LAPORAN STATUS PASIEN

Disusun Oleh:
RIMA DRAMUSLIMAH

H1AP011047

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BENGKULU
2017

0
 ILUSTRASI KASUS

1.1. PRE OPERATIF

A. IDENTITAS UMUM

Nama : Tn. W
Umur : 18 tahun
Alamat : Desa Taba Lagan Kec. Talang Empat, Benteng
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. MR : 728434
MRS : 23 Oktober 2017
Diagnosis : Closed Fracture Clavicula Dextra 1/3 media komunitif
Tindakan : ORIF Clavicula Dextra

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama
Bahu kanan sulit digerakkan sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari SMRS penderita mengeluh bagian bahu kanan sulit digerakkan
setelah jatuh saat mengendarai motor. Pasien mengaku saat mengendarai motor
mencoba menghindari lubang dalam posisi mengendarai dalam kecepatan cukup
tinggi saat malam hari. Kemudian pasien hilang keseimbangan dan jatuh ke arah
kanan dengan posisi tangan kanan menumpu badan. Saat kejadian pasien
menggunakan helm dan sadarkan diri. Setelah kejadian, pasien merasakan nyeri
pada bahu kanan dan sulit bila digerakkan.

Riwayat Penyakit Dahulu

1
 Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang serupa sebelumnya.
Pasien tidak memiliki riwayat asma bronkial.
Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya.
Pasien tidak memiliki alergi obat.
Pasien tidak memiliki riwayat sakit maag.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keluhan yang
dialami pasien. Riwayat alergi, asma, disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Pasien tidak memiliki gigi
yang goyang.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4V5M6 = 15
Status Gizi : BB = 60 kg , TB = 160 cm
Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 84 x/mnt
Frekuensi napas : 18x/mnt
Suhu : 36,8
Kepala :
Mata : konjungtiva tak anemi, sclera tak ikterik, pupil isochor
Mulut dan Tenggorok
o Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis
o Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis
o Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula
di tengah

2
 o Tonsil :tidak terdapat pembesaran tonsil kiri dan
kanan (T1 T1)
o Mallampati score : I : pilar faring (+) uvula (+) palatum mole (+)
o Tiromental junction : Fingers Mouth Opening 3
Fingers Hypomental Distance 3
Fingers between the thyroid notch and floor
of the mandible (top of the neck) 2
o Temporomandibular junction : baik
Leher : Inspeksi : Tidak terdapat Jejas
Palpasi : trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran tiroid,
tidak teraba pembesaran KGB submandibula.
Thoraks :
Bentuk dan gerak simetris, wheezing (-), ronki (-)
Cor dan Pulmo dalam batas normal
Abdomen :
Datar dan lembut
Hepar/Lien tak teraba , Bising Usus (+) normal
Extremitas :
Cyanosis -/-
Edema -/-
Status Urologis :
Ginjal kiri-kanan tak teraba, nyeri ketok -/-
Status Lokalis : a/r bahu kanan
a. Look : deformitas (+), bengkak (+)
b. Feel : nyeri tekan (+), pulsasi bag distal trauma (+)
c. Move : passive movement (ROM terbatas)

D. LABORATORIUM DAN PENUNJANG

Hemoglobin : 14,1 gr%

3
 Leukosit : 8.700
Hematokrit : 42 %
Trombosit : 240.000 (H)
BT/CT : 4/2
GDS : 104 gr/dl
Ureum : 22 mg/dl
Creatinin : 0,9 mg/dl
HBSAg : (-)
HIV : (-), non reaktif

E. DIAGNOSIS
Closed Fracture Clavicula Dextra 1/3 media komunitif

F. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam

G. KESAN ANESTESI
Laki-laki umur 18 tahun dengan Closed Fracture Clavicula Dextra 1/3 media
komunitif dengan ASA I

H. KONSUL ANESTESI
Dilakukan konsul bagian anastesi
Jawaban konsul anestesi:
Setuju dilakukan tindakan general anestesi dengan saran sebagai berikut:
- Puasa 6 jam pre op
- Cek laboratorium hematologi rutin.
- Informed consent pembedahan dan pembiusan dengan status ASA I

4
 G. PREMEDIKASI
Cairan infus yang diberikan Ringer Laktat 500 cc. Sebelum operasi dimulai
maka yang dilakukan adalah :
- Memasang sensor finger pada ibu jari tangan pasien untuk monitoring SpO2
- Memasang manset pada lengan pasien untuk monitoring tekanan darah
- Memastikan cairan infus berjalan lancar
- Persiapan induksi obat anestesi

1.2. DURANTE OPERATIF

A. INDUKSI ANESTESI
Induksi general anestesi menggunakan propofol sebanyak 150 mg
Persiapan General Anestesi dan Intubasi:
Persiapan mesin dan alat anestesi
Mesin anestesi, monitor anestesi, face mask, tensi meter, saturasi oksigen serta
mengecek tabung O2, N2O, Isofluran, dan Sevofluran.
Mempersiapkan STATICS:
S = Scope. Stetoskop dan Laringoskop.
T = Tube. ETT ukuran 7.5
A = Airway. Orofaringeal Airway (gudel)
T = Tape. Plester untuk fiksasi eksterna.
I = Introducer
C = Connector
S = Suctions
- Mempersiapkan obat anestesi yaitu :
1. Propofol 150 mg
2. Fentanil (Fentanyl Dehidrogenum Citrate) 120 g
3. Atrakurium 30 mg
4. Neostigmin dan Sulfas Atropin

