BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Alamat : Banjir kanal, Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Satpam klinik
Ruang : Rajawali 3B
Masuk RS : 14 November 2017
No CM : C664441
Status : JKN Non PBI

II. DATA SUBYEKTIF

Berdasarkan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 15 November 2017 pukul 16.00
(hari perawatan ke-1) di Bangsal Rajawali 3B RSUP Dr. Kariadi Semarang
Keluhan utama : Demam naik turun
Riwayat Penyakit Sekarang :
± sejak 7 hari yang SMRS pasien mengeluh demam ngelemeng, dirasakan setiap
hari, naik turun, lebih tinggi pada sore dan menjelang malam hari, disertai menggigil.
Selama demam dirumah pasien tidak pernah mengukur demam dengan termometer.
Demam disertai rasa lemas sehingga pasien tidak dapat beraktivitas dan hanya berbaring
ditempat tidur. ± 3 hari sebelum demam pasien mengeluh nyeri telan dan BAB cair 3x.
Selanjutnya pasien berobat ke klinik diberi obat paracetamol dan amoksisilin namun
demam masih naik turun.
Batuk (+) kadang-kadang, dahak (-), pilek (-), mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (+),
nyeri telan (-), nyeri telinga (-), nyeri kepala (-), nyeri dibelakang bola mata (-), nyeri di
persendian (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik-bintik merah dikulit (-). BAK
sedikit-sedikit, anyang-anyangen (+) nyeri saat BAK (-) BAK seperti teh (-). BAB belum
3 hari ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat mondok di RSDK 8 tahun yang lalu dengan hepatitis A
 Riwayat sakit tifoid (-)
 Riwayat tinggal di lingkungan yang banyak tikus (+)
 Riwayat memiliki pekerjaan yang berhubungan dengan tikus (-)
 Riwayat berpergian keluar kota (-)
 Riwayat sakit lambung (-)
 Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat sakit serupa di keluarga (-)
 Riwayat demam berdarah pada keluarga serumah (-)
 Riwayat demam berdarah pada lingkungan sekitar temapt tinggal pasien (-)
 Riwayat penyakit kuning (-)
 Riwayat DM disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien belum menikah dan masih tinggal bersama ibunya. Pasien bekerja sebagai petugas
keamanaan di klinik 24 jam. Pendapatan perbulan ±1,500,000,-. Biaya pengobatan
ditanggung dengan BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.

III. DATA OBYEKTIF

III.I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : GCS : E4M6V5 = 15
Tanda Vital :
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x / menit
t : 37,80C (axiller)
Kepala : mesosefal
Mata : konj. palpebra pucat (-/-) sklera ikterik (+/+) minimal, injeksi
konjungtiva (-/-)
Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptekiae (-), purpura (-)
Telinga : sekret (-), membran timpani kemerehan (-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : lidah kotor (+), faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-)
Leher : trakea di tengah, JVP meningkat (-), pembesaran nnll colli (-/-)
Thorax : bentuk normal, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar (-) retraksi
otot-otot pernapasan (-)
Paru
Paru Depan
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Paru Belakang
Inspeksi : simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultas : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra,
pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial(-), sternal lift (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : sesuai ictus
Pinggang jantung : cekung
Auskultasi : S1-2 murni, reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
 Auskultasi : BU (+) Normal
Perkusi : timpani, PS (+) normal, PA(-), Area Traube timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubic (-) hepar
teraba 1,5 cm dibawah ac, nyeri (+), lien tidak teraba, murphy’s sign (-),
nyeri ketok CVS (-)

Extremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pucat -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Ptechiae -/- -/-
Kelenjar limfe inguinal -/- -/-

CURB-65 SCORE
CURB-65
Symptom Points
Confusion 0
BUN>7 mmol/l (28mg/dL) 0
Respiratory rate>=30 0
SBP<90mmHg, DBP=<60mmHg 0
Age>=65 0

Skor 0 berdasarkan kriteria ini yaitu risiko rendah; rawat jalan.

