PORTOFOLIO

Kasus -4
Topik: Melena ec suspek Gastritis Erosif
Tanggal (kasus): 20 Maret 2017 Persenter: dr. M. Saleh Afif
Tangal presentasi: 29 Agustus 2017 Pendamping: dr. Herianto, SpPD
Tempat presentasi: RSUD Sekayu
Obyektif presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Laki-laki, 68 thn, rujukan dari RSUD Sungai Lilin, datang ke IGD RSUD Sekayu dengan
keluhan lemas sejak 1 bulan SMRS. Pasien mengeluh lemas dan penglihatan berkunang-
kunang yang dirasakan memberat sejak 1 minggu SMRS. Lemas sudah dirasakan lama, tetapi
tidak menggangu aktivitas pasien. Selain lemas, selama 3 minggu SMRS pasien mengatakan
BAB berwarna hitam 2 kali per harinya dengan konsistensi tinja dikatakan lunak kental, tidak
disertai darah berwarna merah segar disertai dengan keluhan mual dan nyeri ulu hati, yang
terasa perih apabila pasien telat makan. Nafsu makan menurun. Muntah isi makanan atau
muntah darah disangkal. Riwayat demam lama, sesak napas, perut membuncit disangkal.
Riwayat konsumsi obat-obat pegal linu dari warung dan obat-obat penghilang rasa sakit dalam
jangka waktu lama dan gemar mengkonsumsi kopi. Riwayat minum alkohol disangkal.
Tujuan: mengetahui penatalaksanaan melena ec suspek gastritis erosif
Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos
Data pasien: Nama: Tn.SP No registrasi: 378856
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Melena ec suspek Gastritis Erosif dengan Anemia
2. Riwayat Pengobatan:
Mengkonsumsi obat-obatan pegel linu dan penghilang rasa sakit sejak 3 tahun.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Belum pernah mengalami keluhan serupa.
Riwayat nyeri ulu hati/penyakit maag (+)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)

1
 Riwayat penyakit jantung atau paru (-)
Riwayat operasi (-)
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal serupa
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat penyakit jantung atau paru (-)
Riwayat operasi (-)
5. Riwayat sosial ekonomi:
Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien sekarang tidak bekerja. Pasien menggunakan asuransi
ASTA MUBA.
6. Lain-lain:
UGD 20 Maret 2015
Tanda-tanda Vital
Kesadaran : E4M5V6 = 15
Tekanan darah : 100/50 mmHg
Nadi : 100 x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler
Suhu : 37,0 C
Pernapasan : 24 x/menit, reguler
Keadaan umum : Tampak sakit berat, lemah dan pucat

Status Generalis
Kepala : Nyeri tekan kepala -, rambut tidak mudah dicabut, alopecia -
Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor,
diameter pupil 3 mm/3 mm.
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, serumen +/+, sekret -/-
Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa hiperemis -
Mulut : Higiene buruk, tonsil T1/T1, mukosa hiperemis -
Leher : Simetris, JVP tidak meningkat, distensi vena jugularis -/-, pembesaran KGB -,
pembesaran tiroid -
Thorax :
Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak

2
 (-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-), spider nevi (-), sikatriks (-).
P: Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.
P: Sonor pada seluruh lapang paru.
A: SN vesikuler +/+, Rbh-/-, Rbk -/-, Wh-/-
Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri
P: Batas jantung kiri di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri, batas jantung
kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.
A: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).
Abdomen: I : Abdomen datar, caput medusa -, sikatriks -, venektasi -.
A : Bising usus +, 6 kali per menit.
P : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-),
P : Dinding abdomen suepel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan
McBurney( -), hepar dan lien tidak teraba, ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
H/L: tidak teraba besar
Ekstremitas: CRT <2, tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, refleks patologis -/-,
kaku kuduk -
Daftar Pustaka:
1. Laine L. Gastrointestinal bleeding. Dalam: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS,
Hauser SL, Loscalzo JL. Harrisons principles of internal medicine. 18th ed. McGraw-Hill; 2012.
2. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsensus nasional tata laksana perdarahan saluran
cerna bagian atas non-variseal. Acta Medica Indonesiana; 2014.
3. Jiwon K. Management and prevention of upper GI bleeding. Journal of gastroenterology and
nutrition.2012(7):7-29.
4. National Institute for Health and Excellence (NICE). Acute upper gastrointestinal bleeding in
over 16s: management.2012.
5. Barkun AN, etc. International consensus recommendations on the management of patients with
nonvariceal upper gastrintestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152(2):101-13.
6. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol
2012;107:345-60.
7. Cremers I, Ribeiro S. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in
patients with cirrhosis. Ther Adv Gastroenterol 2014.7(5):206-16.

Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis Suspek Gastritis Erosif
2. Patofisiologi Melena ec Suspek Gastritis Erosif
3. Penatalaksanaan Melena ec Suspek Gastritis Erosif dengan anemia

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:

3
 Pasien mengeluh lemas, nyeri ulu hati dan BAB berwarna hitam dengan konsistensi lunak
kental tanpa disertai darah berwarna merah segar. Keluhan ini sudah jelas merupakan gejala
utama melena. Melena disebabkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan SCBA
dapat berupa varises esophagus atau non varises. Nyeri ulu hati, yang terasa perih apabila pasien
telat makan, mual, riwayat konsumsi obat-obat pegal linu dari warung dalam jangka waktu
lama dan gemar mengkonsumsi kopi menunjukan adanya peradangan di lambung atau gastritis.
Riwayat demam lama, sesak napas, perut membuncit disangkal sehingga perdarahan karena
varises esophagus dapat disingkirkan.
Dari anamnesis ini, didapatkan diagnosis bahwa pasien mengalami melena karena gastritis
erosif yang kemungkinaan disebabkan oleh pemakaian NSAID dan kebiasaan minum kopi.
2. Objektif:
Kesadaran : E4M5V6 = 15
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup, reguler
Suhu : 36,9 C
Pernapasan : 24 x/menit, reguler
Keadaan umum : Tampak sakit berat, lemah dan pucat
Status Generalis
Kepala : Nyeri tekan kepala -, rambut tidak mudah dicabut, alopecia -
Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, pupil isokor,
diameter pupil 3 mm/3 mm.
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, serumen +/+, sekret -/-
Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -, mukosa hiperemis -
Mulut : Higiene buruk, tonsil T1/T1, mukosa hiperemis -
Leher : Simetris, JVP tidak meningkat, distensi vena jugularis -/-, pembesaran KGB -,
pembesaran tiroid -
Thorax :
Paru : I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak
(-), pectus excavatum (-), pectus carinatum(-), spider nevi (-), sikatriks (-).
P: Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.
P: Sonor pada seluruh lapang paru.
A: SN vesikuler +/+, Rbh-/-, Rbk -/-, Wh-/-
Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri

4
 P: Batas jantung kiri di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri, batas jantung
kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.
A: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).
Abdomen: I : Abdomen datar, caput medusa -, sikatriks -, venektasi -.
A : Bising usus +, 6 kali per menit.
P : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan -, nyeri tekan McBurney -, hepar dan lien
tidak teraba, ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-
H/L: tidak teraba besar
Ekstremitas: CRT <2, tidak ada edema, akral hangat, turgor kulit baik, refleks patologis -/-,
kaku kuduk

Laboratorium di UGD
Leukosit 9.100 ribu/uL
Eritrosit 4,4 juta/uL
Hemoglobin 4,5 g/dL
Hematokrit 13 %
Trombosit 250.000 ribu/uL
MCV 89,0 fl
MCH 31,4 pg
MCHC 35,4 g/dL

Dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium, ditegakkan diagnosis:

- Melena ec Gastritis Erosif
- Anemia ec Perdarahan
3. Assessment:
Pada kasus perdarahan saluran cerna, perlu diketahui beberapa kondisi yang dapat terjadi
pada pasien, yakni hematemesis, melena, dan hematoskezia. Pada hematemesis terdapat
perdarahan yang berasal dari lesi di mukosa saluran cerna yang terletak di atas perbatasan
duodenojejunum. Penyebab utama dari hematemesis ada beberapa, yakni ulkus peptikum,
gastritis erosif, sindroma Mallory Weiss, dan varises esofagus. Pada 80-90% kasus, satu dari
keempat diagnosis tersebut dapat dijumpai pada pasien dengan keluhan utama hematemesis.
Diagnosis banding lain untuk hematemesis yang lebih jarang dijumpai meliputi esofagitis,
tumor regio gastroduodenum, diatesis hemoragik, hemobilia, hemangioma, penyakit Osler,

