Anda di halaman 1dari 31

BAB II

ASKEB
PADA PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

Tanggal :
Tempat :

I. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama
a. Nama untuk mengidentifikasi atau mengenal penderita
(obstetri,1983:154)
b. Ditanyakan nama dengan tujuan agar dapat mengenal, memanggil
klien dan tidak keliru dengan klien-klien yang lain.
(Ibrahim S. Christina hal : 84)

Umur
a. Umur menentukan prognosa kehamilan, kalau umur terlalu
muda/lanjut usia maka persalinan lebih banyak resikonya.
(Sulaiman S.W. hal : 154)
b. Seorang primigravida yang muda ialah yang umurnya 20-30 tahun
persalinan pada umumnya berlangsung seperti biasa
c. Seorang yang pertama hamil pada umur lebih dari 35 tahun ada
kemungkinan persalinan berlangsung lebih panjamg disebakan
servik yang kaku atau inertia uteri (kelmahan his)
( obstetri fisiologi,1983:154)
Agama
Untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan
kesehatan pasien dengan diketahuinya agama pasien akan memudahkan
bidan melakukan pendekatan didalam melakukan asuhan kebidanan.
(Manajemen Kebidanan hal : 14)
Pendidikan
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya karena tingkat
pendidikan mempengaruhi sikap dan tingkah laku kesehatan seseorang
(dep kes RI:14)
Pekerjaan
Untuk mengidentifikasi (mengenal penderita dan menentukan status
sosial ekonominya yang harus kita ketahui, misalnya untuk menentukan
anjuran apa/pengobatan apa yang akan diberikan.
(obstetri 1983:154)
Suku Bangsa
Untuk mengetahui adat istiadat/budaya
(Zr.Dra.Cristina Ibrahim:83)
Alamat
Untuk mengetahui ibu tinggal dimana, menjaga kemungkinan bila ada
ibu yang namanya sama, dilakukan juga untuk melakukan kunjungan
pada pasien.
(Ibrahim S. Christina hal : 84)

A. Data Subyektif
2. Keluhan Utama
Pada ibu yang mau menjelang persalinan terdapat keluhan sebagai
berikut :
KALA I
Keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir (bloody show)
Timbulnya his persalinan (his pembukaan) dengan sifat-sifat sebagai
berikut :
Nyeri melingkar dari punggung menjalar ke perut depan.
Makin lama makin pendek
Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan
serviks.
KALA II
Ibu mengatakan adanya dorongan ingin mengejan
Ibu mengatakan serasa ingin BAB
Ibu mengatakan perutnya tersa mules yang semakin kuat, semakin
lama dan semakin sering
KALA III
Ibu mengatakan perutnya mules
KALA IV
Ibu mengatakan bahagia dengan kelahiran anaknya
Ibu merasa lelah
3. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Ibu
a. Penyakit jantung
Pengaruh penyakit jantung pada persalinan pada kala II, dimana
wanita mengerahkan tenaga mengejan dan memerlukan kerja jantung
yang berat. Kala II yatu kala yang kritis bagi penderita bila tidak
timbul tanda-tanda payah jantung, persalinan dapat ditunggu,
diawasi dan ditolong
(Rustam Muchtar,1998:137-140)
Pertambahan denyut jantung jantung dapat mengurangi cadangan
kekuatan jantung sehingga pada persalinan ibu akan cepat lelah dan
khilangan kekuatan untuk meneran
(Dep Kes RI,1992:66)
b. Diabetes Melitus
- Anak lahir dengan berat badan besar (diatas 45 kg)
- Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim
akan memerlukan glukosa banyak maka bisa terjadi hypoglikemia
atau koma
- Hydramnion
(Rustam Muchtar,1998:170-171)
c. Hepatitis
Pengaruh dalam persalinan
- Penghentian kehamilan tidak mengubah jalannya penyakit, baik
dengan jalan abortus buatan, maupun induksi persalinan
- Bila tidak ada indikasi penyelesaian persalinan, kelahiran
pervaginam diawasi dengan baik
- Boleh diperpendek dengan ekstraksi vakum/forcep bila janin
hidup dan embriotomi bila janin mati
(Rustam Muchtar,1998:161)
d. Hypertensi
Dilakukan atau diwaspadai ibu mengalami PEB atau eklamsi yang
dapat mengakibatkan perdarahan dan gangguan pernafasan
Penanganan dalam persalinan
- Kala I akan berlangsungtanpa gangguan
- Kala II memerlukan pengawasan yang cermat dan teliti, bila ada
tanda-tanda penyakit bertambah berat. Pembukaan hampir
bertambah lengkap, ibu dilarang mengedan, kala II diperpendek
dengan melakukan ekstraksi vacum/forcep
- Pada primitua dengan anak hidup melakukan Sc primer
(Rustam Muchtar,1998:143)
e. HIV/AIDS
Bagi ibu positif HIV kelahiran bayi bisa merupakan kejadian yang
sangat emosional, kemungkinan bayinya dialahirkan positif HIV,
perdarahan intrapartum, kelahiran instrumen atau trauma saluran
genetal berat, diperkirakan meningkatkan resiko penularan pada bayi
dan petugas
(vicky Chapman, 2006:23-24)
Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit kronis (jantung,
hypertensi, TBC) penyakit menular (HIV / AIDS, hepatitis, TBC)
penyakit menurun (asma, DM, hypertensi).
- Kehamilan kembar
Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan 2 janin atau lebih
Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi
terhadap bayi dan ibu dalam persalinan. Oleh karena itu, dalam
menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan
persalinan yang lebih intensif
(manuaba IBG,1998:265)
4. Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi
Biasanya ditanyakan tentang :
Menarche
Untuk mengetahui kapan seorang ibu haid untuk pertama kali.
Pada usia pubertas yaitu sekitar 12-16 tahun. Apabila usia
menarche terjadi pada usia terlalu muda maka masa menopause
semakin lama
Siklus / lama
Dikaji untuk membantu dalam pengkajian HPL (hari perkiraan
lahir). Panjang siklus/lama pada wanita adalah 25-32 hari
Dysmenorhea
Dikaji untuk mengetahui apakah terdapat nyeri sebelum pada
saat atau setelah haid yang menjadi gejala atau tanda penyakit
endometriosis yang berpengaruh pada jalan lahir
Flour Albus
Dikaji untuk mengetahui adanya cairan atau sejret yang putih
kental dari vagina yang biasanya terjadi sebelum dan sesudah
haid yang merupakan tanda penyakit PMS misalnya gonorhea,
sehingga potensial bayi akan tertular
HPHT
Mengetahui tanggal haid terakhir dengan memperhitungkan
rumus neagle dapat ditentukan perkiraan persalinan
(Manuaba,IGB, 1998:123)
Haid terakhir, teratur tidaknya haid dan siklusnya dipergunakan
untuk memperhitungkan tanggal persalinan
(obstetri dan ginekologi, FK UNPAD,1983:155)