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(14/11/2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,9 gr/dL 13,00 – 16,00
Hematokrit 39,7 % 40 – 54
Eritrosit 5,03 10^6/μL 4,4 – 5,9
MCH 27,6 Pg 27,00 – 32,00
MCV 78,9 fL 76 – 96
MCHC 35 gr/dL 29,00 – 36,00
 Leukosit 15,3 10^3/μL 3,6 – 11 H
Trombosit 189 10^3/μL 150 – 400
RDW 12 % 11,60 – 14,80
MPV 10,5 fL 4,00 – 11,00
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 279 mg/dL 80-160 H
Ureum 36 mg/dL 15-39
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.60-1.30
Elektrolit
Natrium 128 mmol/L 136-145 L
Kalium 2.4 mmol/dL 3.5-5.1 L
Chlorida 89 mmol/dL 98-107 L
KOAGULASI
PPT 13.8 Detik 9.4-11.3
PPTK 14.8 Detik
APTT 26.7 Detik 27.7-40.2
APTTK 34.6 Detik

(14/11/2017)
KLINIS : FEBRIS HARI KE VI
COR : bentuk dan letak jantung normal
PULMO : Corakan vaskular tampak meningkat
Tampak bercak pada lapangan tengah paru kanan

Tampak penebalan hilus kanan kiri  cenderung vaskular

Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
KESAN :
 Cor tak membesar
 Gambaran bronkopenumonia
(15/11/2017)
KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Glukosa darah + reduksi
Glukosa puasa 281 mg/dL 80-109 : H
Baik ;
110-125
Reduksi I
Glukosa 2PP + Reduksi
Glukosa PP 2 jam 332 mg/dL 80-140 :
Baik 145-179 :
Se
Reduksi II
HbA1c 12,7 % 6,0-8,0 H

(15/11/2017)
SEROLOGI
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Dengue IgG/IgM
Dengue IgG (+) positif
Dengue IgM (-) negatif
Tubex TF/ Salmonella Typhii IgM (2) negatif Interpretasi :
<= 2 : negatif
3 : boderline
4-5 : indikasi infeksi demam
typhoid
>=6 : indikasi kuat demam
typhoid

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Demam sejak 7 hari
2. Mual, muntah
3. Nyeri epigastrium
4. Anyang-anyangan (+)
5. BAB belum 3 hari
 6. Sklera ikterik minimal
7. Lidah kotor
8. Hepatomegali 1,5cm dibawah arcus costa, nyeri (+)
9. Temp = 37,8 derajat celcius
10. Leukositosis 15800
11. Hiperglikemi 276
12. Hiponatremi 128
13. Hipokalemi 2.4
14. Hipocloride 89
15. Gula darah puasa 281
16. HbA1c 12,7
17. X foto thorax : gambaran bronkopneumonia
18. CURB 65 score : 0

V. ANALISIS SINTESIS
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10  febris akut 6 hari dd/ leptospirosis, hepatitis, ISK
11,15,16  DM tipe II
12,13,14  imbalance elektrolit
17,18  bronkopneumonia
VI. DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

1 Febris akut 7 hari 15/11/2017

2 DM tipe II 15/11/2017
3 Imbalance elektrolit 15/11/2017
4 Bronkopneumonia 15/11/2017
VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Febris akut 7 hari dengan vomitus
Ass : Leptospirosis
Hepatitis akut
ISK
IPDx : Lateral Flow, urin rutin, SGOT SGPT , biokimia hati
IPRx : Infus NaCl 0,9% 30 tpm
Paracetamol 500mg/8 jam po bila t>38 Celcius
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
IPMx : KUTV/8jam
IPEx : menjelaskan mengenai pemeriksaan lanjut yang akan dilakukan
Menjelaskan agar pasien banyak beristirahat dan minum banyak

Problem 2. DM tipe II, new onset

Ass : komplikasi organ target
Dx : funduskopi, ureum/creatinin
Rx : Glimepirid 4 mg (pagi saat sarapan)
Diet DM 1900 kkal
Mx : GDS, KU, TV
Ex : menjelaskan kepada pasien mengenai DM, pengobatan, respon terapi, komplikasi organ
target serta prognosis.
Mengenalkan kepada pasien mengenai pola hidup sehat