5
fistula aortointestinal, oklusi arteri mesenterika, dan pseudoxantoma elastikum.
Pada melena didapatkan adanya perdarahan berupa tinja berwarna hitam kental, seperti tar,
yang disebabkan oleh etiologi yang sama dengan hematemesis, yakni ulkus peptikum, gastritis
erosif, sindroma Mallory Weiss, varises esofagus, atau tumor. Hematemesis yang berlangsung
bersama-sama dengan melena mengindikasikan adanya perdarahan yang bersumber proksimal
dari jejunum. Walaupun demikian hematemesis dapat tidak dijumpai pada perdarahan saluran
cerna bagian atas. Perlu dipertimbangkan pula perdarahan saluran cerna yang disebabkan oleh
terapi NSAID, kondisi stres pascabedah dan luka bakar, dan efek dari terapi antikoagulan.
Terdapat beberapa faktor yang terkait dengan timbulnya melena, yakni volume perdarahan
yang terjadi (>50 ml), waktu transit usus (>8 jam), serta efek sekresi asam lambung dan flora
normal usus terhadap hemoglobin. Lebih lanjut perdarahan per rektal berwarna merah segar
(hematoskezia) mengindikasikan perdarahan yang bersumber dari kolon atau usus halus bagian
distal (karena tumor, divertikulum, penyakit Crohn, kolitis ulseratif, dan angiodisplasia).
Perdarahan masif dari saluran cerna atas yang disertai dengan pemendekan waktu transit usus
juga dapat menyebabkan terjadinya hematoskezia. Sebaliknya pada perdarahan dari kolon
proksimal yang disertai pemanjangan waktu transit usus dapat menyebabkan melena. Perlu
juga diperhatikan adanya beberapa kondisi yang dapat menyerupai melena, yakni pada
pemberian suplementasi besi, preparat arang, dan konsumsi makanan tertentu (bit atau
blueberry) dalam jumlah besar.
Dalam kasus perdarahan saluran cerna, modalitas endoskopi digunakan untuk menentukan
etiologi sehingga dapat dipilih terapi definitifnya. Umumnya dilakukan
esofagogastroduodenoskopi yang dilanjutkan dengan kolonoskopi jika diperlukan. Angiografi
dapat digunakan untuk mendeteksi perdarahan saluran cerna, namun terbatas pada kasus
perdarahan terus-menerus dengan volume 0,5-2,0 ml/menit. Lesi di usus halus, terutama lesi
tumor, tergolong sulit untuk dideteksi. Pada kasus perdarahan intestinal dengan hasil endoskopi
negatif, perlu dipertimbangkan adanya tumor intestinal (schwannoma, leiomioma, limfoma
maligna, karsinoma). Modalitas pencitraan lain yang dapat digunakan adalah radiografi dengan
foto polos abdomen, CT scan, MRI, atau endoskopi kapsul dan double balloon enteroscopy.
Melena adalah buang air besar berwarna hitam seperti ter yang berasal dari saluran cerna
bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah saluran cerna di atas
ligamentum treitz, yakni dari jejunum proksimal, duodenum, gaster, dan esophagus. Pada
perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) penting untuk dibedakan antara perdarahan yang
disebabkan oleh varises esofagus dan non-varises dikarenakan perbedaan tatalaksana dan
prognosis.
6
 Cara singkat untuk membedakan perdarahan yang berasal dari saluran cerna bagian atas
(SCBA) dan bagian bawah (SCBB) adalah: (1) pada SCBA, manifestasi klinik pada umumnya
hematemesis dan/atau melena, pada SCBB terdapat hematokesia; (2) terlihat adanya darah pada
aspirasi nasogastrik pada pasien SCBA; (3) Rasio BUN/kreatinin meningkat >35 pada SCBA,
dan; (4) ditemukan bising usus yang meningkat pada auskultasi di SCBA.
Melena menunjukkan perdarahan saluran cerna bagian atas dan dicernanya darah pada
usus halus. Warna gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri
setelah 14 jam. Perubahan warna disebabkan oleh HCl lambung, pepsin, dan warna hitam ini
diduga karena adanya pigmen porfirin. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml
baru dijumpai keadaan melena. Pada hematemesis melena yang disebabkan kelainan pada
gaster, biasanya didahului oleh gejala mual, muntah dan rasa perih di ulu hati.
Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung yang
dapat bersifat akut, kronis dan difus atau lokal. Gastritis erosif bila terjadi kerusakan mukosa
lambung yang tidak meluas sampai epitel. Gastritis merupakan penyakit yang sering
ditemukan, biasanya bersifat jinak dan merupakan respon mukosa terhadap berbagai iritan
lokal. Endotoksin bakteri (setelah menelan makanan), kafein, alkohol, dan aspirin merupakan
pencetus yang lazim. Infeksi Helicobacter pylori lebih sering diangap penyebab gastritis akut.
Obat-obatan seperti obat anti inflamasi non steroid (OAINS) sulfonamid, steroid juga diketahui
menggangu sawar mukosa lambung.

