A.

Anemia Renal

1. Definisi Anemia Renal

Anemia renal adalah anemia pada penyakit ginjal kronis yang

terutama disebabkan oleh penurunan kapasitas produksi eritropoietin.

Ditandai oleh, berkurangnya hingga di bawah nilai normal rekomendasi

jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin dan volume packed red cells

(hematokrit) per 100 ml darah Mengakibatkan berkurangnya kecukupan sel

darah merah untuk menghasilkan 02 ke jaringan sebagai sumber energi

untuk melakukan aktivitas harian (KDIGO, 2012; PERNEFRI, 2011).

Nilai rekomendasi Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (Ht) menurut:

1) World Health Organizatition mendefinisikan anemia sebagai keadaan

konsentrasi Hb < 13,0 gr/dl pada laki-laki dan wanita post menopause

dan Hb < 12,0 gr/dl pada wanita lain (WI-IO, 2008).

2) Die European Best Practice Guidelines Untuk Manajemen Anemia

Pada Pasien CKD dikatakan anemia bila Hb < 11,5 gr/dl pada wanita,

Hb < 13,5 gr/dl pada laki-laki usia <70 tahun dan Hb < 12,0 gr/dl pada

laki-laki > 70 tahun (Nurko, 2009).

3) National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)

mendefinisikan anemia jika Hb < 12,0 gr/dl pada laki-laki dan Hb <

11,0 gr/dl pada wanita (Nurko, 2009).

4) Berdasarkan PERNEFRI (2011) disebut anemia renal jika kadar Hb <

14 gr/dl (laki-laki) dan Hb < 12 gr/dl (wanita).

5) Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) diagnosa

anemia pada individu dewasa dan anak > 15 tahun bila Hb < 13,0 gr/dl

(< 130 g/l) pada laki-laki dan Hb < 12,0 gr/dl pada wanita (KDIGO,

2012).

Anemia hampir selalu ditemukan pada pasien GGT (80 95%) karena derajat

anemia sejalan dengan kerusakan jaringan ginjal yang progresif (Suryanto,

2007). Sehingga anemia merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit

atau gangguan fungsi tubuh akibat GGT. Pada suatu penelitian cross-

sectional di United State Multicenter dilakukan survey pada 5222 pasien

CKD untuk melihat hubungan antara anemia dengan laju filtrasi glomerulus.

Rata-rata usia responden 68,2 tahun dan 46,6% adalah laki-laki. Didapatkan

bahwa terjadinya anemia berhubungan erat dengan penurunan laju filtrasi

glomerulus. Pasien dengan Hb < 12,0 gr/dl meningkat dari 26,7% menjadi

7 5,5% ketika LPG menurun dari > 60 riil/menitik m2 menjadi 15

ml/menit/l,73 m2. Angka kejadian Hb < 10,0 gr/dl meningkat secara

signifikan dari 5,2% menjadi 27 ,2% ketika LPG menurun > 60

ml/menit/1,73 m menjadi < 15 ml/menit/l,73 m2. Dalam National Health

and Nutrition Examination Survey (NHANES III) angka kejadian anemia

pada stadium 3 CKD (GFR 30-59 ml/menit/ 1,73m2) sekitar 5,2%

meningkat menjadi 44,1% pada stadium 4 (GFR 15-29 ml/menit/1,73m2)

 dan dapat miadi secara menetap pada pasien dengan stadium 5 GFR < 15

ml/menit/l,73m2 (O'Mara, 2008).

2. Derajat dan Klasifikasi Anemia

a. Derajat Anemia

Table 2.3

Derajat Anemia Berdasarkan WHO

No Derajat Hb (gr/dl)
1 Derajat 0 (Normal) 11,0
2 Derajat 1 (Ringan) 9,5 - 10,9
3 Derajat 2 (Sedang) 8,0 - 9,4
4 Derajat 3 (Berat) 6,5 - 7,9
5 Derajat 4 (Mengancam Jiwa) < 6,5
(sumber: WHO, 2008).

b. Klasifikasi Anemia

Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel darah merah dan

kandungan hemoglobin (Pandya & Lafayette, 2008):

1) Anemia makrositik normokromik ditandai oleh MCV > 100 fl dan

texjadi akibat defisiensi vitamin B12 dan asam folat.

2) Anemia nonnositik normokromik pada umumnya karena hemolisis

dan perdarahan akut.

3) Anemia mikrositik normokromik ditandai oleh MCV < 80 fl dapat

diakibatkan oleh kanker atau keganasan.

 4) Anemia mikrositik hipokromik ditandai dengan MCV < 80 fl dan

MCH < 25 H atau MCHC < 30 gr/dl.

Anemia pada gagal ginjal terminal bersifat komplek, mungkin dapat

berhubungan dengan anemia normokrom normositer, anemia

hemolisis dan anemia delisiensi besi (OMara, 2008; Sukandar,

2007).

c. Etiologi Anemia Renal

Penyebab anemia pada pasien GGT adalah multifaktorial seperti

defisiensi eritropoetin sebagai penyebab utama dan banyak faktor lain

yang berhubungan dengan anemia renal yaitu; defisiensi besi, umur

eritrosit yang memendek, hiperparatiroid berat, inflamasi dan infeksi,

toksisitas aluminium, malnutrisi, hipotiroid dan hemoglobimpati

(ANNA, 2013; Babitt & Lin, 2012; KDIGO, 20l2; Stefansson, 2011;

PERNEFRI, 2011; Brunelli & Bems, 2009; Pandya & Lafayette, 2008;

Agarwal, 2006; Sukandar, 2006).

