Bed Site Teaching

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Negeri Asal : Jl. Masawa, Lolong, Belanti Padang

Seorang perempuan berusia 70 tahun datang ke Poli Mata RS. Dr. M. Djamil Padang
tanggal 18 Oktober 2017 dengan:
3.2 Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 18 Oktober 2017 dengan:
A. Keluhan Utama:
Mata kanan berair-air sejak 1 tahun yang lalu

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

- Mata kanan berair-air sejak 1 tahun yang lalu
- Mata sering terasa gatal
- Mata rasa terkalang-kalang (+)
- Mata terasa kering bangun pagi hari (+)
- Mata sering merasa silau saat terkena cahaya
- Riwayat mata merah berulang tidak ada, riwayat mata nyeri tidak ada, riwayat
trauma mata tidak ada.
- Pasien rutin kontrol ke Sp.M dan diberikan obat tetes mata Cendolyteers
- Riwayat operasi xanthelasma palpebra pada mata kanan dan kiri pada tahun 2013
C. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Hipertensi ada sejak 4 tahun yang lalu, kontrol dan minum obat teratur
- Tidak ada riwayat penyakit DM.
- Pasien tidak pernah menderita penyakit mata lain sebelumnya.
D. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit mata seperti ini.
3.3 Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Baik
Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 87 kali/ menit
Nafas : 18 kali/ menit
Keadaan Gizi : Baik
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 58 kg
Sianosis : Tidak Ada
Ikterus : Tidak Ada
Edema : Tidak Ada
Anemis : Tidak Ada
Kulit : Turgor kulit baik
KGB : Tidak ada pembesaran KGB
Kepala : Normocephal
Rambut : Beruban, tidak mudah rontok
Mata : Status oftalmikus
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Tenggorokan : Tidak ada kelainan
Gigi dan Mulut : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Dada : Paru : Tidak diperiksa
: Jantung : Tidak diperiksa
Perut : Tidak diperiksa
Punggung : Tampak membungkuk
Alat Kelamin : Tidak diperiksa
Anus : Tidak diperiksa
Anggota Gerak : Tidak ada kelainan

2
3.4 Status Ophtalmikus
Status Ophtalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 20/80 20/50
Refleks fundus Sulit dinilai Sulit dinilai
Trikiasis (-),madarosis Trikiasis (-
Silia/supersilia
(-) ),madarosis (-)
Udem (-) ,hiperemis
Palpebra superior Udem (-), hiperemis (-)
(-)
Udem (-), hiperemis
Palpebra inferior Udem (-), hiperemis (-)
(-)
Aparat lakrimalis Epifora (-) Epifora (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Konjungtiva tarsalis Papil (-) Papil (-)
Litiasis (-) Litiasis (-)
Sikatriks (-) Sikatriks (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Konjungtiva fornik
Folikel (-) Folikel (-)
Injeksi konjungtiva (-
Injeksi konjungtiva (-)
Konjungtiva bulbi )
Injeksi siliar (-)
Injeksi siliar (-)
Sclera Putih Putih
Kornea bening bening
Kamera okuli anterior Cukup dalam Cukup dalam
Iris Coklat, ruggae (+) Coklat, ruggae (+)
Bulat, refleks +/+, Bulat, refleks +/+,
Pupil
diameter 3 mm diameter 3 mm
Keruh pada subkapsular Keruh pada
Lensa
posterior subkapsular posterior
Fundus:
- Media Keruh Keruh

3
 - Papil Sulit Dinilai Sulit Dinilai

- pembuluh darah Sulit Dinilai Sulit Dinilai

- retina Sulit Dinilai Sulit dinilai
- macula Reflex Fovea sulit Reflex fovea Sulit
dinilai dinilai

Tekanan bulbus okuli Normal Palpasi Normal Palpasi

Posisi bulbus okuli Orto Orto
Gerakan bulbus okuli Bebas Bebas

Gambar

Mata Kanan Mata Kiri

3.5 Pemeriksaan Mata Khusus : Pemeriksaan Schirmer Test

- OD : 5 mm
- OS : 16 mm
3.6 Diagnosis Kerja : Dry eye OD
4
 Katarak Imatur ODS
3.7 Terapi : Cendolyteers ed 6x1 ODS
3.8 Prognosis : Quo Ad Vitam : Bonam
Quo Ad sanam : Dubia Ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia Ad Bonam