BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan hasil dari pelaksanaan Asuhan

Keperawatan Pada Tn. R Dengan Gangguan Sistem Persarafan Non

Haemoragic Stroke di Ruang Perawatan Anggrek B Rumah Sakit Umum

Daerah Tarakan dari tanggal 08 Juni 2015 sampai dengan 10 Juni 2015.

Adapun pelaksanaan Asuhan Keperawatan ini difokuskan melalui proses

keperawatan yang meliputi pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi hasil.

A. Pengkajian

1. Pengumpulan Data

a. Identitas

1) Bodata klien

Nama klien Tn. R umur klien 39 tahun, laki-laki, beragama Islam,

status duda, suku/bangsa bugis, indonesia, Tidak berkerja, Alamat

Jembatan Besi Rt 15, Tarakan. Tanggal masuk Rumah Sakit Umum

Daerah Tarakan 03 juni 2015, dengan diagnosa medis Non

Haemoragic Stroke, Nomor register 207996 diruang Anggrek B

kamar 325 Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan.

31
 2) Identitas penanggung jawab

Nama Ny. H berumur 64 tahun, jenis kelamin Perempuan

hubungan dengan klien, sebagai Ibu klien, agama Islam pekerjaan

ibu rumah tinggal alamat Jembatan Besi RT 15, Tarakan.

b. Keadaan Umum

1) Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah: 180/140 mmHg, Suhu: 37.2c Nadi: 78 x/Menit,

Pernapasan: 22 x/Menit

2) Kesadaran

GCS : 15 (M: 6, V:5, E:4), Tingkat kesadaran: Kompos Mentis

3) Antopometri

BB sebelum sakit : 60kg

Lingkar lengan atas : 30cm

c. Riwayat Kesehatan

1) Alasan masuk rumah sakit

Ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien mengalami

kejang, dan tangan kiri tidak bisa digerakkan.

2) Keluhan Utama

Klien mengatakan sakit kepala

3) Riwayat kesehatan sekarang

Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan

klienmengalami kejang-kejang dan tangan kiri tidak bisa digerakkan.

32
 kemudian ibu klien dan keluarga membawa klien ke rumah sakit

umum daerah Tarakan untuk diperiksa. Saat dilakukan pengkajian

pada tanggal 8 juni 2015 klien mengatakan nyeri kepala, klien tidak

mampu untuk menggerakkan tangan sebelah kiri. Klien mengatakan

jika ingin memerlukan sesuatu klien hanya meminta bantuan kepada

ibunya, ibu klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang

dialami anaknya. Klien tampak berbaring, klien tampak lemah,

aktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien tampak bingung klien

tampak bertanya-tanya.

4) Riwayat kesehatan masa lalu

Ibu klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit dengan

penyakit yang sama dan gangguan jantung, klien tidak pernah

mengalami penyakit seperti DM, dan lain-lain.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan dikeluarganya ada yang pernah menderita

penyakit seperti klien , yaitu almarhum ayah klien.

33
 Genogram :

39 2

Keterangan

: Laki-laki ---- : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal

: Klien

: Garis keturunan

Penjelasan :

G1: Orang tua dari Klien (ayah) sudah meninggal karena faktor

usia, Sedangkan ibu klien masih hidup. Dan kedua orang tua

dari istri klien masih hidup.

G2: Klien anak kedua dari 3 orang bersaudara, sedangkan istri

klien anak pertama dari tiga orang bersaudara.

G3: Klien mempunyai dua orang anak perempuan.

34
d. Pola aktivitas sehari-hari

1) Pola Nutrisi

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan klien baik, klien

makan 3x sehari dengan menu makanan nasi, sayur dan lauk

pauk, klien mengatakan sebelum makan klien berdoa.

b) Saat sakit

Ibu klien mengatakan saat klien hanya makan 2-3 sendok saja.

2) Pola Cairan

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit klien minum 8-10 gelas / hari.

Terkadang diselingi dengan kopi teh dan lain-lain.

b) Saat sakit

Ibu klien mengatakan saat sakit klien hanya minum 2

gelas/hari. Klien terpasang infus NaCl 20 tetes/menit di tangan

sebelah kanan.

3) Pola eliminasi BAB

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan BAB 1x sehari warna kuning kecoklatan,

konsistensi lunak, berbau khas, tidak ada kesulitan saat BAB.

b) Saat sakit

Ibu klien mengatakan selama dirawat klien tidak pernah BAB.

35
4) Pola eliminasi BAK

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan BAK 3-4kali / hari, warna kuning berbau

amoniak, tidak ada kesulitan saat BAK.

b) Saat sakit

Klien memakai pampers, ibu klien mengatakan 1 kali sehari

mengganti pempers klien.

5) Pola Tidur

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan tidur malam dari pukul 22.00-06.00

Tidur siang 1 jam, tidak ada kesulitan tidur.

b) Saat sakit

Ibu klien mengatakan saat sakit klien tidur malam sekitar pukul

21.00-05.00, tidur siang klien tidak tentu, terkadang klien tidur

1-2jam. Ibu klien mengatakan tidak ada kesulitan tidur.

6) Pola personal hygiene

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan mandi 2x sehari, yaitu pagi dan sore hari,

dengan menggunakan sabun mandi, mencuci rambut bila

terlihat kotor dengan cara dikeramas menggunakan shampo,

klien juga mengatakan menggosok gigi 2x sehari yakni pada

pagi dan sore hari dengan menggunakan sikat gigi dan pasta.