1) Defisiensi Eritropoetin (EPO) Eritropoetin (EPO) matur merupakan

protein terglikosilasi tinggi yang mengandung 165 rantai asam

amino dan 4 rantai karbohidrat, yang diproduksi oleh fibroblast

interstisial ginjal dan penting untuk pertumbuhan dan diferensiasi sel

darah merah dari sumsum tulang. Eritropoetin meningkatkan

produksi retikulosit dan pelepasan dini retikulosit dari sumsum

tulang. Pada GGT tubular ginjal mengalami atropi karena

tubulointerstisial fibrosis sehingga menurunkan kapasitas sintesis

eritropoetin dan menyebabkan anemia. Jumlah dan karakteristik

retikulosit dapat merefleksikan aktivitas sumsum tulang dalam

aktivitas eritropoiesis (PERNEFRI, 2011).

Kekurangan EPO merupakan penyebab utama anemia pada pasien

GGT. Sebuah penelitian mengungkapkan bahwa sel interstisial

peritubular ginjal yang memproduksi EPO sebagian atau seluruhnya

habis atau rusak pada saat peningkatan penyakit ginjal sehingga

produksi EPO tidak mencukupi atau sedikit yang mengakibatkan

terjadinya anemia (Nurko, 2009).

EPO diproduksi ketika gen merekam suatu proses yang tergantung

pada ikatan molekul yang disebut HIFl (Hipoxia Inducible Factor

1) yaitu watu element yang responsif terhadap gen eritropoetin.

Produksi HIF ini akan meningkat pada keadaan kekurangan oksigen

Keseimbangan antara suplai oksigen dan konsumsi mengakibatkan

suatu keadaan hipoksia yang dapat meningkatkan HIF sehingga

mampu memproduksi EPO (Stefansson, 2011; OCallaghan, 2009).

Pada individu yang sehat deteksi hipoksia oleh ginjal menghasilkan

1000 kali peningkatan produksi EPO akan tetapi pasien dengan

gagal ginjal terminal tidak dapat merespon seperti itu (T aliercio,

2010).

Donelly (2001) mengatakan bahwa keadaan defisiensi eritropoetin

(EPO) pada GGT akibat respon fungsional terhadap penurunan laju

Eltrasi glomerulus (LFG). Teori ini mengatakan bahwa produksi

EPO oleh sel ginjal bukan karena hipoxia; jika LFG rendah maka

terjadi penurunan reabsorbsi natrium dan natrium reabsorbsi

merupakan penentu utama konsumsi oksigen di ginjal. Pada kondisi

ini, kelebihan oksigen mengakibatkan turunnya regulasi produksi

EPO (Nurko, 2009).

Defisiensi EPO pada pasien GGT tidak semata-mata dapat

ditemukan dengan mengukur kadarnya dalam serum. Kadar serum

EPO pada GGT dapat lebih tinggi atau sama dengan kadar EPO

orang normal yang tidak anemia. Sifat delisiensinya adalah relatif

dan tidak absolut, kadar yang ditemukan tidak sesuai dengan

keadaan derajat anemia yang terjadi. Beberapa penelitian

mengemukakan kadar rerata serum EPO lebih berpengaruh terhadap

keadaan klirens kreatinin dari pada keadaan Hb terutama bila

kreatinin klirens < 40 cc/menit dan pada keadaan insufisiensi ginjal

 yang berat, respon produksi EPO tetap dipertahankan walaupun

kadar Hb sudah rendah sekali (Gondodiputro, 2012).

2) Defisiensi Besi

Defisiensi zat besi merupakan faktor pencetus kedua yang sering

dijumpai pada pasien GGT yang menjalani hemodialisis rutin dan

dapat memperberat anemia akibat penyakit ginjal kronis. Dehsiensi

zat besi dapat disebabkan oleh diet rendah zat besi, perdarahan

kronis, malabsorpsi atau keganasan saluran pencernaan (Taliercio,

2010; Mehdi & Toto, 2008).

Pada pasien hemodialisis terjadi kehilangan zat besi 3 - 5 gr/tahun,

normalnya kehilangan zat besi l - 2 mg/hari, tetapi pada pasien yang

menjalani hemodialisis dapat meningkat 10 - 20 kalinya (Nurko,

2006). Kehilangan terjadi akibat perdarahan kronik oleh karena

disfungsi trombosit akibat uremia, sering dilakukan ilebotomi untuk

pemeriksaan laboratorium dan terjeratnya darah pada alat asesoris

hemodialisis (dialiser atau tubing) (Babitt & Lin, 2012;

Gondodiputro, 2012; PERNEFRI, 2011; Stefansson, 2011; Brunelli

& Bems, 2009).

Keseimbangan zat besi tergantung dari absorbsi zat besi di

duodenum dan juga berasal dari daur ulang sel darah merah yang tua.

Sebagian besar zat besi terdapat di hemoglobin dan disimpan dalam

hepatocyt dan makrofag pada sistem retikuloendotelial. Zat besi

dikirimkan kepada eritrosit matang . oleh protein yang. disebut

transferin, berfungsi juga untuk mengantarkan absorbsi zat besi dan

zat besi yang dilepaskan oleh makrofag (terutama dari sel darah

merah yang tua) (Babitt & Lin, 2012; Nurko, 2006).

Keseimbangan zat besi ini akan berubah pada pasien GGT, jumlah

transferin hanya '/2 1/3 dari jumlah normal sehingga mengurangi

kapasitas sistem iron transporting. Situasi ini memperburuk

kemampuan untuk melepaskan dan menyimpan zat besi dari

makropag dan hepatosit. Berkurangnya transport zat besi dan

akumulasi penyimpanan zat besi dimanifestasikan dengan turunnya

jumlah transferin saturasi dan meningkatnya jumlah serum feritin.