HPL
Merupakan perkiraan lahir yang dapat diketahui HPHT dengan
menggunakan rumus neagle
(Sarwono.P, 1999:155)
Riwayat Kehamilan Sekarang
Perlu dikaji tentang
Gravida : untuk mengetahui kehamilan yang keberapa
Para : untuk mengetahui jumlah/berapa kali ibu melahirkan
seorang anak
Aterm : untuk mengetahui jumlah berapa kali ibu melahirkan
dengan usia kehamilan anatara 37 minggu dan 42
minggu atau bayi dengan berat badan 2500 gram atau
lebih
Prematur : untuk mengetahui jumlah /berapa kali ibu melahirkan
usia kehamilan antara 28 minggu dan 37 minggu atau
bayi berat badan antara 100 gram dan 2499 gram
Imatur : untuk mengetahui apakah ibu pernah mengalami
persalinan dengan usia kehamilan antara 22 minggu
atau bayi dengan berat badan antara 500 gram dan
999 gram
Abortus : untuk mengetahui berapa kali ibu mengalami
pengeluaran buah kehamilan sebelum usia
kehamilan 22 minggu atau bayi dengan berat badan
kurang 500 gram
Hidup : untuk mengetahui berapa kali ibu melahirkan anak
hidup
Usia Kehamilan : menentukan umur kehamilan sangat penting untuk
memperkirakan persalinan
ANC
Pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada
pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim yang tujuannya
untuk :
- Mengenal dan menangani sedini mungkin penyulit yang terdapat
saat kehamilan, saat persalinan, dan saat nifas
- Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil,
persalinan, dan kala nifas
(Manuaba,IBG,1995:129)
ANC terdiri dari
Tempat : dimana ibu melakukan ANC
Berapa kali : banyaknya berapa kali ibu melakukan
kunjungan ANC
Jadwal pemeriksaan kehamilan
Pemeriksaan pertama kali yang ideal adalah sedini mengkin
ketika haidnya terlambat 1 bulan
Periksa ulang 1 kali sebulan sampai kehamilan 7 bulan
Periksa ulang 2 kli sebulan sampai usia kehamilan 9 bulan
Periksa ulang setiap minggu sesudah kehamilan 9 bulan
Periksa khusus bila ada keluhan-keluhan
Imunisasi TT
Terapi : untuk mencapai taraf kesehatan yang setingi-tingginya
dalam kehamilan dan menjelang persalinan
Keluhan hamil muda : untuk mengetahui keluhan yang dirasakan
ibu pada hamil muda yang dapat mempengaruhi kehamilan
Keluhan hamil tua : untuk mengetahui keluhan yang dirasakan
ibu pada hamil tua yang dapat mempengaruhi persalinan
Gerakan anak dirasakan sejak : gerakan janin dapat dirasakan ibu
pada akhir bulan ke 4
Riwayat Perkawinan
Perlu ditanyakan tentang
Status : untuk mengetahui apakah kehamilannya sah/tidak,
sehingga dapat mempengaruhi psikologi ibu
Lama : untuk mengetahui berapa lama kawin
Kalau orang sudah lama kawin nilai anak tentu mahal sekali. Dan ini
harus diperhitungkan persalinan (anak mahal)
Usia saat menikah : menentukan bagaimana keadaan alat
kelamin dan organ kandungannya. Dan hubungannya dengan
penularan penyakit PMS dengan berganti-ganti pasangan
(obstetri dan ginekologi FK UNPAD,1983:155)
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
No Umur
Suami Kehamilan Jenis Penolong Tempat JK AS BB/TB Penyulit Masalah Hak Ket
Kehamilan

