PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

PELATIHAN CALON PEMBIMBING LAPANGAN PROGRAM STUDI

DOKTER LAYANAN PRIMER INDONESIA
A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus :
Nama Lengkap : Ny. H Jenis kelamin: P
Tanggal lahir : - Umur: 54 tahun
Alamat : Tanjung paku
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir : - Umur: -
Alamat : -

Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan :-
Agama : -
Pendidikan terakhir : -
Nama Ibu -
Tanggal lahir : - Umur: -
Alamat : -

Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : -
Agama : -
Pendidikan terakhir : -

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : - Jenis kelamin: L / P

Tanggal lahir : - Umur:
Alamat : -

Telepon/ No.HP : -
B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama: Pasien datang ke puskesmas tanjung paku untuk mengambil obat
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Kesemutan pada kedua tangan sejak 2 tahun yang lalu di kaki dan jari tangan.
Sering buang air kecil (+) sejak 1 tahun yang lalu.
Pasien diketahui menderita penyakit diabetes melitus 3 bulan yang lalu.
Badan letih (+) sejak 3 bulan yang lalu
Kepala sakit (+) sejak 3 hari yang lalu
Sering haus (-)
Rasa ingin makan terus (-).
Luka sulit sembuh (-).
Sesak napas (-)
BAB biasa

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
a. Riwayat penyakit hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, terkontrol minum
amlodipin.
b. Riwayat penyakit kolesterol disangkal
c. Riwayat penyakit jantung disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak pertama pasien menderita penyakit yang sama dengan pasien

5. Riwayat Personal Sosial

- Aspek pendidikan: Ny. S hanya berpendidikan SMP dimana tidak mengerti dengan
penyakitnya, keluhan kesemutan pada tungkai sering diabaikan
- Aspek Pekerjaan : Ny.S adalah seorang ibu rumah tangga
- Aspek Keluarga Asal: kakak pertama pasien menderita hal yang sama dengan pasien,
namun orang tua pasien tidak ingat.
- Aspek Rumah Tangga: suami bekerja sebagai buruh dengan 5 orang anak, dimana
sumber perekonomian bisa di dapat dari anak pasien yang semua
sudah bekerja. Sehingga kebutuhan rumah tangga terpenuhi.
- Minat dan Gaya: Pasien sebelum sakit suka makan sembarangan, suka minum teh
dan kopi.

6. Review Sistem
Pasien sudah mengeluhkan kaki dan tangan sering kesemutan
Jantung: belum diperiksa
Paru belum diperiksa
C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)
Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran: berfokus pada penyakit yang dialami Ny.H

2. Perasaan: Sedih dengan penyakitnya

3. Efek pada fungsi: Ny. H sering ke puskesmas untuk memeriksakan kondisi penyakitnya

4. Harapan: Ny. H berharap agar petugas kesehatan mampu memberi jalan keluar dan
pengetahuan terhadap masalah kesehatan yang dialami oleh keluarga Ny. H

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

2. Kesadaran : compos mentis cooperativ
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,9 C
4. Antropometri
Tinggi Badan : 158 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 21,6 (N)
Berat Badan : 54 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Lingkar Pinggang: 65 cm
Lingkar Panggul : 79 cm Waist-Hip Ratio:
Lingkar Lengan Atas: 24 cm
Status Gizi : Normal

5. Pemeriksaan Umum
Kulit : dalam batas normal
Kelenjar Limfe : tidak ada kelainan
Otot : tidak ada kelainan
Tulang : tidak ada kelainan
Sendi : tidak ada keluhan sendi
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : tidak ada kelainan
Mata : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Telinga : dalam batas normal
Mulut dan Gigi : dalam batas normal
Tenggorokan : tidak ada kelainan
 Leher : tidak ada kelainan

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru DBN DBN DBN DBN

Jantung DBN DBN DBN DBN

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

DBN DBN DBN DBN

Anogenital : tidak diperiksa

Ekstremitas : Akral Hangat

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Gerakan Normal Normal Normal Normal
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Normal Normal Normal Normal
Refleks Fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks Patologis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
GDR : 257 gr/dL
Asam urat : 3,2 gr/dL
Kolesterol : 210 gr/dL