Pengaruh peningkatan kehilangan zat besi dan abnonnalnya

transportasi zat besi secara iirngsional mengakibatkan kekurangan

zat besi yang berakibat terjadinya anemia renal (Babitt & Lin, 2012;

Nurko, 2006).

Gangguan keseimbangan zat besi merupakan kontributor utama

terjadinya anemia pada pasien GGT. Zat besi merupakan zat yang

berperan penting dalam reaksi-reaksi biologis ditingkat sel. Zat

besi berperan dalam transport oksigen, pernafasan sel dan sintesa

dari DNA. Ekses kelebihan zat besi juga akan toksik dan membentuk

radikal bebas yang dapat merusak sel-sel (Gondodiputro, 2012).

Hepcidin merupakan hormon yang berperan utama dalam

keseimbangan zat besi. Hormon tersebut diproduksi di hati dan

dilepaskan dalam sirkulasi. Hepcidin akan mengikat dan

menyebabkan degradasi dari eksporter zat besi, ferroportin pada

eritrosit duodenal, makrofag retikulo-endotelial dan hepatosit yang

menghambat masuknya zat besi kedalam plasma. Pada pasien GGT

kadar hormon hepcidinnya akan meningkat. Pada akhirnya

kelebihan hepcidin merupakan kontributor utama dari gangguan

keseimbangan zat besi serta anemia pada pasien GGT. Kelebihan

hormon hepcidin akan mengakibatkan gangguan absorbsi zat besi

dari nutrisi dan mobilisasi zat besi dari tempat penyimpanannya atau

cadangan besi (Gondodiputro, 2012; Babitt & Lin, 2012; Stefansson,

2011).

Anemia defisiensi besi pada pasien GGT terbagi menjadi defisiensi

zat besi absolut dan fimgsional. Defisiensi zat besi absolut terjadi

penurunan penyimpanan zat besi pada sistem retikuloendotelal di

sumsum tulang ditandai dengan feritin serum < 100 mg/ml (< 200

mg/ml pada pasien hemodialisis) dan transferin saturasi (TSAT) <

20%. Defisiensi zat besi iimgsional pada pasien GGT ketika

 tersimpannya zat besi secara adekuat di sumsum tulang tetapi terjadi

kegagalan transport zat besi untuk proses eritmpoesis, biasanya

terjadi akibat inflamasi dan malnutn'si. Ditandai oleh feritin _>_ 100

mg/dl dan TSAT < 20% (PERNEFRI, 2011; Taliercio, 2010; Mehdi

& Toto, 2009; Goodnough & Weiss, 2005).

3) Umur Eritrosit yang Memendek

Pada pasien GGT akan mengalami hemolisis dalam tingkat rendah

(pemendekan masa hidup eritrosit). Ditemukan satu diantara tiga

pasien yang menjalani hemodialisis (Nurko, 2006).

Penyebab anemia renal pada pasien hemodialisis rutin dapat terjadi

karena inadekuat dialisis, kerusakan sel darah merah karena proses

hemodialisis seperti QB dan membran dialiser serta asupan nutrisi

yang buruk (Sukandar, 2006).

Pada pasien dengan hemodialisis rutin, syndrom uremik dapat dilihat

dari adekuasi hemodialisis. Kontrol gejala uremik, tekanan darah,

nutrisi dilihat dari parameter laboratorium apakah hemodialisis.

sudah mencapai dosis program yang telah ditentukan atau belum

(Sukandar, 2007).

Pencapaian adekuasi dialisis secara akut dapat dinilai melalui dua

cara yaitu, dengan penilaian terhadap pencapaian berat badan kering

(berat badan tanpa overhidrasi) dan pencapaian melalui hasil

 laboratorium yaitu penurunan ureum melalui penghitungan Urea

Reduction Ratio (URR), dimana URR harus mencapai > 65% untuk

dinyatakan adekuasi HD berhasil per sesi HD, atau dengan

pencapaian Kt/V > 1,2 (Sukandar, 2007; PERNEFRI, 2003).

Pada penelitian yang meneliti masa hidup eritrosit menggunakan

pelabelan dengan kromium, didapatkan bahwa sebagian besar (50%)

pasien GGT memiliki masa hidup eritrosit yang masih normal (106

- 122 hari), sebagian lainnya mengalami pengurangan masa hidup

yang berkurang bahkan dapat mencapai serendah 22 hari.

Pengurangan masa hidup eritrosit ini bersifat reversibel bila diobati

dengan ESA (Eritropoetin Stimulating Agen) (Gondodiputro, 2012).

Penyebab pemendekan masa hidup eritrosit ini oleh karena

beredarnya toksin uremik (Gondodiputro, 2012; Stefansson, 2011;

O'Mara, 2008; Agarwal, 2006).

Agarwal (2006) menyebutkan bahwa adanya uremia pada pasien

GGT menyebabkan umur sel darah merah memendek dari 4 bulan

menjadi 30 -40 hari selain itu, adanya racun uremik seperti

polyaminase juga menekan produksi sel darah merah.

4) Hiperparatiroid Berat

Hiperparatiroidism menyebabkan terjadinya fibrosis pada sumsum

tulang (Agarwal, 2006). Pengaruh langsung dari peningkatan

 hormon paratiroid adalah terganggunya sintesis eritropoetin

endogen, meningkatkan hemolisis (memendeknya waktu hidup sel

darah merah) dan menghambat hematopoetik di sumsum tulang

(Brancaccio et al, 2004).