Ditanyakan tentang persalinan yang lalu untuk mengetahui apakah kehamilan,


persalinan lancar, dan tidak pernah mengganggu keadaan umum ibu atau pernah
mengalami kelainan untuk persalinan
(Cristina S Ibrahim 1983:83)
- Kehamilan : adakah gangguan seperti perdarahan atau muntah yang sangat,
toxemia gravidarum
- Persalinan : spontan atau buatan, aterm atau prematur, perdarahan, ditolong
oleh siapa (dukun,bidan,dokter)
- Nifas : adakah panas/perdarahan, bagaimana laktasi
- Anak : jenis kelamin, hidup atau mati, kalau meninggal umur berapa
dan sebabnya meninggal, berat badan lahir
Pernyataan ini sangat mempengaruhi prognosa persalinan karena jalannya
persalinan yang tampak adalah hasil ujian, ujian dari segala faktor yang
mempengaruhi persalinan
(obstetri 1983:155)
5. Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah mengikuti KB, jika mengikuti
yang ditanyakan adalah sebagai berikut : jenis kontrasepssi, efek
samping, alasan pemberhentian kontrasepsi(bila tidak memakai lagi
lamanay menggunakan alat kontrasepsi)
6. Riwayat Psikososial, Spiritual dan Kultural
untuk mengetahui keadaan psikologi ibu, misalnya : perasaan takut pada
primigravida atau multigravida yang mengalami penyulit pada
persalinanatau kehamilan yang lampau, sehingga ibu trauma maka
seorang bidan harus bisa menenangkan ibu untuk menghilangkan rasa
takut tersebut, sehingga memperlancar persalinan.
Yang perlu dikaji tentang:
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan.
Dukungan keluarga terhadap kehamilan.
Pengambil keputusan dalam keluarga.
Menentukan rencana persalinan.
Keyakinan ibu / ibadah ibu selama hamil.
Kebiasaan / budaya dalam keluarga maupun lingkungan. Mis :
pantangan yang harus dihindari.
7. Pola Aktivitas Sehari-hari
Nutrisi
Untuk mengetahui asupan makanan yang dikonsumsi ibu supaya siap
dalam proses persalinan nanti.

Eliminasi
Untuk mengetahui pola BAB / BAK pada ibu. Jika ibu jarang BAB /
BAK akan mempengaruhi kontraksi uterus.

Aktivitas
Dikaji untuk mengetahui aktivitas sehari-hari yang dilakukan ibu selama
hamil yang sangat berpengaruh pada kondisi ibu saat persalinan nanti.

