LAPORAN KASUS

Oleh :
Erlina Andriyani
1210070100064
Nama : Ny. D Nama suami : Tn. R
Umur : 22 tahun Umur : 29 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tukang
No MR : 152356
Alamat : Tanah Garam
Tgl. Masuk : 20-7-2017
Seorang wanita berusia 20 tahun datang ke Ponek RSUD Solok pada tanggal 20 juli
2017 pukul 02.30 wib dengan diagnosis G1P0A0H0 parturien aterm kala I fase laten +
Janin hidup gameli intrauterin presentasi kepala
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 6 jam yang lalu
Nyeri pinggang makin lama, makin sering, makin kuat
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (+) sejak 4 jam yang lalu
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (+)
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
HPHT : 4-11-2016 TP : 11-8-2017
Gerak anak dirasakan sejak 5 bulan yang lalu
RHM : Mual (+), muntah (+), perdarahan (-)

ANC : Kontrol ke dokter 4 kali pada usia kehamilan 2, 4, 6,dan 8 bulan

RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 th, siklus haid teratur 1 x 28 hari, lamanya 6

hari, banyaknya 2-3x ganti pembalut/hr, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi .
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x menikah tahun 2015 sekarang
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 1/0/0
1. Kehamilan sekarang
Riwayat Kontrasepsi : Tidak ada
Riwayat Imunisasi : TT(+) Catin (-)
Riwayat pendidikan : SMP
Riwayat pekerjaan : IRT
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan sebelum hamil : 52 Kg
BMI : 23
Status gizi : Baik
Vital sign :
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 36,50C
Mata : Konjungtiva anemis ( -/- ),
sklera ikterik ( -/- )
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar
Toraks :
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi(+)
pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm, linea mediana
hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (-)
Palpasi :
L1 : FUT teraba 2 jari dibawah processus xyphoideus
teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kanan
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri
L3 : Teraba massa bulat, keras, terfiksir
L4 : Divergen
TFU = 31 cm TBJ : 2945 gr HIS = (+) 2x/20/ sedang
Perkusi : Tidak di lakukan
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 135-140x/menit
Genitalia
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : 2-3cm, portio tipis, medial, ketuban (+), teraba kepala hodge I
UPD :
Promontorium tidak teraba
Linea inominata teraba 1/3-1/3
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum sedikit cekung
Spina ischiadika sedikit menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90
UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm
Kesan : Panggul luas
RT : Tidak di lakukan
Laboratorium :
Hemoglobin : 10,4 gr/dl
Hematokrit : 33,9%
Leukosit : 10.950/mm3
Trombosit : 287.000/mm3
HbsAg : negatif
CT / BT : 3.00 menit / 1.30 menit
Tampak janin hidup tunggal intra
uterin presentasi kepala
Biometri janin :
BPD : 83.5 mm
AC : 292.1 mm
FL : 75.4 mm
EFW : 2561 gr
Diagnosa : G1P0A0H0 parturien aterm kala I fase laten + Janin hidup tunggal intrauterin
presentasi kepala

Sikap : Informed consent

Observasi TTV, HIS, DJJ
Ikuti kemajuan persalinan (nilai ulang 4 jam lagi)
Pantau partograf

Terapi : IVFD RL gtt 20

Rencana : Partus pervaginam

S/ Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) makin lama makin sering dan makin kuat
Gerak anak dirasakan aktif (+)
O/ KU Kes TD Nadi Nafas Suhu
Sdg CMC 110/80mmHg 80x/i 20x/I 36,5C
Abdomen :
HIS : 2-3x/30/Sedang
DJJ : 145-150x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : 2-3cm portio tipis, medial, ketuban (+), teraba kepala H I
A/ G1P0A0H0 parturien aterm kala I fase laten + janin hidup tunggal intra uterine
presentasi kepala
P/ Kontrol KU, VS, DJJ, HIS
Amati kemajuan persalinan (nilai ulang 4 jam lagi)
S/ Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) makin lama makin sering dan makin kuat
Gerak anak dirasakan aktif (+)
O/ KU Kes TD Nadi Nafas Suhu
Sdg CMC 110/80mmHg 80x/i 20x/I 36,5C
Abdomen :
HIS : 2-3x/30/Sedang
DJJ : 138-145x/menit
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : 3-4cm portio tipis, medial, ketuban (+), teraba kepala H II III
A/ G1P0A0H0 parturien aterm kala I fase aktif + janin hidup tunggal intra uterine
presentasi kepala + Inersia primer
 P/ Kontrol KU, VS, DJJ, HIS
Informed Consent
Drip induksi oksitosin 1/2 amp dalam IVFD RL mulai 10TPM
naik 5TPM / 30menit sampai HIS adekuat
Observasi TTV, HIS, DJJ, kemajuan persalinan

Rencana : Partus Pervaginam

S/ Pasien kesakitan rasa ingin mengedan
Gerak anak aktif
Ketuban pecah spontan
O/ KU Kes TD Nadi Nafas Suhu
Sdg CMC 120/80mmHg 84x/i 20x/I 36,5C
Genitalia :
VT : lengkap, Ketuban (-) sisa jernih, Teraba kepala UUK depan HIII
A/ G1P0A0H0 parturient aterm kala I fase aktif + Janin hidup tunggal intra uterine
presentasi kepala

Sikap : Kontrol KU, VS, HIS, DJJ

Rencana : Pimpin kala II
Obs. TTV, HIS, Djj
Lahir bayi perempuan secara pervaginam
JK : Perempuan
BB : 2.786 gram
PB : 45 cm
A/S : 8/9
Anus : +
Injeksi Oxytocin 1 amp, kosongkan kantong urin, lahirkan plasenta
Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat 500 gram,
ukuran 17x16x2,5 cm dengan panjang tali pusat 50 cm, insersi parasentralis
Perdarahan selama tindakan 80 cc
Injeksi metergin 1 amp
Misoprostol 400 mcg perrectal
Laserasi bekas episiotomi di hecting

Diagnosis :
P1A0H1 post partus maturus spontan pervaginam
Ibu dan anak baik
Terapi :
Observasi TTV, PPv dan kontraksi
IVFD RL 500cc + oxytocine 1 amp + metergyn 1 amp gtt XX
Amoxicillin tab 3x500mg
Asam mefenamat tab 3x500mg
Vitamin C tab 3x50mg
Sulfas ferrosus 1x300mg
Jam ke Waktu TD Nadi Nafas Suhu TFU Kontraksi uterus Darah

1 13.55 120/60 72x 18 x 36,50 setinggi pusat Baik 10cc

14.10 110/70 88x 20 x 36,50 1 jari dibawah Baik 20cc

pusat
14.25 110/70 74x 20 x 36,50 1 jari dibawah Baik 20cc
pusat
14.40 110/70 75x 18 x 36,50 2 jari dibawah Baik 25cc
pusat
2 15.10 110/0 76x 20 x 36,50 2 jari dibawah Baik 50cc

pusat
15.40 110/70 76x 20 x 36,60 2 jari dibawah Baik 50cc

pusat
S : Nyeri luka jalan lahir (-), Demam (-), ASI (+/+), BAK spontan (+) normal, BAB (-)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/60 78x/m 19x/m 36,7 0

Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, NT (-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-), Lokia (+) rubra
Diagnosis :
P1A0H1 post partus maturus pervaginam
Ibu baik dan anak baik

Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Mobilisasi dini
Breast care
Vulva hygiene

Terapi :
Amoxicillin tab 3x500mg
Asam mefenamat tab 3x500mg
Vitamin C tab 3x50mg
Sulfas ferrosus 1x300mg

Rencana : BOLEH PULANG