PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN

KESEHATAN PESERTA DIDIK (LAMPIRAN 3)

(Catatan : Formulir ini merupakan rekapitulasi dari formulir pada lampiran 2)

PUSKESMAS ..( Diisi dengan nama puskesmas)
Jumlah SMP/Mts atau SMA/MA/SMK di wilayah kerja Puskesmas : (Isi sesuaikan jenjang sekolah)
Jumlah SMP/Mts atau SMA/MA/SMK di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan pejaringan : Jelas

No. Kolom Keterangan Kolom PETUNJUK PENGISIAN

2. Nama Diisi dengan nama sekolah
3 Jml peserta didik di Diisi dengan jumlah peserta didik yang baru masuk (kls VII atau
sek kelas X) di sekolah ybs
4 L Diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki yang dijaring
5 P Diisi dengan jumlah peserta didik perempuan yang dijaring
6 Jml (jumlah) Total kolom 4 dan 5
7 Status Gizi N Diisi jumlah peserta didik dengan status gizi Normal
8 Status Gizi G Diisi jumlah peserta didik dengan status gizi Gemuk
9 Status Gizi K Diisi jumlah peserta didik dengan status gizi Kurus
10 Status Gizi KS Diisi jumlah peserta didik dengan status gizi Kurus Sekali
11 Tajam Penglihatan N Diisi jumlah peserta didik dengan tajam penglihatan Normal
12 Tajam Penglihatan Diisi jumlah peserta didik dengan tajam penglihatan Tidak
TN normal (jumlah siswa dengan rabun jauh dan Rabun Dekat)
13 Serumen Diisi jumlah peserta didik dengan salah satu atau kedua daun
telinga ada kotoran (cair/lunak/liat/keras)
14 OM (Otitis Media) Diisi jumlah peserta didik dengan tanda-tanda infeksi telinga
tengah
15 Tjm dengar N Diisi jumlah peserta didik dengan tajam pendengaran normal
16 Tjm dengar TN Diisi jumlah peserta didik dengan tajam pendengaran tuli ringan,
tuli sedang, tuli berat, tuli sangat berat
17 Gigi Lubang Diisi jumlah peserta didik dengan gigi karies
18 Status Imunisasi TL Diisi jumlah peserta didik dengan imunisasi Tidak Lengkap
(kurang dari 6 kali imunisasi Tetanus sejak bayi)
19 Gangguan ME Diisi jumlah peserta didik mendapat skor > 27 (diskor dari hasil
kuesioner)
20 Masalah Kespro Diisi jumlah peserta didik dengan keadaan kesehatan
reproduksi tidak normal
21 Anemia Diisi jumlah peserta didik dengnan hasil pemeriksaan Hb tidak
normal
22 Kecacingan Diisi jumlah peserta didik dengan hasil pemeriksaan fese positif
23 Segar Diisi jumlah peserta didik dengan nilai tes kesegaran jasmani
Baik Sekali (BS) + Baik (B)
24 Tidak bugar Diisi jumlah peserta didik dengan nilai tes kebugaran jasmani
Sedang (S) + Kurang (K) + Kurang Sekali (KS)