5) Inflamasi & Infeksi

Anemia pada penyakit kronis adalah anemia yang terjadi pada pasien

dengan penyakit inflamasi kronis tertentu termasuk infeksi, artritis,

inflammatory bowel disease serta keganasan. Merupakan prevalensi

terbesar kedua setelah anemia defisiensi besi (Agustriadi & Suega,

2006).

Secara hematologi anemianya berbentuk norrnokrom norrnositik

dengan kadar hemoglobin sekitar 7 -10 gr/dl dan hematokrit antara

30- 40% dan timbul kira-kira 1 - 2 bulan pertama setelah terjadinya

proses inflamasi kronik. Apabila disertai dengan penurunan kadar

zat besi dalam serum atau saturasi transferin, anemia akan berbentuk

hipokrom mikrositik (Supandiman, 2001).

Anemia karena inflamasi diakibatkan juga. karena rendahnya serum

zat besi, rendahnya saturasi transferin dan terganggunya pelepasan

zat besi oleh makrofag. Peningkatan sitokin akibat inflamasi dapat

merusak fungsi sumsum tulang dan secara signifikan dapat

mengganggu metabolisme zat besi dan menyebabkan anemia karena

defisiensi zat besi hingsional (Nurko, 2006).

Pada keadaan inflamasi terjadi peningkatan hormon hepcidin akan

mengurangi absorbsi zat besi oleh saluran pencernaan diikuti

pelepasan zat besi dari hepar dan sistem retikulo-endotelial di

blokade menyababkan anemia inflamasi (Gondodiputro, 2012;

Babitt & Lin, 2010; Agustriadi & Suega, 2006; Goodnough &

Weiss, 2005).

Perubahan bentuk dan membran sel darah merah dapat terjadi akibat

proses inflamasi, karena fase akut protein (hepcidin) yang

diproduksi di hati turut mengganggu regulasi metabolisme besi.

Perubahan bentuk dinding sel darah merah yang bergerigi (burr cell)

juga berkorelasi dengan gangguan mikrosirkulasi dan paparan

peroksida (Reactive Oxygen Species/ROS) yang meningkat pada

keadaan infeksi (Sumardi, 2012).

Selain hepcidin dan ROS, pemakaian besi oleh mikroba untuk

pertumbuhannya akan lebih mengganggu regulasi metabolisme besi.

Infeksi mikroba tertentu juga dapat menyebabkan proses lisis sel

darah merah (Sumardi, 2012).

 Pada penyakit inflamasi, sitokin seperti tumor necrosis factor-,

interferon , lipopolisakarida mengurangi produksi eritropoetin dan

sitokin seperti interferon menekan respon eritropoetik terhadap

eritropoetin (OCallaghan, 2009; Goodnough & Weiss, 2005).

Pada suatu studi tentang efek sitokin terhadap hepatosit manusia

diketahui bahwa produksi hepcidin dirangsang oleh lipopolisakarida

dan sitokin dan monosit yang telah terpapar lipopolisakarida

sebelumnya. Diantara sitokin proinflamasi tersebut interleukin-6

(IL-6) merupakan sitokin terkuat merangsang mRNA hepcidin.

Infeksi dan makromolekul seperti lipopolisakarida kemungkinan

bekerja pada makrofag termasuk sel-sel Kupfer hati untuk

merangsang produksi lL-6 dan pada gilirannya akan meningkatkan

ekspresi mRNA hepcidin di hati (Nameth et al, 2004 dikutip dari

Teddy, 2011; Agustriadi & Suega, 2006; Goodnough & Weiss,

2005). Tatanan diagnostik sederhana yang dapat menunjang anemia

inflamasi adalah dengan melihat gambaran morfologi dari apusan

darah tepi (seperti; mikrositer, normokrom, burr cell dan proses

hemolisis) (Sumardi, 2012).

6) Toksisitas Aluminium

Toksisitas aluminium dapat menyebabkan anemia mikrositik seperti

pada defisiensi besi, dan dapat menjadi masalah pada pasien yang
 menggunakan obat pengikat pengikat fosfat yang mengandung

aluminium (O'Callaghan, 2009).

7) Malnutrisi

Pada pasien GGT yang menjalani hemodialisis akan meningkatkan

kejadian malnutrisi energi protein (MEP). Hemodialisis akan

meningkatkan katabolisme protein Sebesar 4 9 gram asam amino

dan 2 3 gr asam amino peptida akan dibuang dalam satu sesi

hemodialisis. Penggunaan dialiser re-use akan semakin

meningkatkan kehilangan asam amino dan albumin. Interaksi darah

dengan membran dapat menjadi stimulus katabolik yang akan

berdampak pada pelepasan asam amino dari otot. Faktor katabolik

lain yang berhubungan dengan dialisis adalah komposisi cairan

dialisat, kontaminasi endotoksin, kehilangan darah, glukosa dan

vitamin yang terlarut dalam air. Ketidakseimbangan antara

kebutuhan dan asupan sehari-hari menyebabkan MEP. Keadaan ini

menimbulkan anemia gizi karena kekurangan salah satu atau

beberapa zat gizi yang diperlukan untuk pembentukan hemoglobin

seperti zat besi, vitamin B12, asam folat, protein dan vitamin C

(PERNEFRI, 2011; OMara, 2008).

Pada pasien hemodialisis adekuasi HD yang buruk akan

menyebabkan akumulasi ureum dalam darah, gejala uremikum

seperti mual, muntah dan gangguan iritasi mukosa lambung

merupakan penyebab yang nyata menurunnya asupan nutrisi pasien

(Terrill, 2002).