Personal Hygiene
Untuk mengetahui kebersihan alat reproduksi ibu.
Istirahat
Untuk mengetahui berapa lama ibu beristirahat sehubungan dengan
kekuatan ibu untuk mengejan.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Apakah tampak sakit atau pucat.
Kesadaran : Bagaimana kesadarannya.
Tanda-tanda vital
Tensi : Normalnya 90/60 140/90 mmHg
Nadi : Normalnya 80 100 kali / menit
Suhu : Normalnya 360C 370C
Respirasi : Normalnya 16 24 kali / menit
Antropometri
BB : prognosa kehamilan dan persalinan bagi orang gemuk
kurang baik ibandingkan dengan orang yang normal berat badannya
TB : bila tinggi badan <141 cm kemungkinan panggul sempit,
sehingga menentukan proses persalina apakah dapat berlangsung
melalui jalan biasa atau tindakan operasi dengan kekuatan dari luar
LILA : lila kurang dari 23,5 cm merupakan ibu yang kurang gizi,
sehingga berpengaruh pada saat ibu meneran.
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inseoks
Muka : Pucat atau tidak, oedem atau tidak, adakah
eloasma gravidarum.
Mata : Konjungtiva anemis atau tidak, sklena
ikterus atau tidak.
Mulut : Sianosis atau tidak, adakah stomatitis.
Mammae : Adakah hyperpigmentasi pada aneola
mammae, apakah putting susu menonjol,
bersih atau tidak.
Abdomen : Perut membesar kedepan atau kesamping,
adakah gerakan anak atau kontraksi rahim,
adakah luka bekas operasi atau tidak, adakah
linea dan strie gravidarum.
Genetalia : Oedem atau tidak, varices atau tidak, bersih
atau tidak, adakah pengeluaran pervagina.
Ekstrimitas atas : simetris, tidak oedema, tidak varices
b. Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, thyroid dan
bendungan vena jugularis.
Axila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Mammae : Tidak ada benjolan abnormal.
Abdoment :
Leopoid I : Untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian
apa yang terdapat dalamn tundus uteri. Pada
kehamilan 39-40 minggu TFU pusat.
Leopoid II : Untuk menentukan dimana letak punggung anak
dan dimana letak bagian-bagian kecil janin
(punggung kanan atau punggung kiri).
Leopoid III : Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian
bawah dan apakah bagian bawah ini sudah atau
belum masuk PAP (letak kepala atau letak
bokong).
Leopoid IV : Untuk menentukan seberapa jauh bagian terbawah
janin yang sudah masuk PAP.
His/kontraksi uterus
Kontraksi uterus bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah :
Lamanya kontraksi : kontraksi berlangsung 45-75 detik
Kekuatan kontraksi : menimbulkan naiknya tekanan intra uterin
sampai 35 mmHg. Kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan
dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke
dalam
Interval antara 2 kontraksi : pada permulaan persalinan his timbul
sekali dalam 2 menit
c. Auskultasi
Untuk mengetahui denyut jantung janin (normalnya DJJ adalah 120
160 kali / menit)
d. Perkusi
Reflek patalle positif atau negatif
Normal (positif) jika tungkai bawah bergerak sedikit ketika diketuk
yang bisa dijadikan indikasi kekurangan B1.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
HB : Untuk mengetahui anemi atau tidak.
Urine :
Reduksi : Untuk mengetahui kadar gula dalam urine.
Albumin : Untuk mengetahui kadar protein dalam urine.
b. Pemeriksaan Obstetri
Ukuran panggul dalam
Ukuran panggul luar
Distansia spinarum : Ind 23 Er 26
Distansia cristarum : Ind 26 Er 29
Conjugata eksterna : Ind 18 Er 20
Lingkar panggul : Ind 80 Er 90
Ultra Sonografi (USG)
c. Skor Pudji Rochjati
Untuk mengetahui apakah ibu termasuk resiko rendah, resiko tinggi
atau resiko sangat tinggi.
d. Pemeriksaan Dalam
Keadaan vulva
Pembukaan
Efficemet
Ketuban
Presentasi
Denominator
Hodge

KALA I
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Ds : Hamil bulan dengan keluhan
Sering kencing
Sakit perut menjalar sampai pinggang saat kontraksi
Mengeluarkan darah dan lendir dari vagina
Mengeluarkan cairan jernih
Hari pertama haid terakhir tanggal
Do : Perut membesar sesuai usia kehamilan
Fundus uteri menurun dan kepala sudah masuk PAP
Pada vulva tampak lendir dan darah
Perut tampak tegang saat his datang
His adekuat DJJ 120 160 kali / menit. Gerakan janin (+)
Pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan seperti
serviks menjadi lembek dan mendatar, pembukaan ada, sekresi
bertambah (bloody slym)
Dx : Ibu hamil G P usia kehamilan minggu,
hidup / mati, tunggal / kembar, intrauterin / ekstrauterin, dengan
persalinan nornal Kala I
Masalah : Nyeri karena proses persalinan.
Kebutuhan : Konseling pada ibu tentang nyeri persalinan dan cara
mengatasi nyeri.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL


Partus Lama
Perpanjangan Kala I
Inersia Uteri
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

V. INTERVENSI
1. Jelaskan keadaan ibu dan hasil pemeriksaan.
2. Motivasi ibu untuk nafas panjang saat his datang atau ada perasaan ada
mengejan.
3. Bantu ibu makan dan minum saat tak ada his.
4. Anjurkan ibu untuk miring ke kiri.
5. Beri keleluasaan pada ibu untuk memilih posisi yang senyaman
mungkin.
6. Ajari ibu tehnik mengejan.
7. Hadirka orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami atau
keluarga.
8. Jaga privacy ibu dan pertahankan kandung kemih tetap kosong.
9. Anjurkan ibu untuk mendekatkan diri kepada Tuhan YME dan berdoa.
10. Observasi TTV dan CHPB serta persiapan alat.

