Investigasi Kontak dan

Pencegahan TB Anak
Narasumber :
Dr. Hj. SITI AMANAH SEPTIANA, Sp.A

RSMY Bengkulu, 22 Februari 2018

 Mengapa TB pada anak penting ?

 TB anak merupakan 10-15% dari seluruh kasus TB di

Indonesia
 Anak berisiko tinggi untuk:
• Berkembang menjadi sakit setelah terinfeksi
• Menderita sakit TB berat (meningitis TB, TB milier)
 Infeksi laten TB pada anak
 Jika tidak diobati dengan benar akan menjadi
kasus TB di masa dewasanya, yang merupakan
sumber penularan baru.
 Epidemiologi TB pada anak

• Sebagian besar kasus terjadi pada anak umur < 5 tahun

• Sebagian besar penyakit terjadi dalam 2 tahun setelah

kontak dengan sumber penularan

• Sebagian besar kasus TB pada anak adalah TB paru,

bukan ekstra paru
– Sebagian besar BTA negatif atau tidak dilakukan
pemeriksaan BTA sputum
– BTA positif biasanya ditemukan pada anak yang lebih
tua
Tuberkulosis

lymphadenitis

lymphangitis

primary focus
Ghon focus
?
?
6
Kalender Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Primer

Komplex Primer
Sebagian besar
sembuh sendiri TB Tulang
(3-24 bulan) Erosi Bronkus
(3-9 bulan) (dalam 3 tahun)

Pleural effusion Meningitis TB Ginjal

(3-6 bulan) TB Milier (setelah 5 tahun)
(dalam 12 bulan)
INFEKSI

HIPERSENSITIVITAS KEKEBALAN DIDAPAT

TES TUBERKULIN POSITIF

2 -12 Minggu 1 tahun

(6-8 minggu)
Risiko tertinggi untuk

Komplikasi Lokal dan Diseminasi Risiko menurun

7
 Konsep infeksi – sakit TB
Kontak dengan
penderita TB

Infeksi (-) Terinfeksi Sakit TB

(infeksi laten TB/ILTB)

• • Gejala (-) • Gejala (+)

Gejala (-)
• • PPD (+) • PPD (+/-)
PPD (-)
• • Rontgen (-) • Rontgen (+/-)
Rontgen (-)
• • BTA /kultur (+/-)
• BTA /kultur BTA /kultur
(-) (-)
 Definisi investigasi kontak

Kegiatan yang bertujuan untuk:

– Mengidentifikasi anak yang kontak erat
dengan penderita TB paru
– Memeriksa ada tidaknya sakit/infeksi TB
pada orang yang kontak tersebut
– Memberikan terapi yang sesuai
 Mengapa investigasi kontak penting?

• ditujukan langsung pada kelompok berisiko

 meningkatkan temuan kasus baru (CDR)

• Menemukan kontak yang memiliki ILTB sehingga

mereka dapat diberikan pencegahan (INH profilaksis)

• kesempatan untuk memberikan edukasi

 semua pasien TB yang merupakan kasus pertama
Kasus yang ditemukan di suatu rumah atau tempat-tempat
indeks lain (kantor, sekolah, tempat penitipan anak,
lapas/rutan, panti, dsb).

orang yang terpajan/berkontak dengan kasus indeks,

misalnya orang serumah, sekamar, satu asrama, satu
Kontak tempat kerja, satu kelas, atau satu
penitipan/pengasuhan

orang yang tinggal serumah minimal satu malam, atau

Kontak sering tinggal serumah pada siang hari dengan kasus
serumah indeks dalam 3 bulan terakhir sebelum kasus indeks
mulai mendapat obat anti tuberkulosis (OAT).

orang yang tidak tinggal serumah, tetapi sering

Kontak bertemu dengan kasus indeks dalam waktu yang
cukup lama, yang intensitas pajanan/berkontaknya
erat hampir sama dengan kontak serumah.
 Mengapa anak menjadi prioritas pada
investigasi kontak?