Etiologi dan Patogenesis

a. Helicobater pylori
Individu sehat dibawah umur 30 tahun mempunyai angka prevalesi koloni H. Pylori pada
lambung sekitar 10 %. Kolonisasi meningkat sesuai umur, pada mereka yang berumur lebih
dari 60 tahun mempunyai tingkat kolonisasi sesuai umur mereka. H. pylori merupakan basil
gram-negatif, spiral dengan flagel multipel lebih menyukai lingkungan mikroaerofilik. H.
Pylori tidak menyerang jaringan, menghuni dalam gel lendir yang melapisi epitel. H. pylori
mengeluarkan urease yang memecah urea menjadi amnion dan CO2 sehingga milieu akan
menjadi basa dan kuman terlindungi terhadap faktor merusak dari asam lambung. Disamping
itu, kuman ini membentuk platelet ectiving faktor yang merupakan pro inflamatory sitokin.
Sitokin yang terbentuk mempunyai efek langsung pada sel epitel melalui ATP-ase dan proses
transport ion.
b. OAINS dan Alkohol
OAINS dan alkohol merupakan zat yang dapat merusak mukosa lambung dengan
mengubar permeabilitas sawar epitel, sehinga memungkinkan difus balik asam klorida yang
7
 mengakibatkan kerusakan jaringan terutama pembuluh darah. Zat ini menyebabkan perubahan
kualitatif mukosa lambung yang dapat mempermudah terjadinya degradasi mukus oleh pepsin.
Mukosa menjadi edem, dan sejumlah besar protein plasma dapat hilang. Mukosa kapiler dapat
rusak mengakibatkan hemoragi interstisial dan perdarahan. Mukosa antrum lebih rentan
terhadap difusi balik dibanding fundus sehinga erosif serin terjadi di antrum. Difus balik ion H
akan merangsang histamin untuk lebih banyak mengeluarkan asam lambung, timbul dilatasi
dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung.
c. Stress ulkus
Istilah ulkus stress digunakan untuk menjelaskan erosi lambung yang terjadi akibat stress
psikologis atau fisiologis yang berlangsung lama. Bentuk stress dapat bermacam-macam
seperti syok hipotensif setelah trauma dan operasi besar, sepsis, hipoksia, luka bakar hebat
(ulkus Curling), atau trauma serebral (ulkus Cushing). Gastritis erosif akibat stress memiliki
lesi yang dangkal, ireguler, menonjol keluar, multiple. Lesi dapat mengalami perdarahan
lambat menyebabkan melena, dan seringkali tanpa gejala. Lesi ini bersifat superficial. Ulkus
stress dibagi menjadi 2. Ulkus cushing karena cedera otak ditandai oleh hiperasiditas nyata
yang diperantarai oleh rangsang vagus dan ulkus curling dan sepsis ditandai oleh hipersekresi
asam lambung. Sebagian besar peneliti setuju bila iskemia mukosa lambung adalah faktor
etiologi utama yang menyebabkan terjadinya destruksi sawar lambung dan terbentuk ulserasi.
Secara umum pasien gastritis erosif mengeluh dispepsia. Dispepsia adalah suatu sindrom/
kumpulan gejala berupa mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa
penuh ulu hati dan cepat merasa kenyang. Secara umum dispepsia dibagi menjadi empat yaitu:
dispepsia akibat tukak, dispepsia akibat gangguan motilitas, dispepsia akibat refluks dan
dispepsia tidak spesifik.
4. Plan:
-Melena ec suspek Gastritis Erosif
-Anemia ec Perdarahan

Terapi:
Tirah baring
Diet Lambung
IVFD RL kocor 2 kolf selanjutnya gtt 20 gtt/i (makro)
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Omeprazole 2 x 1 gr IV
Sukralfat (Ulsafat) 4 x 1 C
Transfusi PRC 5 kantong dengan target Hb 10 gr/dl

8
9