VI. IMPLEMENTASI
Sesuai dengan intervensi dan kondisi pasien.

VII. EVALUASI
Sesuai dengan implementasi yang dilakukan.

KALA II
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Ds : Adanya keinginan untuk meneran dan tidak bisa ditahan
Adanya tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan atau
vagina
Do : Adanya tekanan pada anus
Perineum menonjol
His teratur atau tidak, his lemah atau adekuat
DJJ terdengar atau tidak, berapa frekuensinya
Pemeriksaan dalam (VT)
lengkap, ett 100%, presentasi kepala, denominator, UUK ki/ka
dep, tidak teraba bagian kecil anak, hodgo III, bloody show (+)
Dx : Persalinan normal Kala II
Masalah : Kecemasan, takut dan rasa nyeri.
Kebutuhan : Memberikan dukungan baik fisik maupun mental untuk
mengurangi kecemasan, ketakutan dan nyeri pada
perineum.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL


Partus Lama
Partus Kasep
Distosia
Ruptus Uteri

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA


V. INTERVENSI
1. Lihat tanda dan gejala kala dua.
2. Persiapkan pertolongan persalinan.
3. Pastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik.
4. Persiapan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran.
5. Persiapan pertolongan kelahiran bayi.
6. Tolong kelahiran bayi lahirnya kepala.
7. Tolong lahirnya bahu.
8. Tolong lahirnya badan dan tungkai.
9. Penanganan bayi baru lahir.

VI. IMPLEMENTASI
Sesuai dengan intervensi.
VII. EVALUASI
Sesuai dengan implementasi dan tindakan yang dilakukan.

KALA III
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Ds : Perasaan senang dan bahagia karena bayinya lahir dengan selamat
Perut terasa mules
Do : Bayi lahir normal jam WIB, BB/TB : gram / cm,
jenis kelamin , apgar skor
Tampak tali pusat didepan vulva
Adanya pengeluaran darah pervagina
Palpasi uterus untuk memastikan janin tunggal
TFU 1-2 jari diatas pusat
Dx : Persalinan Kala III
Masalah :
Kebutuhan :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL


HPP
Retensio Placenta
Atonia Uteri / Sisa Placenta

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA


V. INTERVENSI
1. Adakah janin kedua.
2. Beritahu ibu akan disuntik.
3. Suntikkan oksitosin.
4. Pindahkan klem.
5. Lakukan penegangan tali pusat terkendali.
6. Lahirkan plasenta.
7. Masase tundus dan periksa kelengkapan plasenta.
8. Periksa adakah lasenasi.
9. Masase kembali.
10. Periksa adanya perdarahan.

VI. IMPLEMENTASI
Sesuai dengan intervensi dan kondisi klien.

VII. EVALUASI
Sesuai dengan implementasi / tindakan yang telah dilakukan.
KALA IV
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Ds : Perut ibu masih terasa mules
Ibu merasa lelah
Do : Plasenta sudah lahir
TFU
Kontraksi
Kandung kemih
Keadaan perineum
Keadaan bayi
Keadaan umum ibu
Dx : Persalinan Kala IV
Masalah :
Kebutuhan :

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL


Bagi ibu : HPP
Bagi bayi : Hipotermi
Perdarahan tali pusat

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA


V. INTERVENSI
1. Periksa tundus.
2. Ajari masase pada ibu.
3. Lakukan perawatan tali pusat.
4. Libatkan keluarga untuk pemenuhan nutrisi dan hidrasi.
5. Berikan bayi pada ibu untuk disusukan.
6. Bersihkan ibu untuk kenyamanan.
7. Lakukan observasi TTV, perdarahan dan kontraksi.
8. Rendam alat dalam larutan klorin 0,5%.
9. Lakukan pengisian pada partograf / pendokumentasian.

VI. IMPLEMENTASI
Sesuai dengan intervensi dan kondisi klien.

VII. EVALUASI
Sesuai dengan implementasi / tindakan yang telah dilakukan.
BAB III
ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY M G4P30002 USIA KEHAMILAN 37-38 MINGGU
DENGAN PERSALINAN NORMAL KALA I,II,III,IV
DI RS. MUHAMMADIYAH SURABAYA
TANGGAL 4 DESEMBER 2009

I. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : kamis, 4 Desember 2009
Jam : 08.20
Tempat : Rs. Muhammadiyah Surabaya
A. Data subyektif
1. Biodata
Nama Ibu : Ny M nama suami : Tn S
Umur : 39 tahun umur : 41 tahun
Agama : islam agama : islam
Pendidikan : SMA pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT pekerjaan : swasta
Alamat : kalimas barat Gg II/8 Surabaya
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil ke empat datang ke RS dengan keluhan
- Mules sejak jam 07.00 WIB
- Mengeluarkan darah jam 07.00 WIB
- Ibu mengatakan sakit pada saat kontraksi
3. Riwayat menstruasi
- Menarche : 13 tahun
- Siklus/lama : 28 hari/5-6 hari
- Dysminorhea : tidak
- Flour albus : kadang-kadang
- HPHT : 6-8-2009
- HPL : 13-5-2010
4. Riwayat perkawinan
- Status : menikah
- Lama : 17 tahun
- Usia saat kawin : 22 tahun
5. Riwayat kehamilan sekarang
- G4P30002
- Usia kehamilan : 37-38 minggu
- ANC : tempat : RSMS
Berapa kali : 4x
Imunisasi TT : lengkap
Terapi : inbion, FE, kalk, vit C
- Keluhan utama selama hamil muda : emesis
- Keluhan hamil tua : sakit pinggang
6. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
kehamilan persalinan ket
suami Kehamil UK Jenis Penolong Tempat JK BB/ penyulit masalah nifas
an persalinan persalinan PB
I I 9 bln SPT B Bidan BPS P 2900 H. usia
16 th
II 9 bln Spt B Bidan BPS L 3100 H.usia
12 th
III 9 bln Spt B bidan BPS L 3000
Mati usia
10 bln
IV Hamil
ini