Keluhan sistem pencernaan mual, muntah dan penurunan nafsu

makan berhubungan pula dengan gangguan metabolisme protein di

dalam usus. Terbentuknya zat-zat toksik akibat metabolisme bakteri

usus seperti amonia dan metil guanidin serta sembabnya mukosa

usus mengganggu absorbsi nutrien yang diperlukan untuk proses

eritropoesis, terutama zat besi, asam folat dan vitamin B12

(O'Callaghan, 2009; Sukandar, 2006).

Anemia makrositik adalah gambaran dari anemia defisiensi vitamin

B.; dan asam folat, penyakit hepatik, myelodisplasia, hipotiroid dan

alkoholism. Defisiensi asam folat dan vitamin B12 sering menjadi

penyebab terjadinya anemia renal. Rendahnya kadar vitamin Bu

timbul karena kegagalan absorbi di usus halus bukan karena diet

yang tidak adekuat, tetapi defisiensi asam folat pada umumnya

terjadi karena intake nutrien yang tidak adekuat, alkoholism dan

penyakit hati (Pandya & Lafayette, 2008; KDIGO, 2012).

Penilaian status nutrisi pada pasien GGT tidak dapat menggunakan

satu parameter saja karena pengkajian nutrisi merupakan hal utama

dan yang pertama dilakukan sebagai prosedur klinik dalam

penatalaksanaan nutrisi (PERNEFRL 2011; Yamada et al, 2008).

Kidney Drab/sis Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Guideline

merekomendasikan untuk melakukan secara rutin pengkajian nutrisi

pada pasien hemodialisis (Yamada et al, 2008). Pengkajian nutrisi

yang dapat dipertanggungjawabkan meliputi berbagai prosedur

multidisiplin termasuk penilaian antropometri, penilaian komposisi

tubuh, penilaian biokimia, penilaian fungsional tubuh, pengkajian

diet dan pengkajian subjektif (Rambod et al, 2009; Yamada et al,

2008).

Pengkajian nutrisi menggunakan Subjective Global Assessment

(SGA) merupakan instrumen yang valid untuk skrining resiko

nutrisi. Instrumen SGA berdasarkan riwayat penyakit dan

pemeriksaan klinik, digunakan secara luas dalam tatanan kesehatan

serta digunakan sebagai standar referensi untuk skrining nutrisi pada

pasien penyakit ginjal kronis (Yamada et al, 2008).

Di sisi lain, terdapat beberapa instrumen yang lebih mudah dan

banyak digunakan untuk skrining nutrisi pada pasien dengan

populasi yang luas. Diantaranya Mini Nutritional Asessment-Short

Form (MNA-SF), Nutrition Risk Score (NR8), Malnutrition

Universal Screening T 001 (MUST), Malnutrition Screening Tool

(MST) dan Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI). Meskipun

instrumen pengkajian nutrisi ini sudah dinyatakan valid pada

beberapa penelitian, tetapi tidak ada satupun penelitian yang

digunakan untuk pasien dialisis (Yamada et al, 2008).

Kalantar-Zadeh et al (2001) membuat suatu instrumen Malnutrisi

Inflammation Score (MIS). MIS merupakan salah satu penilaian

status nutrisi yang sangat baik untuk pasien hemodialisis, merupakan

variasi SGA yang memiliki korelasi lebih erat dibandingkan SGA

konvensional dalam hal prediksi perawatan di rumah sakit untuk 12

bulan kedepan, angka kematian total, inflamasi serta anemia pada

pasien dialisis (Rambod et al, 2009; Yamada et al, 2008).

MIS merupakan instrumen yang valid dan indikator nutrisi yang

lebih baik dari SGA serta dapat digunakan untuk alat pengkajian

nutrisi pada pasien hemodialisis MIS terdiri dari 7 komponen yang

diadopsi dari SGA dan dilengkapi 3 komponen lain yaitu BMI,

serum albumin dan serum TIBC (Total Iron Binding Capacigz)

(Rambod et al, 2009; Yamada et al, 2008). Di bawah ini adalah

perbandingan pengkajian nutrisi menggunakan MIS dibandingkan

dengan instrumen pengkajian nutrisi lain yang sering digunakan.

Tabel 2.4
 Variable MIS MNA- NRS MUST MST GNRI
SF
(Berat
Weight loss or BMI (or both)
badan atau BMI )(atau keduanya)
Asupan makanan
Gastrointestinal symptoms (Gejala
gastrointestinal)
Comorbidit (Komorbiditas)
Physical function (Fungsi fisik)
Signs of muscle or fat loss(Tanda-tanda
otot atau kehilangan lemak)
Psychological problems (Masalah
psikologi)
Serum albumin
Total ironbinding capacity(Total
kapasitas pengikatan besi)
Perbandingan Instrumen Pengkajian Nutrisi .. MIS MNA-SF NRS MUST MST ;

GNR]

Malnutrisi-Injlammation Score (MIS) yaitu sistem scoring yang

murah dan mudah dikerjakan terdiri dari skor O 30 untuk menilai

malnutrisi energi protein dan inflamasi. MIS terdiri dari 4 bagian

(riwayat nutrisi, pemeriksaan fisik, IMT dan nilai laboratorium) dan

10 komponen. Masing-masing komponen memiliki 4 tingkat derajat

berat malnutrisi, mulai dari 0 (normal) sampai 3 (sangat abnormal).