Prevalensi infeksi TB pada anak kontak erat : 30-60%

 Anak berisiko tinggi untuk:
 menderita TB setelah terinfeksi
 menderita TB berat (meningitis TB atau TB milier)
 Anak dengan infeksi laten TB bisa menjadi kasus TB
pada masa dewasanya
Apa yang terjadi pada anak tertular TB di masa datang ?

Sehat/infeksi Laten TB

Investigasi Kontak, Kasus TB BTA

positif baru
PP INH, Sakit TB
BCG
2046
2018
Sakit TB Berat

2016
13
 Kasus 1
• Seorang laki-laki umur 35 tahun didiagnosis TB
paru BTA (++) di Puskesmas dan diberikan OAT
• Mempunyai anak perempuan umur 3 tahun
• Tidak dilakukan skrining maupun pemeriksaan
pada anak tersebut
• Orang tua tidak diberi tahu untuk membawa
anaknya ke Puskesmas
• IPT tidak diberikan
 Enam bulan kemudian….

• Batuk lama
• Penurunan berat badan
• PPD: 12 mm
 Kasus 2

• Anak perempuan, 12 tahun

• Demam 2 minggu
• Muntah dan pusing
• Riwayat kontak TB disangkal
• CT scan kepala: hidrosefalus
• Terapi: antibiotika  tidak membaik
Foto Rontgen dada
• Pelacakan kontak serumah
– Ibu dan adik : tidak ada keluhan
– Ayah: Batuk lama
 Periksa sputum di Puskesmas: BTA (+++)
 Pelacakan
Pasien TB
dewasa
Cari kasus baru

Cari sumber
penularan
Pasien TB
anak
 Langkah-langkah IK

Pemeriksaan
untuk Monitoring dan
menentukan Pengobatan evaluasi
Identifikasi atau (termasuk
ada tidaknya
kontak infeksi laten TB pencegahan pencatatan
(ILTB) atau sakit yang sesuai danpelaporan)
TB
 Alur Anak berkontak dengan pasienTB
Investigasi sensitif OAT

Kontak TB Gejala TB

Tidak Ada

Umur > 5 thn dan Umur < 5 thn atau HIV (+)
HIV (-)

Tidak perlu PP INH PP INH

Follow up rutin

Timbul gejala atau tanda TB YA Lihat alur diagnosis TB

pada Anak
TIDAK

Observasi Lengkapi pemberian

INH selama 6 bulan
 Identifikasi kontak

 Dilakukan pada saat kasus indeks memulai pengobatan

 Tanya dan catat informasi berikut pada TB.01 kasus indeks:
1. Apakah ada kontak serumah ataupun kontak erat?
2. Nama, jenis kelamin dan usia kontak
3. Pekerjaan kasus indeks yang berhubungan dengan anak-
anak, misalnya guru atau pengasuh
 Jika ada anak kontak, pasien diminta membawa anak tersebut ke
fasyankes
 Jika kontak tidak dibawa ke fasyankes, maka petugas/kader
kesehatan dapat mendatangi kontak tersebut.
 Pemeriksaan untuk menentukan ada tidaknya
infeksi laten TB (ILTB) atau sakit TB

• Jika anak tidak mempunyai gejala TB:

a) Usia ≤5 tahun (tanpa memandang status HIV): beri PPINH.
b) Anak dengan HIV positif: beri PP INH.
c) Usia >5 tahun dan HIV negatif: diobservasi.

Orang tua diedukasi untuk mengamati ada tidaknya gejala dan tanda sakit
TB  tekankan pentingnya membawa anak ke fasyankes untuk
pemeriksaan lebih lanjut jika sewaktu-waktu timbul gejala

• Anak yang bergejala TB  alur diagnosis TB

a. Jika hasil pemeriksaan mendukung diagnosis TB  OAT.
b. Jika hasil pemeriksaan tidak mendukung diagnosis TB  PP INH
 Tata laksana pada anak kontak
Umur HIV Hasil Tata laksana
pemeriksan