7. Riwayat penyakit lalu


Ibu tidak pernah menderita penyakit kronis seperti, jantung, hypertensi,
penyakit penyakit menular seperti hepatitis, TBC, maupun penyakit
keturunan seperti DM, asma
8. Riwayat penyakit keluarga
Didalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit kronis,
penyakit menular, maupun penyakit keturunan, serta didalam keluarga yang
tidak ada yang mempunyai riwayat kehamilan kembar.
9. ADL
- Istirahat
Ibu tidak bisa tidur siang, karena perut terasa mules dan sakit
- Nutrisi
Nafsu makan menurun, ibu tidak enak makan karena sakit, makan
porsi, minum teh hangat 3 gelas
- Eliminasi
Ibu sering BAK, 2x dalam 2 jam
10. Riwayat psikososial dan spiritual
- Ibu senang dengan kehamilan sekarang
- Ibu mendapat dukungan mental dan spiritual dari suami dan keluarga
- Ibu berdoa semoga persalinannya dapat berjalan lancar dan selamat
- Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
B. Data Obyektif
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 S : 36,40C
N : 84 x/menit RR : 20 x/menit
4. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
- Kepala : bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, distribusi merata
- Muka : tidak pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
- Mata : conjungtiva tidak pucat, sklera tidak icterus
- Hidung : bersih, tidak ada polip
- Mulut : bibir tidak pucat, gusi tidak epulis
- Telinga : simetris, bersih, tidak OMP, tidak ada serumen
- Mamae : simetris, Hyperpigmentasi areola, dan papila menonjol
- Abdomen : terdapat linea nigra, terdapat striae albican
- Genetalia : tidak oedema, tidak varices, baik ekstremitas atas maupun
ekstremitas bawah
b. Palpasi
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis, limfa
- Mamae : tidak ada benjolan abnormal, terdapat gangguan colostrum
- Abdomen :
Leopold I : TFU pertengahan Px-pusat
Leopold II : pu-ka
Leopold III : letkep
Leopold IV :
c. Auskultasi
DJJ (+) : (+) 145 x/menit
d. Perkusi
Reflek patela ka/ki : +/+
TFU Mc donald : 33 cm
TBJ : 3045 gram
e. UPL : tidak dilakukan
f. Data penunjang : tidak dilakukan
5. Pemeriksaan dalam
Dilakukan tanggal : 4-12-09
- V/V : bersih
- Pembukaan : 5 cm
- Effisement : 50%
- Ketuban : (+)
- Presentasi : kepala
- Hodge : HI
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa : G4P30002, usia kehamilan 37/38 minggu, tunggal, hidup, letak
kepala, keadaan ibu dan janin baik, inpartu fase aktif, jalan lahir
normal, intra uterin
Ds : - ibu mengatakan hamil 9 bulan dan mules sejak jam 07.00
- Ibu mengatakan mengeluarkan darah jam
- Ibu mengatakan sakit pada saat kontraksi
Do : keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV :TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,40C
Rr : 20 x/menit
Palpasi :
Leopold I : TFU pertengahan Px-pusat, Mc Donald 33 cm
Leopold II : Pu-ka
Leopold III : let-kep
Leopold IV :
VT : 5 cm, eff 50%, ket (+) kepala HI
Masalah : nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Kebutuhan : his tentang penyebab, dan cara mengatasi
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
1. Jelaskan pada ibu tentang keadaan dan hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Motivasi ibu untuk nafas panjang pada saat his
3. Bantu ibu untuik makan/ minum saat tidak ada his
4. Anjurkan ibu untuk miring kiri
5. Gosok punggung ibu untuk memberi rasa nyaman
6. Anjurkan ibu untuk berdoa dan sabar
7. Observasi TTv, his, DJJ akan kemajuan persalinan
8. Persiapan peralatan pertolongan persalinan
9. Persiapan ruangan sebelum pertolongan persalinan
VI. IMPLEMENTASI
1. Memberitahu pada ibu tentang hasil pemeriksaan yang ibu alami dalam
menghadapi persalinan, pembukaan 4 cm, keadaan janin baik
2. Mengajarkan dan motivasi ibu untuk bernafas pada saat ada his
3. Membantu ibu untuk makan/minum sedikit bila tidak ada his
4. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
5. Menggosong punggung, ibu untuk memberi rasa nyaman
6. Menganjurkan untuk berdoa, bersabar, menunggu kelahiran, bayi dan
semakin mendekatkan diri kepada tuhan.
7. Mengobservasi His,DJJ, dan melakukan VT (evaluasi 6 jam)
Jam his dan lamanya TD N S DJJ VT
08.30 4x45/10 menit 120/90 86 36,5 132 5cm,eff 50%, ket (+) kep HI
09.30 4x45/10 menit 128 lengkap,eff50%,Ket(-)kep
HIII
8. Mempersiapkan peralatan pertolongan persalinan
9. Mempersiapkan ruangan persalnan