5
B. PROSEDUR ANESTESI
1. Masukkan obat-obat anestesi dengan cara bolus yaitu Fentanil 120 g,
kemudian propofol 150 mg, selanjutnya atrakurium 30 mg. Obat atrakurium
bekerja < 3 menit.
2. Periksa refleks bulu mata, jika refleks bulu mata (-), lakukan pemasangan
face mask. Dalamkan anestesi dengan menggunakan gas volatile yang poten
yaitu sevofluran 3 vol %, O2 6 L/ menit, N2O 2 L/ menit. selama 3 menit.
3. Perhatikan pergerakan dinding dada simetris, kemudian segera lakukan
intubasi.
4. Lepaskan face mask, pegang laringoskop dengan menggunakan tangan kiri.
5. Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri, sambil
menelusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang
epiglotis tampak plica vocalis kemudian masukan segera masukkan ETT
sampai batas garis hitam.
6. Lepaskan facemask, sambungkan ke ETT, sambil dipompa. Pastikan ETT
sudah masuk trakea dan periksa suara napas kanan = kiri dengan menggunakan
stetoskop.
7. Pompa balon 10 cc udara. Lakukan pemasangan guedel.
8. Selanjutnya fiksasi eksterna ETT dengan plester. Hubungkan connector
dengan mesin anestesi.
9. Pompa balon 12 x/ menit, dengan volume tidal sekitar 360-600 cc, hingga
pasien bernafas spontan. Anestesi dimulai Jam 10.15, operasi dimulai jam
10.20. Operasi berlangsung selama 1 jam 20 menit.
10. Waktu anestesi dan operasi (24 Oktober 2016)
Jam anestesi mulai : 10.15 WIB
Jam anestesi selesai : 10.20 WIB
Jam operasi mulai : 10.20 WIB
Jam operasi selesai : 11.40 WIB

6
Teknik Ekstubasi:
1. Memastikan pasien telah bernapas secara spontan
2. Melakukan suction pada airway pasien
3. Menutup sevofluran dan N2O, meninggikan O2 sampai 8-10 L/ menit
4. Mengempiskan balon, memastikan bahwa pasien sudah bangun dengan
memberikan rangsangan taktil, melepaskan plester, dan ETT. Segera pasang
face mask dan pastikan airwaynya lancar dengan triple manuver.
5. Setelah pasien benar benar terbangun, lepaskan gudel lalu pindahkan
pasien ke recovery room

7
C. MONITORING PASIEN
Status Anestesi durante operatif (Lampiran 1)

Perhitungan Terapi Cairan:

Perhitungan cairan pengganti puasa : 6 jam x 2 ml/kg jam x 60 kg = 720 cc
Maintenance : 2 ml x 60 kg = 120 cc
Stress operasi : 6 x 60 kg = 360 cc
EBV : 70 x 60 kg = 4200 cc
Perkiraan total perdarahan
Kassa kecil : 50 cc (5 kassa kecil)
Tabung suction : 100 cc
Volume urin : 200 cc
IWL : 15 x 60 kg / 24 jam = 900 cc/24 jam = 37,5 cc/ jam = 38 cc/jam

Cara Pemberian:
Jam 1 : (50 % x pengganti puasa) + maintenance + stres operasi
(50% x 720) + 120 + 360 = 840 cc
Jam 2 : (25% x pengganti puasa) + maintenance + stres operasi
180 + 500 = 680 cc
Input : Jam I + jam II + pengganti jumlah perdarahan (kristaloid)
840 cc + 680cc + (2 x 150cc) = 1520 + 300 = 1820 cc = 4 kolf kristaloid

Perhitungan balance cairan:

Input : 1.820 cc
Output : Urin + IWL + perdarahan
200 cc + 38 cc + 150 cc = 388 cc
Balance cairan = +1.432 cc

8
1.3. POST OPERATIF
Analgetik post operatif Ketorolac tromethamine 2 ampul (60mg), 1 ampul
IV, 1 ampul drip dalam RL 500 ml .
Aldrete score: 9 (layak ditransport ke ruang perawatan)
1. Warna kulit : normal (2)
2. Tekanan darah : 20 mgHg dari pre op (2)
3. Motorik : gerak 2 anggota tubuh (1)
4. Kesadaran : sadar penuh (2)
5. Pernapasan : spontan (2)
Makan minum biasa setelah 4 jam dan tirah baring selama 24 jam

9
 KESIMPULAN

1. Pasien perempuan 18 tahun dengan diagnosis Closed Fracture Clavicula

Dextra 1/3 media komunitif, dilakukan tindakan operasi ORIF dengan general
anestesi + intubasi.
2. Alergi obat, asma, penggunaan gigi goyang, kebiasaan merokok dan konsumsi
alkohol disangkal. Pasien dengan kriteria ASA I dan skor mallampati I.
3. Selama monitoring durante operatif status neurologis, kardiopulmoner,
hemodinamik, dan urologis stabil.
4. Post operasi diberikan analgetik Ketorolac 2 ampul (60mg) dalam RL 500 ml.
5. Aldrete score post operatif 9 yang berarti pasien dapat dipindahkan ke ruang
perawatan.

10