Balita (+)/(-) ILTB PPINH

Balita (+)/(-) Terpajan PPINH

> 5 th (+) ILTB PPINH

> 5 th (+) Terpajan PPINH

> 5 th (-) ILTB observasi

> 5 th (-) Terpajan observasi

 Prioritas Investigasi Kontak pada Anak

1 Kontak dari kasus indeks TB yang infeksius (TB terkonfirmasi

bakteriologis)

2 Kontak dari kasus indeks TB resistan obat

3 Kontak dari kasus indeks TB yang terinfeksi HIV

4 Kontak yang terinfeksi HIV

Proporsi anak kontak dengan PPD positif berdasarkan derajat
BTA sumber penularan
Kenyon TA et al, Int J Tuberc Lung Dis 2002
 Pencegahan
1. Pengobatan Pencegahan dengan
Isoniazid (PP INH)
2. Vaksinasi BCG
 Pengobatan pencegahan dengan Isoniazid pada
Anak

Prinsip
Diberikan kepada kontak yang tidak terbukti sakit TB.
Prioritas pemberian pengobatan pencegahan adalah anak
balita dan anak dengan infeksi HIV positif semua usia.

Tujuan
Menurunkan beban TB pada anak. Efek perlindungan pengobatan
pencegahan dengan pemberian selama 6 bulan dapat menurunkan
risiko TB pada anak tersebut di masa datang.
 Mengapa anak perlu diberikan profilaksis?

 Sekitar 50-60% anak yang tinggal dengan

pasien TB paru dewasa dengan BTA sputum
positif, akan terinfeksi TB
 10 % dari anak yang terinfeksi TB akan
menjadi sakit TB
 Infeksi TB pada anak kecil berisiko tinggi
menjadi TB berat (misalnya TB meningitis
atau TB milier)
 Pemberian profilaksis INH akan menurunkan
resiko menjadi sakit TB sebesar 60%
Indikasi

Pengobatan pencegahan diberikan kepada

anak dengan kontak TB namun anak
terbukti tidak sakit TB dengan kriteria
berikut :

Usia kurang dari 5 tahun

Anak dengan HIV positif

 • Jika kasus indeks sensitif OAT, digunakan
Pengobatan Pencegahan dengan Isoniazid (PP
INH)
• Dosis PP INH 10 mg/kg BB (maks 300 mg/hari).
PP INH • Obat dikonsumsi satu kali sehari, sebaiknya pada
waktu yang sama dan saat perut kosong.

• Pada pasien dengan gizi buruk dan infeksi HIV,

diberikan Vitamin B6 10 mg untuk dosis INH ≤200
mg/hari

• Lama pemberian 6 bulan (1 bulan = 28 hari

pengobatan).
• Obat tetap diberikan sampai 6 bulan, walaupun
kasus indeks meninggal atau BTA kasus indeks
sudah menjadi negatif.
• Dosis obat disesuaikan dengan kenaikan BB setiap
bulan.
 Pemantauan dan evaluasi

1.Keteraturan minum obat

2.Efek samping
3. Evaluasi munculnya gejala TB

Efek Samping INH Penanganan

Gatal, kemerahan kulit/ruam Anti alergi

Mual, muntah, tidak nafsu makan INH diminum malam sebelum tidur

Ikterus tanpa penyebab lain Hentikan PP INH sampai ikterus menghilang

Baal, kesemutan Berikan dosis vitamin B6 sampai dengan

100mg
 Evaluasi munculnya gejala TB

1. Pantau gejala: Lesu, nafsu makan kurang, demam menetap >2

minggu dan atau keringat malam, batuk menetap >3 minggu,
pembengkakan di leher, diare menetap > 2 minggu

2. Pantau Berat Badan (BB) sesuai grafik CDC WHO. Waspadai arah
garis pertumbuhan BB pada grafik (tidak ada kenaikan, ada
penurunan, atau naik tidak sesuai arah garis).