VII. EVALUASI
Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan bidan dengan melakukan
anjuran bidan misalnya miring kiri, nafas panjang saat ada his dan ingin
mengejan. Ibu tampak lebih tenang dan mau melaksanakan anjuran
petugas. Tampak adanya tanda-tanda kalau ibu masuk kala II (doran,
teknus, perjol, vulka) hasil VT jam 09.30 pembukaan lengkap, masuk kala
II rencana dilanjutkan

KALA II
II. IINTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa : inpartu kala II
Ds : ibu mengatakan ingin mengejan dan tidak bisa ditahan
Ibu mengatakan rasa sakitnya semakin sering dan mulai merasa
kenceng- kenceng
Do : ibu tampak kesakitan
Adanya tekanan pada anus
Perineum menonjol
Vulva membuka
VT : 10 cm, eff 100%, ket (-), UUK kidep, HIII
TTV : TD : 110/80 mmHg S : 36,40C
N : 84 x/menit Rr : 20 x/menit
Masalah :-
Kebutuhan :-
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
a. lihat tanda dan gejala kala II
b. beritahu ibu dan keluarga bahwa sudah saatnya ibu melahirkan
c. periksa kembali kelengkapan alat dan patahkan ampul oxytocin 10 ui/im
d. persiapan diri untuk menolong
e. pastikan pembukaan lengkap
f. motifasi ibu untuk meneran pada saat his
g. anjurkan ibu untuk istirahat dan anjurkan keluarga untuk memberi minum saat
ada his berhenti
h. atur posisi ibu sesuai keinginan
i. pantau DJJ tiap selesai his
j. tolong kelahiran bayi
k. penanganan bayi baru lahir

VI. IMPLEMENTASI
a. Melihat adanya tanda dan gejala kala II (dorongan meneran, perineum
menonjol, vulva membuka)
b. Memberitahu ibu dan keluarga bahw sudah saatnya ibu melahirkan sehingga
ibu bisa meneran dengan benar pada saat his
c. Memeriksa kembli kelengkapan alat dan mematahkan ampul oxytocin 10 iu/IM
d. Memakai celemek, cuci tangan, memakai handscoon sebelah kanan, masukkan
oxytocin dalam spuit dan meletakkan dalam partus pack
e. Memakai handscoon sebelah kiri, membersihkan vulva dan melakukan VT
untuk memastikan pembukaan lengkap
VT : pembukaan lengkap, eff 100%, ketuban (-) jernih, preskep, denominator,
Uuk kiri depan, HIII
f. Mendampingi ibu agar merasa nyaman yaitu, memotivasi ibu untuk meneran
pada saat his
g. Menganjurkan ibu untuk istirahat pada saat his brhenti kemudian anjurkan ibu
untuk minum
h. Mengobsevasi DJJ pada saat tidak ada his (11-12-11)
i. Menolong kelahiran bayi
- Saat kepala crowning 5-6 cm, memasang handuk di dekat ibu, membuka
partus pack dan memakai handscoon steril
- Saat kepala berada dibawah symphisis dengan tangan melindungi perineum
dan tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak lahir secara defleksi
secara cepat
- Saat kepala lahir mengusap muka dan jalan nafas dengan kasa steril
menunggu kepala melakukan pemeriksaan apakah adakah lilitan tali pusat
- Setelah kepala melakukan putar paksi luar meletakkan kedua tangan secara
biparietal, melakukan cunam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan
elevasi ke atas untuk melahirkan bahu belakang
- Menyangga kepala, leher, bahu dengan jari 4 tangan kanan berada di dada
dan ibu jari berada di punggung, dan tangan kiri memegang lengan sampai
lengan lahir
- Tangan kiri menyusuri punggung, bokong, dan jari-jari tangan menjepit kaki
bayi
j. Meletakkan bayi diatas handuk sambil memeriksa tangis gerak dan warna kulit.
Mengeringkan bayi dengan handuk dan membungkusnya dengan hangat

VIII. EVALUASI
Ibu mengatakan sangat senang karena bayinya sudah lahir dengan selamat,
bayi lahir spontan tanggal 04 desember 2009, jam 09.45 WIB, jenis
kelamin laki-laki, BB:3200 gram, PB: 48 cm, A-S : 8-9, hidup, ibu masuk
kala III, lakukan manajemen aktif kala III

