BAB I

LAPORAN KASUS KLINIS

A. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : 00.02.44
Nama : Bp. S
Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 07 Agustus 1938
Umur : 79 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pelemrejo kg 1/596 RT 30/10, Rejowinangun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Status Perkawinan : Duda
Pendidikan Terakhir : SMA
Kunjungan Puskesmas : 04-10-2016
Kunjungan Rumah : 08-10-2016
Jaminan Kesehatan : Askes

B. Autoanamnesis

1. Keluhan Utama :
Pegal-pegal pada bahu kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Kotagede II dengan keluhan pegel-pegel pada

bahu kanan, pasien merupakan penderita hipertensi dan rutin berobat di RSUD

Wirosaban setiap bulannya sejak 1 tahun terakhir.

Pasien mengetahui dirinya mengalami tekanan darah tinggi lebih kurang

sejak 7 tahun yang lalu ketika dilakukan pemeriksaan tekanan darah di apotik dan

sejak saat itu pasien rutin memeriksakan diri ke tenaga kesehatan. Namun pasien

tidak rutin minum obat, dikarenakan obat yang diberikan mempunyai efek

samping mual dan tidak enak di perut, pasien tidak tertib minum obat dan

akhirnya berhenti minum obat. Pasien baru satu tahun terakhir minum obat rutin

untuk hipertensinya karena pasien takut akan terkena serangan jantung seperti

istrinya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :

1
 Riwayat Stroke : Disangkal

Riwayat Diabetes : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal

Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Obesitas : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : almarhum istri pasien

Riwayat Stroke : Disangkal

Riwayat Diabetes : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : almarhum istri pasien

Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal

Riwayat Alergi : Disangkal

Riwayat Obesitas : Disangkal

2
5. Riwayat Personal Sosial Lingkungan (RPSL)
- Pendidikan
Pasien bersekolah hingga lulus SLTA, pasien meneruskan ke perguruan

tinggi tetapi tidak selesai.

- Riwayat Perkawinan
Pasien menikah dengan istrinya pada tahun 1956 dan tinggal di

Yogyakarta. Pasien bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan saat ini

telah pensiun.
Dari perkawinannya pasien dikaruniai seorang anak perempuan sudah

menikah dan tinggal bersama suami di Palembang.

- Riwayat Sosial
Pasien tinggal di rumah seorang diri, istri pasien sudah meninggal tahun

2008, semenjak itu pasien hidup seorang diri karena anak pasien mendapatkan

pekerjaan di Palembang dan sulit untuk kembali ke rumah. Komunikasi dengan

anak dan cucunya terus terjaga dengan menelepon setiap harinya. Satu atau 2

bulan sekali anak pasien akan pulang ke Jogja untuk menemuinya.

Di kesehariannya pasien disibukkan dengan kegiatan olahraga setiap

paginya dengan berjalan kaki keliling lapangan di dekat rumahnya, ataupun

senam bersama lansia lainnya, dan terkadang pasien bersepedah di sekitar

rumahnya. Pasien juga rutin mengikuti pengajian setiap hari jumat, sebagai

pembicara di forum mengaji ibu-ibu di masjid.

- Riwayat Pekerjaan
Sudah 20 tahun pasien pensiun sebagai PNS.

3
- Lingkungan Tempat Tinggal
Lokasi Rumah
Rumah berada di Pelemrejo kg 1/596 RT 30/10, Rejowinangun. Rumah

pasien berada di dekat lapangan dan lokasi rumah termasuk kawasan padat

penduduk, jarak antar rumah cukup berdekatan.

Kondisi Rumah
Pasien tinggal dirumah permanen. Rumah merupakan kepemilikan sendiri.

Rumah pasien memiliki teras beratap genteng, halaman depan tertutup

semen dengan banyak tanaman hijau. Rumah berdinding tembok, berlantai

ubin dan keramik, beratap genteng yang terdiri dari ruang tamu, ruang

tengah, kamar tidur, dapur, kamar mandi, tempat mencuci baju dan halam

belakang. Kondisi rumah cukup bersih dan rapi dengan ventilasi dan

penerangan cukup baik.

Ruang Rumah
Rumah terdiri dari beberapa ruangan, yaitu 1 ruang tamu, 1 ruang tengah, 2

kamar tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi dalam dengan jamban jongkok, 1

tempat mencuci baju, 1 teras dan halaman rumah.

Pencahayaan
Cahaya yang masuk ke seluruh ruangan rumah cukup baik dengan jendela

dan ventilasi memadai.