Problem 3. Imbalance Elektrolit

Ass : Sekunder problem 1
Dx : -
Rx : Infus NaCl 0,9% 30 tpm
KSR 600 mg/12 jam po
IpMx : elektrolit ulang 3 hari
IpEx : menjelaskan kepada pasien untuk menghabiskan diet dari rumah sakit
Problem 4. CAP, CURB-65 0
Ass : - Spesifik
- Non Spesifik
IpDx : Cek sputum (gram, jamur, BTA 3x, kultur)
IpRx : O2 3 lpm nasal kanul bila sesak
Infus RL 20 tpm
 Paracetamol 500 mg/8 jam p.o (bila suhu >38OC)
Inj levofloxacin 500 mg/24jam iv
Mx : KU dan TTV/8 jam, ronkhi, keluhan batuk, sesak, RR, saturasi O2, demam
Ex : - Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien menderita peradangan paru yang
disebabkan oleh infeksi bakteri dan dilakukan pemeriksaan dahak untuk
mengetahui penyebabnya secara pasti
- Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien diberikan antibiotic spectrum luas
untuk menekan pertumbuhan bakteri. Antibiotik harus dihabiskan meki gejala
sudah tidak ada.

VII. CATATAN KEMAJUAN

16/11/2017
Problem 1. Febris akut 7 hari
S : demam saat malam hari berkurang.
O : KU : baik, CM
TD : 130/70
 N : 90
Rr : 20
T : 36,8

(16/11/2017)
Urin lengkap + analyzer
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.005
Ph 7
Protein 75 mg/dl
Reduksi 300 mg/dl
Urobilinogen NEG
Bilirubin NEG
Aseton NEG
Nitrit NEG
BLOOD : 250/UL
Sedimen
Epitel 17.4/ul 0 - 40
Epitel tubulus 15.9/ul 0-6
Lekosit 12.6/ul 0 - 20
Eritrosit 210,7/ul 0-25
Kristal 0,2/ul 0-10
Silinder pathologi 0,26/ul 0-5
Granula kasar NEG NEG
Granula halus NEG NEG
Silinder hialin 0,79/ul 0-1.2
Silinder epitel NEG NEG
Silinder eritrosist NEG NEG
Silinder lekosit NEG NEG
Mucus 5.14/ul 0-5
POS (+)
Yeast cell 235.50/ul 0-25
POS (+)
Bakteri 41.1/ul 0-100
Sperma 0 0-3

KIMIA KLINIK (16/11)2017)

Cholestrol total 149 mg/dl <200
Trigliserid 382 mg/dl <150
HDL cholestrol 7 mg/ dl 40-60
LDL direk 88 mg/dl 0-100
Bilirubin total 1.4 mg/dl 1.3-1.2
Bilirubin direl 0.9 mg/dl 0-0.2
Total protein 5.8 g/ dl 6.4-8.2
Globulin 2.6 g/ dl 2.3-3.5
SGOT 37U/L 15-34
SGPT 26 U/L 15-60
Alkali phospatase 261 U/L 50-136
Gamma gt 381 U/L 5-85
Asam urat 2,5 mg/dl 3.5-7.2
Albumin 3,2 g/dl 3.4 – 5

SEROLOGI (16/11/2017)
Lateral flow NEG NEG

IpDx : USG abdomen (usul)

IPRx : Infus NaCl 0,9% 30 tpm
Paracetamol 500mg/8 jam po bila t>38 Celcius
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
IPMx : KUTV/8jam
IPEx : menjelaskan mengenai pemeriksaan lanjut yang akan dilakukan
Menjelaskan agar pasien banyak beristirahat dan minum banyak

Problem 2. DM tipe II, new onset

S : demam malam hari
O : KU : baik, CM
GDS pagi : 272
IpDx :-
IpRx : glimeperid 4 mg (pagi saat sarapan)
Inj. Lantus 15 unit (s-c) malam pukul 20.00
IpMx : GDS pagi jam 06.00
IpEx : menghabiskan diet dari RS
Problem 3. Imblance elektrolit
S : demam malam hari
O : KU : baik, CM
IpDx :-
IpRx : Infus NaCl 0,9% 30 tpm
NaCl caps 500mg/ 8 jam
KSR 600 mg/12 jam po
IpMx : cek elektrolit darah besok
IpEx : menghabiskan diet dari RS