Penjumlahan dari kesepuluh komponen MIS dapat berkisar dari 0

(normal) sampai 30 (malnutrisi berat); skor yang lebih tinggi

menunjukkan derajat malnutrisi dan inflamasi yang lebih berat

(PERNEFRI, 2011; Yamada et al, 2008).

3. Manifestasi Klinis Anemia Renal

Dari banyak penelitian yang sudah dilakukan anemia lebih sering terjadi

pada populasi wanita usia lanjut dan ras hitam non hispanik. Anemia muncul

lebih lama dan lebih berat pada pasien GGT akibat diabetes melitus

(Gondodiputro, 2012; OMara, 2008).

Gejala anemia bersifat multisistem yaitu sistem vaskular (kulit, konjuctiva

dan membran mukosa pucat, edema, sensitif terhadap udara dingin), sistem

saraf pusat (cepat lelah/letih/lesu, cepat mengantuk, sakit kepala, sesak

nafas, susah berkonsentrasi, depresi, kapasitas berolahraga menurun),

sistem pencernaan (mual, nafsu makan menurun), sistem kardiovaskuler

(sering berdebar-debar, takikardi, hipotensi, palpitasi, pembesaran jantung

dan gangguan menstruasi) serta menurunnya gairah seksual (PERNEFRI,

2011; Stefansson, 2011; Mehdi & Toto, 2009; OMara, 2008; Pandya &

Lafayette, 2008).

4. Pengkajian Penunjang Anemia

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada pasien penyakit ginjal kronik

dengan anemia sebagai evaluasi penyabab anemia renal (KDIGO, 2012;

PERNEFRI, 2011):
 a. Pemeriksaan darah lengkap: Hemoglobin, Hematokrit, index eritrosit

(MCV, MCH, MCHC), leukosit dan hitung jenis, hitung'trombosit.

b. Apusan darah tepi.

c. Hitung retikulosit.

d. Uji darah samar feses.

e. Serum vitamin Bu dan asam folat.

f. Evaluasi status besi: besi serum (serum iron), TIBC (Total Binding Iran

capacity/kapasitas ikat besi total), saturasi tranferin dan feritin serum

(FS)

Tabel
Pengamatan Sampel Darah Rutin
Pada Pasien Hemodialisis

Setiap Bulan 3 bulan sekali 12 bulan sekali

Ureum Dan Kreatinin Hepatitis B (A) Trace Metals
Lonisasi Kalsium Cmc Pada Px Cmv Hiv
Bone Chymistry Negatife
Fbc (Hitung Darah Hvv
Lengkap) Pth
Feritin
Lft
Glukosa
Kolestrol
Pcr (Protein Catabolic
Rate)
Zat Besi
Transferin Saturasi
Hba1c (Hanya Px Dm
Cytotoxic Antobobies
(Px Ttt)
(sumber: NHS foundation Trust; Haemodialysis Guidelines, 2007)

5. Penatalaksanaan Anemia Renal

Manfaat koreksi anemia dengan tujuan tercapainya nilai hematokrit 36%

dan hemoglobin 11,0 -12,0 gr/dl terbukti dapat meningkatkan kualitas

hidup, penurunan kebutuhan transfusi darah, meningkatkan kekuatan otot

dan fungsi kognitif; menurunkan kebutuhan hospitalisasi serta menurunkan

kematian (KDIGO, 2012; PERNEFRI, 2011; Stefansson, 2011; O'Mara,

2008; Nurko, 2006; NKF, 2006; Denker, 2004).

Selain itu, menurut Robinson (2006) koreksi anemia memperbaiki perfusi

jaringan untuk meningkatkan oksigenasi, meningkatkan toleransi olah raga,

meningkatkan sirkulasi perifer dan sistem saraf pusat serta meningkatkan

resistensi vaskuler perifer sehingga dapat menurunkan angka kematian dan

hospitalisasi akibat anemia renal.

Terapi anemia pada pasien hemodialisis reguler (Sukandar, 2006) yaitu:

a. Terapi rekombinan human eritropoetin (r-HuEPO atau ESA)

b. Koreksi dan cegah defisiensi besi

c. Program dialisis dan nutrisi adekuat

d. Koreksi delisiensi asam folat dan vitamin B12

e. Terapi perdarahan saluran cerna dan uterus

6. Eritropoetin Stimulating Agen (ESA)

ESA dan zat besi merupakan terapi yang utama untuk koreksi anemia pada

pasien gagal ginjal terminal. ESA digunakan untuk menstimulasi

eritropoesis baik secara langsung atau tidak langsung berinteraksi dengan

eritropoetin reseptor (KDIGO, 2012; OMara, 2008). ESA diberikan untuk

mencapai dan mempertahankan konsentrasi Hb dalam rentang 11-12 gr/dl

(KDIGO, 2012; PERNEFRI, 2011; Stefansson, 2011; OMara, 2008;

Nurko, 2006; Denker, 2004). Indikasi terapi ESA (KDIGO, 2012;

PERNEFRI, 2011):

a. Bila Hb < 10 gr/dl dan penyebab lain anemia sudah disingkirkan.

b. Syarat Pemberian: tidak ada anemia defisiensi besi absolut (TSAT <

20% dan FS/Feritin Serum < 100 mg/ml GGT-non HD dan < 200 mg/ml

GGT HD). Bila didapatkan besi absolut, harus dikoreksi terlebih

dahulu.

c. Tidak ada infeksi berat.

Terapi ESA (Eritropoetin Stimulating Agen) (PERNEFRI, 2011):

a. Terapi ESA fase koreksi:

Tujuannya untuk mengoreksi anemia renal sampai target Hb tercapai.

