SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM

KORBAN HIDUP
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)
RS Bhayangkara
Jl. Dr. Suharso Lrg. III No. 2 Palu - Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : 05/I/2014/Rs.Bhayangkara

I. Surat Permintaan VeR (SPV) -----------------------------------------------------------------------

a) Nomor Surat Keterangan VeR : B/ VER/ 02/ I/ 2014/ RES-PALU--------------
b) Hari, tanggal dan Waktu SPV diterima: hari sabtu, tanggal empat Januari
tahun dua ribu empat belas pukul sebelas lewat lima puluh menit Waktu
Indonesia Tengah ------------------------------------------------------------------
c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : Daniel, Ajun Inspektur Polisi Dua,
NPR 66120193, tertanggal empat Januari tahun dua ribu empat belas. --------

II. Laporan Visum et Repertum (VeR)----------------------------------------------------------------

a) Hari, tanggal dan Waktu Pemeriksaan VeR : hari sabtu, tanggal empat
Januari tahun dua ribu empat belas pukul sebelas lewat lima puluh lima menit
Waktu Indonesia Tengah -------------------------------------------------------------------
Identitas Pasien/Korban :Menurut (Korban, KTP/SPV, Passport)---------------
1. Nama Korban : Asrie ----------------------------------------------------------
2. Tanggal Lahir/Umur : 31 tahun ------------------------------------------------------
3. Alamat : Jl. Asam II Donggala kodi Palu ------------------------
4. Bukti Identitas : Tidak dicantumkan-----------------------------------------
5. No Bukti Identitas : Tidak dicantumkan-----------------------------------------
b) Hasil Pemeriksaan -----------------------------------------------------------------------------
1. Anamnesis : seorang laki-laki yang menurut penyidik berusia tiga puluh
satu tahun datang ke Rumah sakit Bhayangkara pada hari Sabtu tanggal
empat Januari tahun dua ribu empat belas pukul sebelas lewat lima puluh
menit Waktu Indonesia Tengah. Menurut keterangan korban, korban
ditusuk oleh temannya pada hari jumat tanggal tiga Januari dua ribu
empat belas pukul dua puluh tiga lewat tiga puluh menit waktu Indonesia
Tengah dan bertempat di rumah pelaku/teman korban. Menurut korban,
korban ditusuk dengan menggunakan obeng dibagian punggung kanan
korban sehingga menimbulkan luka tusuk. Menurut korban, pelaku emosi
karena korban tidak mengikuti perintah pelaku-------------------------------------
2. Pemeriksaan Fisik :------------------------------------------------------------------------
1. Keadaan umum : kesadaran penuh, GCS 15 (E4M6V5). ---------------
Tekanan darah seratus tiga puluh per sembilan puluh milimeter air
raksa, nadi enam puluh delapan kali permenit, napas delapan belas
kali permenit, dan suhu tiga puluh enam koma empat derajat celsius.--

1
 2. Pakaian : Tampak korban mengenakan baju kaos berwarna hitam
dengan celana jeans berwarna abu-abu-----------------------------------------
3. Kepala : tidak ditemukan adanya kelainan.--------------------------------
4 Wajah : tidak ditemukan adanya kelainan.--------------------------------
5. Mata : Gerakan bola mata tidak terbatas,bagian putih mata tidak
terdapat bercak kemerahan, pupil isokor (sama), refleks cahaya
positif.--------------------------------------------------------------------------------------
6. Leher : Tidak ditemukan kelainan. -----------------------------------------
7. Dada, perut dan pinggang : Tidak ditemukan kelainan.----------------------
8. Punggung : Tampak sebuah luka tusuk pada
punggung sebelah kanan dengan bentuk bulat dan diameter berukuran
nol koma dua sentimeter dengan tepi luka rata dan tampak warna
keunguan, tidak terdapat perdarahan aktif. Disertai adanya nyeri tekan.
Lokasi luka berjarak dua belas sentimeter dari garis tengah tubuh dan
tiga puluh sentimeter dari ujung bawah tulang belikat.-----------------------
9. Anggota gerak atas : Tidak ditemukan kelainan. ---------------------
10. Anggota gerak bawah : Tidak ditemukan kelainan. ---------------------
3. Pemeriksaan Penunjang: Tidak dilakukan--------------------------------------------
4. Diagnosis Kerja: -----------------------------------------------------------------------------
1. Penyebab damage (cedera) yang langsung (A-1): Sesuai ciri luka
tusuk pada punggung kanan.------------------------------------------------------
Penyebab antara (A-2) : kerusakan jaringan-------------------------------
Penyebab dasar (A-3) : kekerasan akibat benda tajam. -------------
Penyebab kontribusi lainnya (B) : - ----------------------------------------------
5. Pengobatan dan tindakan : tidak dilakukan. -----------------------------------------
6. Prognosis dari penyakit/damage : cedera tidak menyebabkan penyakit-----
7. Odontogram (kasus gigi) : tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------
III. Penutup ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik baiknya
serta mengingat sumpah pada saat menerima jabatan.----------------------------------
--------------
a. Tempat, hari dan tanggal dikeluarkan surat VeR : Palu, hari sabtu, tanggal empat
Januari tahun dua ribu empat belas belas. ---------------------------------------------------
b. Nama lengkap Dokter Jaga RS. Bhayangkara : dr.Ahmad Nizam ---------------------
c. Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter Jaga Di RS Bhayangkara Palu------------
d. Tanda tangan:

Dr. Ahmad Nizam

2
IV. Lampiran Pemeriksaan--------------------------------------------------------------------------------
a. Lampiran foto : Dilampirkan sebanyak satu foto berwarna punggung ( Arsip) .-------
b. Lampiran video : -----------------------------------------------------------------------------------------
c. Lampiran lainlain : --------------------------------------------------------------------------------------