RUMAH SAKIT TEBET

Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

No. RM : ______________________________________
Nama : ______________________________________
ASESMEN RESTRAIN Umur : ______________________________________
Tgl Lahir : ______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

PENGKAJIAN RESTRAIN

Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kolom yang Anda anggap sesuai

Tanggal : Pukul :

Pengkajian Fisik dan Mental :

GLASGOW COMA SCALE

Spontan 4 Orientasi Baik 5 R Mengikuti Perintah 6

R
E
B Rangsang Verbal 3 E Bingung 4 Melokalisasi nyeri 5
S
U S
Rangsang Nyeri 2 Kata Tidak Beraturan 3 Menarik anggota badan 4
K
Tidak Ada Suara Tidak Jelas M Fleksi ( nyeri )
A 1 V 2 3
O
M E Tidak Ada Ekstensi ( nyeri )
1 T 2
A R
O Tidak ada
T B
R
A A 1
I
L
K
Total :

Refleks Cahaya : Ka ____ Ki _____ Ukuran Pupil : Ka _____mm/ Ki _____ mm

Tanda Vital : Tekanan Darah : mmHg Suhu : C
Pernafasan : x/menit Nadi : x/menit

Hasil Observasi :
o Pasien gelisah atau delirium dan berontak
o Pasien tidak kooperatif
o Ketidak mampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur

Pertimbangan Klinis :
o Membahayakan diri sendiri
o Membahayakan orang lain
 RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

Penilaian dan order dokter :

o Restrain Non Farmakologi :
o Restrain pergelangan tangan
o Restrain pergelangan kaki
o Restrain Badan
o Lain-lain :
o Restrain Farmakologi :
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________

Pendidikan Restrain Pada Keluarga :

o Keluarga sudah dijelaskan tentang restrain

Keluarga yang menyetujui

( _________________________ ) ( __________________________
(Perawat/Bidan