36
 Klien mengatakan menggunting kuku jika terlihat kotor dan

panjang.

b) Saat sakit

Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien belum

pernah mandi, klien tampak kotor, klien tampak kusam, dan

selama dirawat klien belum pernah keramas dan memotong

kuku, kuku klien panjang dan kotor.

e. Data Biologis

1) Kepala

a) Bentuk kepala normal tidak terdapat benjolan dan todak

terdapat nyeri tekan.

b) Rambut

Rambut klien berwarna hitam, penyebaran merata tidak mudah

dicabut dan tidak rontok.

c) Wajah

Wajah klien simetris antara kiri dan kanan, ekspresi wajah

klien tenang.

d) Mata

Mata klien simetris antara kiri dan kanan penglihatan klien

jelas, sklera tidak ikterik, reaksi pupil isokor tidak terdapat

kelainan.

37
 e) Telinga

Telinga klien simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat

serumen pendengaran klien jelas tidak ada kelainan pada

telinga.

f) Hidung

Klien dapat membedakan bau parfum dengan minyak kayu

putih, tidak terdapat sekret tidak ada kelainan.

g) Mulut

Bibir klien kering , warna bibir klien pucat tidak ada lesi tidak

terdapat caries gigi.

2) Leher

Bentuk leher simetris tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

terdapat reflek menelan, tidak terdapat kelainan pada leher.

3) Thorax

a) Dada

Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris antara kiri

dan kanan, tidak ada kelainan tidak terdapat otot bantu

pernafasan.

b) Paru

Suara nafas klien vesikuler 22x/menit irama pernafasan teratur

tidak terdapat bunyi pernafasan tambahan tidak ada kesulitan

saat bernafas.

38
 c) Jantung

Irama jantung teratur, bunyi jantung S1 terdengar Lup di ics

4 dan 5 didaerah mid calvicularis sinistra, bunyi jantung

S2Dup terdengar di ics 2 dan 3 didaerah mid sternum, tidak

terdapat suara tambahan.

4) Abdomen

Bentuk abdomen datar bising usus 8x/menit tidak terdapat nyeri

tekan tidak ada benjolan tidak ada kelainan pada abdomen.

5) Genetalia

Tidak dilakukan pemeriksaan.

6) Ekstremitas atas

a) Ekstremitas atas

Eksremitas atas klien simetris antara kiri dan kanan, terdapat

sensasi, klien mampu merasakan cubitan, klien mampu

membedakan panas dan dingin, terpasang infus NaCl

20tetes/menit ditangan sebelah kanan, Kekuatan otot 5/0

b) Ekstremitas bawah

Eksremitas bawah klien simetris antara kiri dan kanan, terdapat

sensasi, klien mampu merasakan cubitan, klien mampu

membedakan panas dan dingin. Kekuatan otot bawah 5/5

7) Kuku

Kuku klien panjang, tidak terdapat clubing finger, CRT<2 detik.

39
8) Kulit

Warna kulit klien sawo matang, turgor elastis, keadaan kulit

lembab, tidak terdapat edema, tidak terdapat luka , tidak ada

kelainan.

9) Status Neurologi

a) Nervus I (olfactorius)

Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau

parfum.

b) Nervus II (opticus)

Penglihatan klien jelas.

c) Nervus III, IV, VI (Okulomotoris)

Klien dapat menggerakkan mata kekiri, dan kekanan atas dan

kebawah.

d) Nervus V (trigeminus)

Dagu klien dapat menyentuh dada.

e) Nervus VII (facialis)

Klien dapat tersenyum, pengecapan klien dapat membedakan

manis dan asin.

f) Nervus VIII (acusticus)

Pendegaran klien jelas.

g) Nervus XI (asesorius)

Klien dapat memalingkan kepala, kekiri dan kanan, keatas dan

kebawah.

40
 h) Nervus XII (hypoglasus)

Lidah klien simetris klien dapat menggerakkan kekiri dan

kekanan.

10) Data Psikologis

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul

bersama keluarga, saudara, dan anak-anaknya.klien mengatatakan

ingin beragbung dalam kegiatan masyarakat dilingkungan tempat

tinggal klien.

11) Data penunjang

a) Laboratorium

Tanggal 06 juni 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

WBC 4.4x10s/ ul 4 12 ribu/ mm3
RBC 5.36x10 6/ ul Lk 4,5-6 : Pr 4,0-5.5
HCT 46.0 % Lk 40-48 % : Pr 37-43%
MCV -86 .8 fl 82 92 fl
MCH 27.4pg 27 31 pg
MCHC 32.00 g/ dl 32 - 37 %
PLT 243x103/ dl 150 450 ribu/ mm

b) Terapi
1) Obat Oral
- Aspilet 1 x 80 mg
- Amlodipine 1 x10 mg
- HCT 1 x 12,5 mg
- Ranitidin 2 x1 tab
- Simvastatin 1 x 20 mg

41
 2) Injeksi
- Citicolin 1 amp/12 jam
- Mecobalamin 1 amp/hr
- Natrium Phenitoin 1 amp/12 jam

2. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data objektif
- Klien mengatakan Nyeri kepala - Klien tampak meringis
- Klien mengatakan nyeri seperti - Skala n yeri 5
tertusu-tusuk. - Klien tampak bingung
- Klien mengtakan tidak bisa - Klien tampak kusam
nmenggerakkan tangan sebelah kiri. - Aktivitas klien dibantu oleh
- Klien mengatakan jika ingin keluarga
mengambil sesuatu klien meminta - TD: 180/140mmHg
bantu kepada ibu atau keluarganya - Kejang, gelisah
- Klien mengatakan selama masuk - Klien tampak lemah
rumah sakit klien tidak pernah mandi
- Klien mengatakan tidakmengerti
tentang penyakitnya.
- Klien mengatakan sakit kepala
- Klien mengatakan badannya terasa
lemas

42
43