2. Radiologi
Tidak dilakukan

3. Lainnya

F. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis

2. Diagnosis Kerja
Diabetes melitus tipe 2 terkontrol normoweight + Dislipidemia
 G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No Nama Umur Sex Tahun Lahir Pekerjaan Status

(L/P) kesehatan

1 Tn. F 59 Tahun L 1958 Buruh Sehat

2 Ny.H 58 Tahun P 1959 Buruh DM

3 Tn. J 37 Tahun L 1980 Swasta Sehat

4 Tn. RW 35 Tahun L 1982 Swasta Sehat

5 Ny. M 32 Tahun P 1985 IRT Sehat

6 Tn. Rs 29 Tahun L 1988 Guru Sehat

7 Nn. A 27 Tahun P 1990 Mahasiswa Sehat

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

1 Tn. F 59 Tahun L 1958 Buruh Sehat

2 Ny.H 58 Tahun P 1959 Buruh DM

3 Tn. Rs 29 Tahun L 1988 Guru Sehat

4 Nn. A 27 Tahun P 1990 Mahasiswa Sehat

I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/legenda
di bawahnya).
Keterangan :

: Laki laki Tinggal Serumah

: Perempuan : Meninggal

: Klien : keluarga pasien menderita sakit yang sama

Legenda(tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga Tn.F merupakan keluarga inti (Nuclear famuly) dimana keluarga terdiri dari ayah, ibu
dan anak-anak.

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Tahap perkembangan keluarga Tn.F saat ini adalah dengan usia anak pertama 37

tahun sampai dengan 27 tahun. Tugas perkembangan keluarga ini adalah

menyediakan fasilitas kebutuhan keluarga yang berbeda, menyertakan keluarga

dalam bertanggung jawab dan mempertahan kan filosofi hidup

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan V
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas V
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan V
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya V
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya V
berbagi waktu bersama.
Skor Total 9 (sangat fungsional)

Skala pengukuran: Skor:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Tn. F berperan sebagai pemimpin
dan tulang punggung keluarga,
sedangkan Ny. H sebagai ibu rumah
tangga juga terkadang membantu
mencari penghasilan tambahan
dengan bekerja menjadi buruh di
rumah tetangga. Ny. H mengatakan
bahwa ia juga mengatur keuangan
keluarga. Hubungan dengan
tetangga harmonis

Cultural Minang

Religious Islam

Educational

Economic 1. Penghasilan dan pengeluaran Penghasilan keluarga sudah

a. Pekerjaan KK : Buruh mencukupi kebutuhan anggota
keluarga yang tinggal serumah
b. Jam Kerja :Tidak karena dibantu oleh anak pasien
tentu yang sudah bekerja
 c. Penghasilan per bulan :
Rp. 720.000 900.000, -
d. Simpanan keuangan : keluarga
mengatakan tidak mempunyai
tabungan, karena
penghasilannya selalu habis
untuk memenuhi kebutuhan
keluarga.
e. Penentu dalam keluarga :
Tn. F dan Ny. H mempunyai
peran sama.

Medical Klien tidak mempunyai jaminan Klien jarang kontrol ke puskesmas

kesehatan karena tidak punya biaya

7.Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian
anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)
1989 58 Kakak dari NY.H meninggal dunia karena
sakit stroke dan juga merupakan penderita
DM

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Tipe rumah : Tembok permanen, lantai dari keramik, atap genting.

Ukuran :6 mx 9 m

Jumlah ruangan : 8 ruangan, terdiri atas 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang
keluarga, 1 dapur, 1 kamar mandi dan 1 teras rumah.

1. Ventilasi dan Penerangan

Penerangan rumah dengan lampu neon, siang hari cahaya sinar matahari dapat masuk
 ke setiap ruangan dan kamar tidur, terdapat 3 kamar saja yang mempunyai jendela,
dan untuk ruang tamu ada dua jendela. Total terdapat 4 jendela.

2. Persediaan air bersih

Persediaan air bersih tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
air minum dan memasak, air diambil dari sumur dan dimasak terlebih dahulu hingga
masak. Namun kalau sedang musim hujan biasanya air sumur menjadi agak keruh tapi
tidak berbau. Untuk kebutuhan air (MCK) anggota keluarga menggunakan air sumur
juga.

3. Pembuangan sampah
Sampah dibuang pada tempat sampah terbuka di samping rumah dan apabila sudah
menumpuk sampah akan dibakar.