Problem 4. CAP, CURB 65 : 0

S : batuk (-) sesak (-)
O : KU : baik, CM
IpDX :-
IpRx : O2 3 lpm nasal kanul bila sesak
Infus RL 20 tpm
Paracetamol 500 mg/8 jam p.o (bila suhu >38OC)
Inj levofloxacin 500 mg/24jam iv
IpMx : KU dan TTV/8 jam, ronkhi, keluhan batuk, sesak, RR, saturasi O2, demam

17/11/2017
Problem 1. Febris akut 7 hari
S : demam (-)
O : Keadaan umum : baik, CM
TD : 110/70
HR : 90
RR : 20
T : 37,5 derajat
P:
IpDx : USG abdomen (usul)
IPRx : Infus NaCl 0,9% 30 tpm
 Paracetamol 500mg/8 jam po bila t>38 Celcius
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
IPMx : KUTV/8jam
IPEx : menjelaskan mengenai pemeriksaan lanjut yang akan dilakukan
Menjelaskan agar pasien banyak beristirahat dan minum banyak

Problem 2. DM tipe II, new onset

S : demam malam hari
O : KU : baik, CM
GDS pagi : 271
IpDx :-
IpRx : glimeperid 4 mg (pagi saat sarapan)
Inj. Lantus 20 unit (s-c) malam pukul 20.00
IpMx : GDS pagi jam 06.00
IpEx : menghabiskan diet dari RS

Problem 3. Imblance elektrolit

S : demam malam hari
O : KU : baik, CM
Elektrolit Hasil Rujukan
Natrium 128 136-145
Kalium 2.2 3.5-5.1
Klorida 85 98-107

IpDx :-
IpRx : koreksi kalium  RL 500cc+KCl 36 mEq habis dalam 18 jam
NaCl caps 500 mg/8 jam
KSR 600 mg/12 jam po
IpMx : cek elektrolit darah 3 hari

Problem 4. CAP, CURB 65 : 0

S : batuk (-) sesak (-)
O : KU : baik, CM
IpDX :-
IpRx : O2 3 lpm nasal kanul bila sesak
Infus RL 20 tpm
Paracetamol 500 mg/8 jam p.o (bila suhu >38OC)
Inj levofloxacin 500 mg/24jam iv
IpMx : KU dan TTV/8 jam, ronkhi, keluhan batuk, sesak, RR, saturasi O2, demam

(18/11/2017)
Problem 1. Febris akut 7 hari
S : demam (-)
O : Keadaan umum : baik, CM
TD : 120/70
HR : 90
RR : 20
T : 37,3 derajat
A:
P:
IpDx : USG abdomen  acc senin
IPRx : Infus NaCl 0,9% 30 tpm
Paracetamol 500mg/8 jam po bila t>38 Celcius
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
IPMx : KUTV/8jam
IPEx : menjelaskan mengenai pemeriksaan lanjut yang akan dilakukan
Menjelaskan agar pasien banyak beristirahat dan minum banyak

Problem 2. DM tipe II, new onset

S : demam malam hari
O : KU : baik, CM
GDS pagi : 232
IpDx :-
IpRx : glimeperid 4 mg (pagi saat sarapan)
Inj. Lantus 20 unit (s-c) malam pukul 20.00
IpMx : GDS pagi jam 06.00
IpEx : menghabiskan diet dari RS

Problem 3. Imblance elektrolit

S : demam malam hari (-)
O : KU : baik, CM
IpDx :-
IpRx : Nacl 0,9% 20 tpm
NaCl caps 500 mg/8 jam
KSR 600 mg/12 jam po
IpMx : cek elektrolit darah 3 hari

Problem 4. CAP, CURB 65 : 0

S : batuk (-) sesak (-)
O : KU : baik, CM
IpDX :-
IpRx : O2 3 lpm nasal kanul bila sesak
Infus RL 20 tpm
Paracetamol 500 mg/8 jam p.o (bila suhu >38OC)
Inj levofloxacin 500 mg/24jam iv
IpMx : KU dan TTV/8 jam, ronkhi, keluhan batuk, sesak, RR, saturasi O2, demam