KALA III
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa : persalinan normal kala III
Ds : ibu mengatakan senang dan bahagia karena bayinya sudah lahir
dengan selamat
Ibu mengatakan perutnya terasa mules
Do : - bayi lahir tnggal 04 Desember 2009 jam 09.45 WIB
- Tampak tali pusat depan vulva
- Palpasi perut, janin tunggal
- TFU 2 jari bawah pusat
- Ada pengeluaran darah pervaginam
- Jk laki-laki, BB:3200 gram, PB: 48 cm, A-S :8-9
Masalah :-
Kebutuhan :-
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
-
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
-
V. INTERVENSI
1. Pastikan apakah ada janin kedua
2. beritahu ibu akan disuntik
3. injeksi oxytosin 10 iu/IM
4. lakukan manajemen aktif kala III
5. bersihkan ibu dari ketuban dan darah
6. periksa adanya perdarahan

VI. IMPLEMENTASI
1. Memastikan apakah ada janin kedua (janin tunggal)
2. Memberitahu ibu akan disuntik oxytosin 10 iu/IM
3. Melakukan penyuntikan aksitosin 10 iu/IM
4. Melakukan manajemen aktif kala III
- Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva
- Tangan kiri menekan tepi atas symphisis secara dorso kranial dan tangan
kanan melakukan PTT
- Saat placenta sudah lepas yang ditandai dengan tali pusat memanjang,
adanya semburan darah, perubahan bentuk uterus, menjadi bentuk globuler.
Tangan kanan menarik selaput ke bawah, ke atas, terus sampai placenta
terlihat seluruhnya di vulva kedua tangan membantu melahirkan placenta
dengan memutar searah jarum jam
- Setelah placenta lahir, tangan kiri melakukan masase dan tangan kanan
memeriksa kelengkapan placenta
- Memeriksa introitus vagina apakah ada robekan (ada) melakukan heating
pada daerah yang robek tersebut.
- Membersihkan alat-alat dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5 %
selama 10 menit
5. Membersihkan ibu dari air ketuban dan darah serta mengganti pakaian ibu
dengan kain kering
6. Memeriksa adanya perdarahan/tidak (tidak ada) memastikan kontraksi uterus
baik dan memeriksa TTV
VII. EVALUASI
Placenta lahir jam 09.50 WIB. Selaput placenta utuh, kotiledon lengkap,
warna merah tua, infark tidak ada berat 500 gr, diameter 20 cm, insersi
sentral, UC baik, TFU 2 jari bawah pusat, perdarahan 200 cc, keadaan bayi
baik, ibu masuk kala IV, lanjutkan penanganan kala IV

KALA IV
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa : persalinan normal kala IV
Ds : - ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya dan placenta juga
sudah lahir
- Ibu mengatakan merasa sedikit kelelahan
Do : placenta sudah lahir lengkap
- Ibu tampak lelah
- TFU 2 jari bawah pusat
- TTV : TD :120/80 mmHg
N :84 x/menit
S :36,40C
RR : 18 x/menit
- UC : baik
- Kandung kemih : kosong
- Perdarahan : 500 cc
Masalah : -
Kebutuhan :-
III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL
HPP
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Injeksi ibu dengan oksitosin dan metergin 1 amp
V. INTERVENSI
1. lakukan masase uterus
2. periksa TFU, UC, blas, TTV, perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan
tiap 30 menit pada 2 jam kedua
3. anjurkan ibu makan dan minum
4. evaluasi jumlah kehilangan darah
5. observasi ibu (TTV,UC,TFU, perdarahan) tiap 15 menit pada 1 jam pertama
dan tiap 30 menit pada 2 jam kedua
6. rendam semua peralatan dan tempat dengan larutan klorin 0,5 % dan buang
semua alat bekas pakai
7. bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT dan ganti pakaian ibu
8. lengkapi partograf

VI. IMPLENTASI
1. melakukan masase uterus
2. memeriksa TFU, UC, blas, TTV, perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama
dan tiap 30 menit pada 2 jam kedua
3. menganjurkan ibu makan dan minum
4. mengevaluasi jumlah kehilangan darah
5. mengobservasi ibu (TTV,UC,TFU, perdarahan) tiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan tiap 30 menit pada 2 jam kedua
6. merendam semua peralatan dan tempat dengan larutan klorin 0,5 % dan buang
semua alat bekas pakai
7. membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT dan ganti pakaian ibu
8. melengkapi partograf

VII. EVALUASI
Ibu mengatakan masih merasakan kelelahan, ibu sudah bisa melakukan
mobilisasi, miring kiri, miring kanan. TTV : TD :120/80 mmHg, N : 84x/menit,
S:36,40C, RR: 18x/menit, uC baik, TFU 3 jari bawah pusat, perdarahan 100 cc
ibu nifas 2 jam PP