SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Stambuk :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti seluruh ketentuan yang berlaku
dan sudah ditetapkan serta akan menjaga dan merahasiakan seluruh apa yang saya liat dan
yang saya ketahui. Apabila, saya melanggar hal tersebut diatas maka saya akan bersedia
mendapatkan sanksi akademik dan proses hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun.

Palu, 20
Yang bersangkutan

( )
NIM