RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SUNGAI BESAR

TAHUN 2017

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

Kebutuhan akan upaya kesehatan masyaraka (Posyandu).

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja
pelayanan UKM GIZI sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM:GIZI

IV. Objek audit:

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
 - Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran
keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan
sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Check list (terlampir)
c. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS SUNGAI BESAR
TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesling promkes P2 USILA POSBIN JIWA / TB / TOGA /
DU / FILARIA UKS INDERA
PROLA
NIS Klinik
APOTIK KB
UKP Pendaftaran Poli UGD KIA MTBS GIGI LAB GUDAN
umum G OBAT

Admin Loket

Tim Audit Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2 Tim 1 Tim 2
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
audit TERIA YANG WAKTU WAKTU
(KEGIATAN/ MENJADI AUDIT I AUDIT II
PROSES ACUAN
YANG
DIAUDIT)
KIA Menilai Perencanaan (sebutkan Instrument Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 Jan sd 7 5 7 Des
proses program KIA nama) akreditasi dokumen wawancara Jan 2017 2016
perencanaan perencanaan perencanaan,
KIA program (Bab periksa rekam
IV.1,2.3) kegiatan lokmin
perencanaan
Menilai Cakupan (sebutkan Indikator dan Periksa laporan Check list indicator 10 Jan sd 10 12 Des
capaian program KIA nama) target program bulan KIA dan target kinerja 12 Jan 2016
kinerja KIA KIA: K1, K4, dst 2017
GIZI Menilai Perencanaan BAB 4.1.1 Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 Feb sd 7 5 7 Des
proses program GIZI Kebutuhan dokumen wawancara Feb 2017 2017
perencanaan Kesehatan perencanaan,
GIZI Masyarakat periksa rekam
kegiatan lokmin
perencanaan
Menilai Cakupan 18 indikator Periksa laporan Check list indicator
10 Feb sd 10 12 Des
capaian program GIZI program GIZI bulan gizi dan target kinerja
12 Feb 2017
kinerja GIZI 2017
KESLING Menilai Perencanaan Instrument Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 Maret sd 5 7 Des
proses program akreditasi dokumen wawancara 7 Maret 2016
perencanaan KESLING perencanaan perencanaan, 2017
 UNIT Tujuan Sasaran AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
audit TERIA YANG WAKTU WAKTU
(KEGIATAN/ MENJADI AUDIT I AUDIT II
PROSES ACUAN
YANG
DIAUDIT)
KESLING program (Bab periksa rekam
IV,V,VI) kegiatan lokmin
perencanaan
Menilai Cakupan Indikator dan Periksa laporan Check list indicator 10 Maret 10 12 Des
capaian program target program bulan KESLING dan target kinerja sd mar 2016
kinerja KESLING KESLING 2017
KESLING
PROMKES Menilai Perencanaan Instrument Wawancara, periksa Check list, Panduan 5 April sd 5 7 Des
proses program akreditasi dokumen wawancara 7 April 2017
perencanaan Promkes (4.1.1)perencan perencanaan, 2017
Promkes aan program periksa rekam
kegiatan lokmin
perencanaan
Menilai Cakupan Indikator dan Periksa laporan Check list indicator 10 april sd 10 12 Des
capaian program target program Promkes, telaah dan target kinerja 12 April 2017
kinerja Promkes Promkes dokumen 2017
Promkes

POLI
UMUM
UNIT Tujuan Sasaran AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
audit TERIA YANG WAKTU WAKTU
(KEGIATAN/ MENJADI AUDIT I AUDIT II
PROSES ACUAN
YANG
DIAUDIT)

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program GIZI UNIT: UKM GIZI

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja GIZI

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan Wawancara
belum dilakukan Laporan bulanan D/S hanya mencapai 22% Telaah dokumen
berdasarkan Tidak melakukan sosialisasi dengan masyarakat
masukan dari Tenaga gizi hanya 1 orang
sasaran dan lintas
sector
Capairan kinerja
D/S belum sesuai
dengan standar
yang ditetapkan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
1. Partisipasi masyarkat masih kurang dikarenkan jarak tempuh dari letak posyandu dengan rumah mereka selain itu alat trnsportasi yg tidak
memadai.
2. Kurangnya sosialisasi penanggungjawab program kemasyarakat.

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

Posisi posyandu tidak menyentuh masyarkat
Perlu melakukan sweping untuk meningkatkan capaian program

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)
Tindakan perbaikan :
Sweeping Bayi Balita yang tidak datang posyandu
Perlu lebih menigkatkan sosialisasi ke masyarakat

Waktu Penyelesaian : Disesuaikan dengan jadwal posyandu

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Diumumkan jadwal posyandu H-1 sebelum posyandu sehingga para ibu-ibu dapat mempersiapkan diri dan anaknya untuk pergi ke posyandu
keesokan harinya.

Unit kerja: Auditor Audit

Puskesmas sungai besar Tim 1 Ukm gizi
Tanggal: 5 februari
2017
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Mengaudit kembali UKM GIZI 3 bulan kedepan

INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : UKM (GIZI)
Auditor : TIM 1
Waktu Pelaksanaan : 5 Feb sd 7 Feb 2017
Instrumen Audit
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Standar Akreditasi Apakah ada dilakukan identifikasi

Puskesmas kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,dan individu yang
4.1.1 merupakan sasaran kegiatan?

Apakah ada identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan KAK, metode, dan instrumen?

Apakah Hasil Identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan?

Apakah kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama
penannggung jawab UKM (GIZI) mengacu
pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan sasaran?

Apakah kegiatan tersebut

dikomunikasikan kepada sasaran?

Apakah kegiatan tersebut

dikomunikasikan dan dikoordinasikan
kepada lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan pedoman UKM (GIZI)?

Apakah kegiatan-kegiatan tersebut

disusun dalam rencana kegiatan UKM
(GIZI)?
2 Indikator capaian Apakah Anda membuat laporan Gizi
program GIZI Setiap bulannya?

Capaian program apasaja yang belum

tercapai di indikator program GIZI?

Berapa persentase capaian program

tersebut?