4. Pembuangan air limbah

Pembuangan limbah melalui selokan.

5. Jamban / WC (tipe, jarak dengan sumber air)

Tipe jamban leher angsa (jamban jongkok).

6. Sarana komunikasi dan transportasi

Untuk berhubungan dengan keluarga maupun saudara yang jauh Tn. F dan Ny. H
menggunakan telephone milik Tn.RS. Sedangkan untuk keperluan transportasi
keluarga menggunakan sepeda motor.

7. Fasilitas hiburan (TV, radio, dll)

Keluarga memiliki sebuah televisi yang terletak di ruang keluarga sebagai fasilitas
hiburan.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

a. Jarak rumah klien dengan tetangga terdekat sekitar 1-3 meter.

b. Rumah Tn.F berada di wilayah yang mayoritas penduduknya adalah petani.

Sarana jalan tersebut sudah diaspal. Sarana kesehatan dilingkungan tersebut
ada puskesmas. Tetangga Tn.F mayoritas beragama islam serta memiliki
sifat kebersamaan serta menganut adat minang. Pekerjaan tetangga Tn.M
rata-rata petani. Hubungan keluarga Tn.F dengan tetangga cukup harmonis.
3. Denah Rumah
Denah (rumah dan lingkungan)
U
Keterangan:
6
1 2 5 1 Teras

2 Ruang Tamu

3, 5, 6 Kamar tidur

3 4 7 8 4 Ruang keluarga

7 Kamar mandi
11 10 9
8 Dapur

9,10,11 Rumah tetangga

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan V
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan V
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan V
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan V
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun V
6. Menggunakan jamban sehat V
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan V
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari V
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga V
10 Tidak merokok di dalam rumah V
Kesimpulan: Keluarga belum berPHBS

L. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
1 4 /10/2016
 2 6/10/2016

M. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan keluarga)=

Aspek Klinis : Gatal pada anggota gerak

Aspek Personal : Harapan ingin cepat sembuh, khawatir penyakit bertambah

berat, kurang pengetahuan tentang penyakitnya, kurang berolahraga, stres, jarang
kontrol tekanan darah.

Aspek Risiko Internal : Sosial ekonomi rendah,

Aspek Risiko Eksternal : Rumah sempit

Aspek Derajat Fungsional : Derajat II

Uraian Diagnosis Holistik: -

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif (jika diperlukan); serta Lima Tahap
Pencegahanan)

1. Patient-Centered
a. Promotif
Memberikan penyuluhan pada pasien tentang diabetes melitus dan Efek lanjutan
dari penyakit diabetes melitus serta bagaimana cara pencegahan kekambuhan
diabetes melitus.
b. Preventif
Konsultasi gizi, psikiater dan konseling
c. Kuratif
Metformin 2 x 1
Glibenklamid 1 x 1
B12 1 x 1
Calsium laktat 1 x 1
Simvastatin 1 x 1

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

Dianjurkan anggota keluarga lebih usia 15 tahun untuk mengikuti posbindu
Dianjurkan pasien untuk rajin kontrol,

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

Kesehatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

3. Community-Oriented:

LEMBAR KERJA KOLABORASI ANTAR TENAGA KESEHATAN

Analisis Peran dan Fungsi Tenaga Kesehatan Lain:

No Tenaga Peran dan Kewenangan dalam Kasus

Kesehatan
1 Perawat Perawat berperan sebagai case manager dalam melakukan perawatan kesehatan
masyarakat

2 Bidan Tidak ada

 3 Ahli Gizi Menentukan diit pasien dengan hipertensi

4 Apoteker Memberikan penjelasan mengenai obat, efek samping

5 Tenaga Kesling, memberikan penyluhan mengenai rumah sehat dan jamban sehat serta
Kesehatan SPAL lingkungan rumah
Lain

Kesimpulan: Kunjungan rumah dilakukan secara komprehensif lintas program di puskesmas

LEMBAR KERJA KESELAMATAN PASIEN

Analisis Keselamatan Pasien:

KTD= Kejadian Tidak Diharapkan, yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis (clinical management).

KTC= Kejadian Tidak Cedera

Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi
kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
KPC= Kejadian Potensi Cedera
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang
tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi
pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera