Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat / Sasaran Upaya Gizi Disahkan oleh

No. Kode : Kepala Puskesmas

Terbitan :
UPTD INSTRUMEN No. Revisi :
PUSKESMAS Tgl.MulaiBerlaku : Dr.SUMANTO
Halaman : NIP. 196409092002121001
SELOMERTO 1

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggungjawab Upaya Gizi ingin mengetahui
pemahaman anda tentang Kegiatan Upaya Gizi, sebelumnya mohon Bapak/Ibu/Sdr. Membaca
uraian singkat Kegiatan Upaya Gizi setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi
sesuai pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr., kami
sampaikan banyak terimakasih.
UpayaPerbaikan Gizi melalui Puskesmas bertujuan untuk menanggulangi masalah gizi dan
meningkatkan status gizi masyarakat. Di Puskesmas Selomerto 1 Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat dilaksanakan oleh Ahli Mady Gizi (AMG).
Kegiatan Upaya gizi antara lain :
a. Penyuluhan Gizi Masyarakat
b. Usaha Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK)
Kegiatan Pokok UPGK tersebut ditekankan pada upaya penanggulangan masalah
gizi :
(1) PenanggulanganGangguanAkibatKekuranganIodiol (GAKI)
(a) Sosialisasi GAKI
(b) PemantauanGaramBeryodium di Tingkat Masyarakat Tingkat
Desa
(c) Skrining GAKI padaibuhamil
(d) Skrining Neonatal Hipothyroid Index (NHI)
(2) Penanggulangan Anemia GiziBesi (AGB)
(a) Pemberian Tablet Fe padaibuhamil
(b) SosialisasiAnemiGiziBesipadaibuhamil
(3) Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP)
(a) Pemantauanpertumbuhanbalitamelaluibuku KIA
(b) Penyuluhanmelaluiposyandudankelompoksosial yang ada
(c) Pelacakangiziburuk
(d) PMT pemulihanpadabalitagiziburuk
(e) Pemantauanpertumbuhandanperkembangangiziburuk
(f) Rujukan/berjenjangdari PKD, Puskesmasdan RSU
(4) Penanggulangan Kekurangan Vitamin A (KVA)
(a) Pendataansasaran
(b) Distribusikapsul vitamin A dosistinggikepadabayi (6-11 bulan),
balita (1-5 tahun), ibunifasdanbalitasakit.
(c) Penyuluhan KVA
 c. Usaha PerbaikanGiziInstitusi (UPGI)
(1) PengelolaanPenyelenggaraanMakananpadapasienrawatinap
(a) Melaksanakanpenyediaanmakananbiasadan diet khusus
(b) Melaksanakanevaluasigizibagipasienrawatinap
(c) Memberikan penyuluhan gizi dan konseling gizi pada pasien dan
keluarganya
(2) MelaksanakanPenyuluhan Anemia GiziBesi di PondokPesantren
(3) MelaksanakanPenyuluhan Anemia GiziBesi di SLTP dan SLTA
d. SistemKewaspadaanPangandanGizi (SKPG) :
(1) Pemantauan Status Gizi (PSG) di Posyandu.
(2) PemantauanKonsumsiGizi (PKG).
(3) PemantauanTinggiBadanAnakBaruSekolah (TBABS).

B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari UraiansingkatUpayaGizitersebut di atas, mohondijawabbeberapapertanyaan di bawahini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhan gizimasyarakat?
a. Sangatperlu
b. Kurangperlu
c. Tidakperluperlu
2. Apakahmetodeataucarapenyampaianinformasimudahdipahami ?
a. Sangatmudahdipahami
b. Kurangdapatdipahami
c. .(metodeapa yang diharapkan)
3. ApakahdibutuhkankegiatanPenanggulanganGangguanAkibatKekuranganIodiol (GAKI)
;Sosialisasigaramberyodium, Pemantauangaramberyodium,
PemeriksaankelenjargondokpadaibuhamildanPemeriksaanbayidengan NHI?
a. Sangatbutuh
b. Kurangbutuh
c. Tidakbutuh
4. Apakahdibutuhkanpenyuluhan Anemia GiziBesi ?
a. Sangatbutuh
b. Kurangbutuh
c. Tidakbutuh
5. Siapakahsasaran yang membutuhkanpenyuluhan Anemia GiziBesi ?
a. IbuHamil
b. RemajaPutri
c. Kader
d. Semua di atas
6. Apakahmenurutandaadamanfaatdaripemberian Tablet TambahDarah (TTD) ?
a. Adamanfaat
b. Kurangmanfaat
c. Tidakbermanfaat
7. ApakahkegiatanPemantauanPertumbuhanBalitaperludilakukan?
a. Sangatperlu
b. Kurangperlu
c. Tidakperlu
8. ApakahPemberianMakananTambahan (PMT) Penyuluhan yang diberikan di
posyanduberpengaruhpadakehadiranbalita di posyandu ?
a. Sangatberpengaruh
b. Kurangberpengaruh
c. Sangatberpengaruh
 9. ApakahPMT Pemulihanuntukbalitagiziburuk yang
diberikansudahsesuaidenganselerabalita ?
a. Sudah
b. Belum
c. .... (isisesuaidenganharapananda)
10. Apakahandatahupemberiankapsul Vitamin A dosistinggidibutuhkanbagibalitasehat,
balitasakit (diare, pneumonia, campak , giziburukbaru) danibunifas ?
a. Tahu(isimenurut yang andatahu)
b. Tidaktahu

11. Apakahsemuasasaransudah mendapatkan kapsul Vitamin A dosis tinggi ?

a. Sudah
b. Belum ( .... isi yang belum dapat)
12. Apakah penyelenggaraan makanan bag ipasien rawa tinap di Puskesmas rawat Inap
Selomerto1 sudahsesuai dengan harapa nanda ?
a. Sudah
b. Belum
c. .... (isi saran anda)
13. ApakahmenurutandaKonsultasiGizidiperlukanbagipasien yang membutuhkan ?
a. Sangatperlu
b. Kurangperlu
c. Tidakperlu
14. ApakahsaranadanprasaranadalampelaksanaanPemantauan Status Gizi di
posyandusudahcukup ?
a. Cukup
b. Kurang, ...(isi yang belum ada)
15. UntukmengetahuiasupangizimasyarakatapakahperludilakukanPemantauanKonsumsiGi
zi di rumahtangga ?
a. SangatPerlu
b. Kurangperlu
c. Tidakperlu
16. Untukanak SD/MI yang baru masuk kelas 1 apakah perlu dilakukan PengukuranTinggi
BadandanBeratBadan mengetahui status gizi anak ?
a. Sangatperlu
b. Kurangperlu
c. Tidakperlu

Terimakasihataspartisipasiandadalammenyampaikanapa yang
menjadikebutuhandanharapananda yang akan kami
pertimbangkandalampenyusunanrencanakegiatan.