DATA DASAR MASALAH KELUARGA SASARAN

Posyandu : Dahlia
Desa/Kelurahan : Caracas

Masalah Gizi Balita

Nama KK Nama Sasaran Alamat Gizi Buruk

Gizi Buruk Pasca
Perawatan

1 2 3 4 5

Marwan Siti RT 05/03

Marwan Andi RT 05/04

Andry Titin RT 04/03

Bowo Maya RT 04/03

Toto Rini RT 05/03

Mengetahui,
Bidan Poskesdes

ttd

( .)
ALAH KELUARGA SASARAN

Kecamatan : Pabuaran
Kabupaten : Subang
Provinsi : Jawa Barat

Masalah Gizi Balita Masalah Gizi Ibu Hamil

Ibu yang
Berat Badan Sangat mempunyai Ket
Tidak Naik BGM Anemia Kurus bayi 0 - 6 bln
2 Kali (KEK)

6 7 8 9 10 11

Kader Poskesdes

ttd

( ... )
Formulir 2
REKAPITULASI DAFTAR KELUARGA SASARA

Desa : Caracas
Puskesmas : Caracas
Kecamatan : Pabuaran

Jumlah Keluarga Sasaran

Jumlah Keluarga Balita

Nama Posyandu
Sasaran Gizi Buruk Berat Badan
Gizi Buruk Pasca Tidak Naik 2 BGM
Perawatan Kali
1 2 3 4 5 6

Dahlia 19 1 1 5 2

Mawar 8 1 0 2 1

Melati 7 0 0 1 2

Anggrek 23 1 0 7 3

Jumlah 57 3 1 15 8
R KELUARGA SASARAN TINGKAT DESA

arga Sasaran
Ibu Hamil Ibu yang
Jumlah Kader
mempunyai bayi
Pendamping
Sangat Kurus 0 - 6 bulan
Anemia
(KEK)
7 8 9 10

2 4 4 1

1 1 2 1

0 3 1 1

5 4 3 2

8 12 10 5

Bidan Poskesdes

ttd
( )
Formulir 3
RENCANA JADWAL KUNJUNGAN RUMAH KELUARGA SA

Nama Kader Pendamping : Puskesmas

Posyandu : Kecamatan
Desa :

Jadwal Kunjungan (tanggal

No. Nama KK Alamat
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Marwan 2/2/2017 9/2/2017

2 Andry 2/2/2017 9/2/2017

3 Bowo 3/2/2017 10/2/2017

4 Toto 3/2/2017 10/2/2017

Mengetahui,
Bidan Poskesdes

ttd

( .)
LUARGA SASARAN

:
:

ungan (tanggal/bulan/tahun)
6 7 8 9 10
9 10 11 12 13

Kader Pendamping

ttd

( ... )
Formulir 5
HASIL KEGIATAN PENDAMPINGAN

Nama Kader Pendamping : Mutmainah

Posyandu : Dahlia
Desa : Caracas

Perilaku KADARZI p
Jumlah
Nama KK Alamat Menimbang Berat
Kunjungan ASI dan MP-ASI
Badan Secara Teratur
1 2 3 4 5

Marwan RT 5 Ya -

Andry 4 Ya Tdk

Bowo 7 Tidak -

Toto 8 Ya -
PINGAN

Puskesmas : Caracas
Kecamatan : Pabuaran
Periode : Bulan Februari 2017

Perilaku KADARZI pada Akhir Kunjungan

Makanan Keluarga Suplemen Gizi Garam

Beraneka Ragam Beryodium
Tablet Besi Vitamin A
6 7 8 9

Tdk Ya Ya Ya

Ya - Ya Tdk

Ya - Ya Tdk

Tdk Ya - Ya

Pelapor
Kader Pendamping

ttd

( )