3. Periksa apakah ada pembesaran kelenjar getah bening di leher,

ketiak dan inguinal, serta gejala TB di organ lain.
 Pengobatan Menyelesaikan pengobatan
lengkap pencegahan INH selama 6 bulan

Hasil Putus
berobat
Tidak minum obat INH selama 1
bulan secara berturut turut atau
akhir lebih

pemberi Gagal Dalam pengobatan PP INH menjadi

sakit TB
an PP
INH Meninggal meninggal sebelum menyelesaikan
PP INH selama 6 bulan dengan sebab
apapun
 Pemberian PP INH pada anak terinfeksi HIV

• Anak yang terinfeksi HIV dan berkontak dengan

pasien TB aktif dewasa dan terbukti tidak sakit TB,
mendapat PP INH 10 mg/kgBB selama minimal 6
bulan.
• Di daerah dengan prevalensi TB tinggi seperti
Indonesia, anak terinfeksi HIV berusia lebih dari 12
bulan yang tidak mempunyai gejala TB dan tidak
berkontak dengan pasien TB diberikan PP INH 10
mg/kgBB selama 6 bulan .
 PENCATATAN
Pencatatan terkait investigasi kontak:
1. TB.01
2. TB.15  form pelacakan kontak anak
3. TB.16  register kontak
4. TB.01P  kartu pengobatan pencegahan TB
Form pelacakan kontak
anak (TB.15)

Merupakan form
skrining/penapisan TB pada
kontak anak.
Berisi identitas kontak, hasil
pemeriksaan dan simpulan.
• Register kontak (TB.16)
Merupakan register seluruh kontak
• Anak maupun dewasa,
• Kontak serumah maupun kontak erat) dari
seluruh kasus indeks yang diobati
difasyankes.
• Seluruh kontak yang sudah dicatat di TB.01
ditulis di register kontak beserta hasil
pemeriksaannya
Formulir TB.16
Formulir TB.16 (lanjutan)
• Kartu pengobatan pencegahan TB (TB.01 PP INH)
Merupakan kartu pengobatan untuk follow up kontak yang terindikasi untuk
pemberian PP INH.
TB.01 PP INH
 VAKSINASI BCG
• Diberikan pada umur 0 – 3 bulan
• Intracutan
• Skar BCG berhubungan dengan efektifvitas
BCG?
• TIDAK DIBERIKAN PADA ANAK DENGAN HIV (+)
• Pemberian vaksin BCG terlambat:
– Mantoux test
– Bila MT (pos): BCG tidak perlu diberikan
– Bila MT (neg): BCG diberikan
 EFIKASI VAKSINASI BCG
• Efek protektif bervariasi di berbagai negara:
– Bervariasi dari 70 – 80% sampai 0%
– Mencegah TB berat (TB milier dan meningitis TB)
pada bayi dan anak
– Berefek selama 10-15 tahun

• Tidak efektif untuk mencegah infeksi post

primer dan sakit TB di masa dewasa
BCG protects against
disseminated TB in children

Summary Efficacy
Miliary Tuberculosis 77%

Summary Efficacy
Tuberculous Meningitis 73%

Trunz, et al. Lancet 2006

ALUR DIAGNOSIS
TB ANAK (BARU)
 Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:
· Batuk ≥ 2 minggu
ALUR DIAGNOSIS · Demam ≥ 2 minggu
TB ANAK 2016 · BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
· Malaise ≥ 2 minggu
(1) Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat
 

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Spesimen tidak dapat

Positif Negatif
diambil

Ada akses foto Tidak ada akses foto

TB anak rontgen toraks rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi dan/atau uji tuberkulin
bakteriologis tuberkulin*)

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS
TB ANAK
2016 Ada akses foto
Tidak ada akses foto
rontgen toraks
rontgen toraks dan uji
(II) dan/atau uji
tuberkulin
tuberkulin*)

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak

pasien TB paru jelas berkontak
dewasa dengan pasien TB
paru dewasa

Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT
ALUR
DIAGNOSIS
TB ANAK
2016 Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto
toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
(III) tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN

ATAU kontak TB paru
kontak TB paru dewasa (-)
dewasa (+)  
  Observasi gejala
selama 2 minggu,

TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
TERIMA KASIH