1) Terapi ESA dianjurkan untuk diberikan secara subcutan.

2) Dosis ESA dimulai dengan Epoetin dan ; dimulai dengan 2000

2500 IU 2x seminggu atau 80 120 unit/kgBB/minggu SC.

 Continous Erythropoiesis Receptor Activator (C.E.R.A) dapat

diberikan 0,6 g/kgBB atau 50-75 g setiap 2 minggu.

3) Target respon yang diharapkan Hb naik sekitar 0,5 -1,5 gr/dl dalam

4 minggu.

4) Monitor Hb tiap 4 minggu. Bila target respon tercapai pertahankan

dosis ESA sampai target Hb tercapai (10-12 gr/dl).

5) Bila target respon belum tercapai naikkan dosis 25%.

6) Bila Hb naik > 1,5 gr/dl dalam 4 minggu atau Hb mencapai 12 -13

gr/dl turunkan dosis 25%.

7) Bila Hb > 13 gr/dl, hentikan pemberian ESA

8) Selama terapi ESA monitor status besi, berikan suplemen sesuai

dengan panduan terapi besi.

b. Terapi ESA fase pemeliharaan:

1) Dilakukan bila target Hb sudah tercapai (Hb 10 -12 gr/dl).

2) Dosis epoetin ('1 dan B 2000 5000 IU/minggu: dosis C.E.R.A sama

dengan dosis fase koreksi dengan interval pemberian setiap 4

minggu.

3) Monitor Hb setiap; bulan dan periksa status besi secara berkala

sesuai dengan panduan terapi besi Bila dengan terapi

pemeliharaan Hb mencapai. > 12 gr/dl maka dosis ESA diturunkan

25%.

Respon tidak adekuat terhadap terapi ESA (PERNEFRI, 2011):

a. Apabila pada dosis 8000 10.000 IU/minggu SC:

 1) Gagal mencapai target kenaikan Hb 0,5 -1,5 gr/dl dalam 4 minggu

berturut-turut selama 12 minggu (fase koreksi). .

2) Gagal mempertahankan Hb dalam rentang target pemeliharaan.

b. Penyebab respon tidak adekuat terhadap ESA (ANNA, 2013; Ribeiro

et al, 2013; KDIGO, 2012; OMara, 2008) :

1) Defisiensi besi absolut dan fungsional.

2) Kehilangan darah kronik (clotting pada dialiser, perdarahan post

dialisis, flebotomi berulang, perdarahan saluran cerna).

3) Malnutrisi.

4) Dialisis tidak adekuat.

5) Hiperparatiroid sekunder.

6) Inilamasi (infeksi dan non-infek si).

7) Kehilangan darah akut (perdarahan intra abdomen, pembedahan).

8) Obat-obatan (ACE inhibitor, ARB, Renin inhibitor) dosis tinggi.

9) Lain-lain (defisiensi asam folat dan vitamin Biz.

hemoglobinopeti, mieloma multiple, mielofibrosis, hemolisis dan

keganasan).

Efek samping terapi ESA (KDIGO, 2012; PERNEFRI, 2011)

a. Hipertensi

Terapi ESA berpotensi meningkatkan tekanan darah terutama bila

kenaikan Hb terlalu cepat atau menggunakan ESA dosis tinggi. Selama

fase koreksi tekanan darah memerlukan monitoring khusus dan pasien

kemungkinan membutuhkan peningkatan dosis obat anti hipertensi.

 b. Trombosis

Trombosis dapat terjadi jika Hb meningkat secara cepat melebihi target.

c. Kejang

umumnya terjadi pada Hb > 10 gr/dl dengan peningkatan yang cepat

disertai tekanan darah yang tidak terkontrol. Tetapi hal ini jarang

dijumpai. Terutama terjadi pada terapi ESA fase koreksi.

d. Pure Red Cell Aplasia (PRCA)

PRCA dicurigai bila pasien dalam terapi ESA > 4 minggu ditemukan

semua gejala berikut: penurunan Hb mendadak 0,5 -l gr/dl per minggu

atau membutuhkan transfusi l 2 kali/minggu, hitung leukosit dan

trombosit normal, hitung leukosit absolut < 10.000/L.

7. Transfusi Darah.

Menurut World Health Organizatition, transfusi darah adalah pemindahan

darah atw komponen-komponen darah dari seorang individu (donor) kepada

individu lain (resipien) (Kartabrata, 2012).

Transfusi darah mempakan intervensi terapeutik yang umum digunakan

karena cepat dan efektif sebagai koreksi anemia (Weiss et al, 2005).

Transfusi darah (PRC) merupakan salah satu pilihan terapi alternatif, murah

dan efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati-hati, dapat

menyebabkan kematian mendadak. Transfusi darah Pada pasien GGT

sedapat mungkin dihindari, hanya diberikan pada kondisi khusus (KDIGO,

2012; Sukandar, 2007).