(21/11/2017)
Problem 1. Febris akut 7 hari
S : demam (-)
O : Keadaan umum : baik, CM
TD : 120/80
HR : 88
 RR : 20
T : 36,6 derajat

KLINIS : FEBRIS AKUT, CAP, DM TYPE 2

Hepar : ukuran membesar (ukuran +- CC16,36 cm X AP 12,47 cm ), parenkim
homogen ekogenesis normal, tak tampak nodul, v porta tak melebar
(ukuran +- 1,27cm) v hepatika tak melebar (ukuran +- 0,60cm).
Duktus biliaris : intra dan ekstra hepatal tak melebar, tampak meltiple lesi hiperekoik
dengan accoustic shadow batas tegas tepi irreguler pada left hepatic
duct (ukuran terbesar +- 1,34cm)
Vesika felea : ukuran normal, dinding menebal, tampak multiple lesi hiperekoik
dengan akustik shadow batas tak tegas tepi irreguler (ukuran terbesar +-
1,34cm), tampak sludge parenkim homogen, tak tampak massa maupun
klasifikasi
Pankreas : parenkim homogen, tak tampak massa maupu kalsifikasi
Ginjal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tamapk
penipisan korteks, tak tamapk batu, PCS tak melebar, ureter proksimal
tak melebar.
Ginjal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tampak
penipisan korteks, tak tamapk batu, PCS tak melebar, ureter proksimal
tak melebar.
Lien : tak membesar, tak tampak massa.
Aorta : tak tampak nodul para aorta.
Vesika urinaria : dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak tampak
massa,
Prostat : ukuran tampak membesar ( volume transabdominal +-21,55ml)
tampak kalsifikasi, tampak nodul

Tak tampak cairan bebas intraabdomen

Tak takmpak cairan supradiagfragma kanan kiri
KESAN :
 Hepatomegaly
 Multiple cholelithiasis (ukuran terbesar +-1,34 cm) disertai multiple batu pada left
hepatic duct (ukuran terbesar +-1,33CM) cenderung disertai colecytitis.
 Kalsifikasi prostat
 Tak tampak kelainan pada sonografi organ-organ intraabdomen diatas

A : demam akut et causa colesistitis

P:
IpDx :-
IPRx : Infus NaCl 0,9% 30 tpm
Paracetamol 500mg/8 jam po bila t>38 Celcius
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
Rujuk TS bedah digestif
Usul pulang.
IPMx : KUTV/8jam
IPEx : menjelaskan mengenai pemeriksaan lanjut yang akan dilakukan
Menjelaskan agar pasien banyak beristirahat dan minum banyak

Problem 2. DM tipe II, new onset

S : demam malam hari
O : KU : baik, CM
GDS pagi : 130
A:
IpDx :-
IpRx : glimeperid 4 mg (pagi saat sarapan)
Inj. Lantus 15 unit (s-c) malam pukul 20.00
IpMx : GDS pagi jam 06.00
IpEx : menghabiskan diet dari RS

Problem 3. Imblance elektrolit

S : demam malam hari (-)
O : KU : baik, CM
Elektrolit Hasil Rujukan
Natrium 130 136-145
Kalium 3.8 3.5-5.1
Klorida 101 98-107

A : imbalance elektrolit perbaikan

IpDx :-
IpRx : Nacl 0,9% 20 tpm
NaCl caps 500 mg/8 jam  stop
KSR 600 mg/12 jam po  stop
IpMx : cek elektrolit darah hari ini

Problem 4. CAP, CURB 65 : 0

S : batuk (-) sesak (-)
O : KU : baik, CM
A :
IpDX :-
IpRx : O2 3 lpm nasal kanul bila sesak
Infus RL 20 tpm
Paracetamol 500 mg/8 jam p.o (bila suhu >38OC)
Inj levofloxacin 500 mg/24jam iv
IpMx : KU dan TTV/8 jam, ronkhi, keluhan batuk, sesak, RR, saturasi O2, demam