HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul Tugas Akhir :

2. Bidang Tugas Akhir : Analisis, Rancang Bangun, Desain
(pilih salah satu)
3. Bidang Keahlian :
4. Pengusul
a. Nama Lengkap :
b. NRP :
c. Program Studi :
d. Jurusan :
e. Politeknik :
f. Alamat Rumah :
g. No. Telp./HP :
h. Alamat Email :
5. Usulan Dosen Pembimbing
Dosen Pembimbing I
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIP :
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP
Dosen Pembimbing II
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIP
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP
6. Jangka Waktu Pelaksanaan Bulan
Menyetujui, Surabaya, tanggal bulan tahun
Ketua Jurusan Pengusul,

Nama Terang Nama Terang

NIP. NRP.
Koordinator Tugas Akhir,

Nama Terang
NIP.
Dosen Pembimbing I, Dosen Pembimbing II,

Nama Terang Nama Terang

NIP. NIP.