Indikasi transfusi darah (KDIGO, 2012; PERNEFRI, 2011):

a. Hb < 7 gr/dl dengan atau tanpa gejala anemia.

b. Hb < 8 gr/dl dengan gangguan kardiovaskular yang nyata

c. Perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik.

d. Pasien yang akan menjalani operasi.

e. PCV (Ht) <20% (Sukandar, 2007).

f. Pasien dengan keluhan-keluhan; high output hearth failure, angina

pectoris, gejala umum anemia (Sukandar, 2007)

Panduan terapi transfusi darah (KDIGO, 2012; Sukandar, 2007):

a. Memenuhi salah satu kriteria indikasi.

b. Transfusi lebih diutamakan dalam bentuk Packed Red Cell (PRC).

c. Dianjurkan dalam jumlah kecil dan bertahap.

d. Transfusi darah sebaiknya diberikan dengan kecepatan tetesan 1

ml,/menit pada 15 menit pertama dan bila tidak ada reaksi transfusi

dianjurkan 4 ml/menit.

e. Dilakukan diluar terapi hemodialisis: segera setelah transfusi darah

berikan diuretik furosemide I.V calsium glukonas I.V.

f. Transiiisi darah lebih aman dilakukan selama terapi hemodialisis. Bila

akhir HI) ditemukan bendungan palu, harus dilanjutkan tindakan

ultraiiltrasi (manual atau sequential).

Target Hemoglobin:

a. Target pencapaian Hb dengan transfusi 7-9 gr/dl dan target Hb pada

pasien hemodialisis sebaiknya > 10 gr/dl (PERNEFRI, 2011)

b. Bukti klinis menunjukkan bahwa pemberian transfusi darah sampai Hb

10-12 gr/dl dapat meningkatkan mortalitas serta tidak terbukti

memberikan manfaat walaupun pada pasien penyakit jantung (KDIGO,

2012; PERNEFRI, 2011).

c. Target pencapaian transfusi sel darah merah; 1 unit darah merah dapat

meningkatkan hemoglobin 1 gr/dl dan hematokrit 3-4%.

Komplikasi transfusi darah (KDIGO, 2012; PERNEFRI, 2011; Sukandar,

2006):

a. Hemosiderosis (transfusi darah berulang).

b. Supresi sumsum tulang (nansiiisi darah berulang)

c. Bahaya overhydration, asidosis dan hiperkalemia.

d. Bahaya infeksi HVB (non-A dan non-B) dan CMV.

e. Pola human Ieucocyte antigen (HLA) berubah, penting untuk rencana

transplantasi ginjal.
 f. Circulation overload, iron overload, tranjitsion related acute lung

injury (TRALI), reaksi alergi atau anafilaktik dan febrile non hemolytic

reaction (Pemefr'i, 2011).

B. Hemodialisis

1. Pengertian Hemodialisis

Hemodialisis adalah penggantian. ginjal modern menggunakan dialisis

untuk mengeluarkan zat terlarut yang tidak diinginkan melalui difusi dan

hemoiiltrasi untuk mengeluarkan air, yang membawa serta zat terlarut yang

tidak diinginkan (O'Callaglmn, 2009). Sehingga terjadi proses pemisahkan

sisa metabolisme yang tertimbun dalam darah dan mengatur keseimbangan

cairan dan elektrolit, asam basa melalui sirkulasi ekstra korporeal dengan

menggunakan ginjal buatan. Ginjal buatan ini terdiri dari membran-

membran semipermeabel dan cairan pencuci yang disebut dialisat

(OCallaghan, 2009; Smeltzer & Bare, 2004; Terrill, 2002).

2. Tujuan

Tujuan hemodialisa adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik

dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan. Pada hemodialisis,

aliran darah yang penuh dengan toksin dan limbah nitrogen dialihkan dari

tubuh pasien ke dialiser tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian

dikembalikan lagi ke mbuh pasien (Sukandar, 2006; Smeltzer & Bare, 2004;

Terrill, 2002).
 Menurut Havens dan Terra (2005) tujuan dari terapi hemodialisis antara

lain:

a. Menggantikan fungsi ginjal dalam iimgsi ekskresi, yaitu membuang

sisasisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa

metabolisme yang lain.

b. Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang

seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat.

c. Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan iimgsi

ginjal.

d. Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan

yang lain.

3. Indikasi dan Kontra Indikasi Hemodialisis

Indikasi Hemodialisis Dilakukan pada gagal ginjal terminal dan penanganan

pasien dengan edema non responsif terhadap terapi (Smeltzer & Bare,

2004):

a. Gagal ginjal akut dan gagal ginjal kronik yang menyebabkan; kelainan

fungsi otak (enselofati uremik), perikarditis (peradangan kantong

jantung), asidosis (peningkatan keasaman darah) yang tidak

memberikan respon terhadap pengobatan lainnya), gagal jantung,

hiperkalemi.

b. Intoksikasi obat dan zat kimia.

 c. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berat; hiperkalemia,

hiperkalsemia, hipertensi dan uremia.

d. Sindrom hepatorenal.

Indikasi untuk memulai (inisiasi) hemodialisis (Sukandar, 2006; PERNEFRI,

2003):

a. Untuk pasien simtomatik (ada gejala klinis azotemia); Edema

pulmonum, hiperkalemi (Kadar K > 7 mmol/L), asidosis berat (PICO3

< 15 mmol/L).

b. Untuk pasien asimtomatik kreatinin plasma > 10 mg/dl, urea nitrogen

(BUN > 100 mg/dl), CCT < 5 cc/menit.

c. Untuk penderita gagal ginjal akut yang ditujukan untuk life saving.

d. Untuk pasien gagal ginjal terminal sebelum transplantasi ginjal.

4. Kontra Indikasi Hemodialisis

Kontra indikasi untuk melakukan dialisis adalah tidak mungkin didapatkan

akses vaskular pada hemodialisis. Dialisis tidak dapat dilakukan pada

keadaan akses vaskular sulit, instabilitas hemodinamik, koagulopati,

penyakit alzheimer, demensia multi infark sindrom hepatorenal, sirosis hati

lanjut dengan enselopati, keganasan lanjut dan lain-lain (Sukandar, 2007).