Kebersihan
Seluruh ruangan rumah bersih, tidak berdebu, barang dan perabot rumah

tangga tertata rapi.

Kepadatan
Tiap ruangan dalam rumah cukup luas. Selain itu pasien hanya tinggal

seorang diri.
Sanitasi dasar
a. Persediaan air bersih: Sumber air minum dari aqua, memasak, mandi

dan mencuci berasal dari air sumur.

b. Jamban keluarga: Memiliki jamban keluarga di dalam rumah berupa

WC jongkok.

4
 c. Sarana pembuangan air limbah: Limbah kamar mandi dan dapur

dialirkan ke dalam saluran menuju selokan bagian samping rumah.

Septic tank berada pada bagian belakang rumah.

d. Tempat pembuangan sampah: Terdapat tempat pembuangan sampah di

depan rumah.
e. Halaman: Halaman rumah cukup luas dengan, tertutup semen dengan

banyak tanaman hijau.

- Gaya Hidup
o Pola Makan

Pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, lauk, serta rutin mengkonsumsi

buah dan sayur.

o Olahraga
Pasien rutin berolahraga sebanyak 2-3 kali dalam seminggu.
o Istirahat
Waktu tidur pasien sekitar kurang lebih 6-8 jam.
o Kebiasaan
Pasien tidak merokok dan mengonsumsi alkohol.

5
 - Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari 7 bersaudara. Pasien tinggal seorang diri, anak

pasien mengunjungi pasien pada saat libur bekerja atau hari-hari besar saja.
6. Review Sistem
a. Sistem saraf pusat : Nyeri kepala (-)
b. Sistem saraf perifer : tidak ada keluhan
c. Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan
d. Sistem respirasi : tidak ada keluhan
e. Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
f. Sistem urinary : tidak ada keluhan
g. Sistem muskuloskeletal : pegel-pegel pada bahu
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, regular, isi, dan tegangan cukup
Pernafasan : 21 x/menit
Suhu : 36,7oC
4. Antropometri
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 55 kg
IMT : 19,72 kg/m2
Status Gizi : Normoweight (WHO, Asia Pasifik 2000)
5. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : Simetri, mesosefal
Rambut : Rambut lurus dan beruban
6. Pemeriksaan Mata
Palpebra : Edema (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-), hiperemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor (3mm/3mm)
7. Pemeriksaan Hidung : Secret (-/-), epitaksis (-/-)
8. Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)
9. Pemeriksaan Leher
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Inn : Tidak membesar, nyeri (-)
JVP : Tidak meningkat
10. Pemeriksaan Dada
Pulmo:
Inspeksi : Simetris, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal
6
 Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II parasternal dextra.

Kanan bawah: SIC IV parasternal dextra. Kiri atas: SIC

II parasternal sinistra. Kiri bawah: SIC V linea

midclavicula sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)
11. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba, massa (-)
Perkusi : Timpani

12. Pemeriksaan Ekstremitas

Tabel 3.Pemeriksaan Ekstremitas

Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Refleks Fisiologis +2 +2 +2 +2
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Edema - - - -

D. Monitoring Tekanan Darah

Pengukuran pada Oktober 2017 :
Tabel 4. Monitoring Hasil Tekanan Darah

No Tanggal TD
1 04 10 2017 130/70 mmHg
2 08 10 2017 140/80 mmHg

E. Deferensial Diagnosis
Myalgia
Hipetensi Stage 1
7
 White Coat Hipertention
F. Diagnosis Kerja

Myalgia

Hipertensi Stage I

G. Terapi Medis
1. Pengobatan untuk nyeri bahu nya dengan, Paracetamol 500 mg 3 x 1 hari

setelah makan jika perlu.

2. Pengobatan hipertensi stage I dengan antihipertensi Amlodipin 5 mg diminum

1 x 1 saat malam. Candesartan 8 mg diminum 1 x 1 pagi.

R/ Paracetamol tab mg 500 No. IX

S 3 dd tab I (prn)
R/ Amlodipin tab mg 5 No. XXX
S 1 dd tab I (malam)
R/ Candesartan tab mg 8 No. XXX
S 1 dd tab I (pagi)

8
H. USULAN / SARAN

1. Terapi farmakologi

2. Pemeriksaan penunjung, tes darah rutin, profil lipid dan GDS

3. Kolaborasi interprofesional (perawat, gizi, psikolog)

4. Konseling CEA tentang kepatuhan minum obat dan gaya hidup sehat

5. Dianjurkan untuk mengikuti program PROLANIS