LAPORAN JAGA

Kamis, 22 November 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Nn. NM
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
No Reg. : C606474
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Tembalang, Semarang
Masuk RS : 22 November 2017
Ruang : Rajawali 6A
Pembayaran : JKN Non PBI

II. DATA SUBYEKTIF

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien di bangsal rajawali 6A pada tanggal 22
November 2017 pukul 20.00
Keluhan utama : Mual muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari SMRS pasien mengeluhkan mual (+) muntah (+) 10x, muntah setiap habis
makan. Muntahan berisi makanan yang dimakan, lendir (-), darah (-). Muntah membuat
pasien lemas dan tidak dapat beraktivitas biasa. Mual dan muntah berkurang apabila
pasien minum air putih dan memberat dengan makan. Muntah disertai BAB cair
sebanyak 2-3x per hari, lendir (+), darah (-), bau asam dan busuk (-). BAK tidak ada
keluhan. Rasa haus (+), demam (-), batuk (-), pilek (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit serupa (-)
Riwayat makan makanan yang tidak biasa dimakan (-)
Riwayat bepergian keluar kota (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat sakit serupa di lingkungan serumah (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai pegawai mahasiswa. Tinggal mengontrak dengan dua temannya.
Biaya pengobatan ditanggung dengan BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.

III. DATA OBYEKTIF

III.I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 84 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x / menit
t : 37,40C (axiller)
Kepala : mesosefal
Mata : konj. palpebra pucat (-/-) sklera ikterik (-/-), mata cowong (-)
Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptekiae (-), purpura (-)
Telinga : sekret (-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering (+), faring hiperemis (-)
Leher : trakea di tengah, JVP meningkat (-), pembesaran nnll colli (-/-)
Thorax : bentuk normal, simetris, retraksi (-).
Paru Depan
Ins : simetris statis dan dinamis
Pal: stem fremitus kanan = kiri
Per : sonor seluruh lapangan paru
Aus : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Paru Belakang
Ins : simetris statis dan dinamis
Pal: stem fremitus kanan = kiri
Per : sonor seluruh lapangan paru
Aus : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra,
pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial(-), sternal lift (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : sesuai ictus
Pinggang jantung : cekung
Auskultasi: S1-2 murni, reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : BU (+) meningkat
Perkusi : timpani, PS (+) normal, PA(-), Area Traube timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan suprapubic (-) hepar dan
lien tidak teraba.

Extremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pucat -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Ptechiae -/- -/-
CRT <2/<2 <2/<2

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(14/11/2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,2 gr/dL 12,00 15,00 L
Hematokrit 37,2 % 35-47
 Eritrosit 5,05 10^6/L 4,4 5,9
MCH 22,2 Pg 27,00 32,00 L
MCV 73,7 fL 76 96 L
MCHC 30,1 gr/dL 29,00 36,00
Leukosit 6,4 10^3/L 3,6 11
Trombosit 251 10^3/L 150 400
RDW 16,8 % 11,60 14,80 H
MPV 11 fL 4,00 11,00
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 89 mg/dL 80-160
Ureum 15 mg/dL 15-39
Kreatinin 0,7 mg/dL 0.60-1.30
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136-145
Kalium 3,7 mmol/dL 3.5-5.1
Chlorida 101 mmol/dL 98-107
IV. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Mual muntah
2. BAB cair
3. Rasa haus
4. Bibir kering
5. Nyeri tekan abdomen regio epigastrium
6. Hb = 12,2
7. MCH = 22,2
8. MCV = 73,7

V. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

1 Gastroenteritis akut 22/11/2017

2 Anemia ringan 22/11/2017
mikrositik hipokromik

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Gastroenteritis Akut
Ass : etiologi
Tanda dehidrasi
IPDx : feses rutin
IPRx : Infus NaCl 0,9% 30 tpm
Inj. Ranitidin 50 mg/24 jam
Inj. Metoclopramide 10 mg/8jam (jika muntah)
New diatab 1 tablet/ diare
IPMx : KUTV/8jam, BAB, BAK, tanda dehidrasi
IPEx : menjelaskan mengenai penyakit yang diderita oleh pasien
Menjelaskan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
Menjelaskan mengenai tanda-tanda dehidrasi
Menjelaskan kepada pasien untuk banyak minum agar mencegah dehidrasi
Problem 2. Anemia Ringan Mikrositik Hipokromik
Ass : anemia def. Fe
Dx : Fe serum, feritin, TIBC
Rx : -
Mx : tanda-tanda anemia
Ex : Menjelaskan tentang pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan
Menjelaskan kepada pasien kemungkinan terjadinya anemia karena kekurangan intake
zat besi sehingga perlu dibiasakan makan makanan yang banyak mengandung zat besi seperti
daging merah, sayur bayam.