PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPT PURWANEGARA 2
Jl Pertanian No.1 Purwareja Klampok Telp ( 0286 ) 479262 Banjarnegara - Kode Pos 53474

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 005/ Klp1/ Kursi Rapat / 2017
Tanggal : 23 Oktober 2017
untuk

PENGADAAN
Belanja Prasarana Kantor (Mesin
Antrian, Speaker, Mikropon)

KEGIATAN

PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA

UPT PUSKESMAS PURWANEGARA 2
TAHUN 2017
 Lembar Data Prakualifikasi (LDPra)

Klausul-Klausul Acuan dalam Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi

1. Lingkup Prakualifikasi

Nama Pejabat Pembuat Komitmen : dr. Dwi Lestariatun

Alamat Pejabat Pembuat Komitmen
Judul Paket Pekerjaan
Nilai Paket Pemasokan
Jl Pertanian No.1 Purwareja Klampok Telp ( 0286 )
:
479262 Banjarnegara - Kode Pos 53474
Pengadaan Kursi Rapat pada Kegiatan Pengadaan
: Sarana dan Prasarana UPT Purwanegara 2 Tahun
2017
: Rp.32.800.000

2. Sumber Dana
Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD tahun 2017

3. Peserta Prakualifikasi yang Layak

Paket pemasokan dalam Klausul 1 yang berdasarkan nilai pemasokannya diperuntukan untuk
Usaha Kecil termasuk Koperasi Kecil.

4. Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri

Pelaksanaan pengadaan barang ini tertutup bagi Perusahaan Asing.

5. Bentuk dan Penandatanganan Formulir Penilaian Kualifikasi

Lampirkan rekaman Formulir Penilaian Kualifikasi sebanyak 2 (dua) buah

6. Batas Akhir Waktu Penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi

Batas akhir waktu penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi:
Hari / Tanggal : Senin/23 Oktober 2017
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : UPT Puskesmas Purwareja Klampok 1
Jl Pertanian No.1 Purwareja Klampok Telp ( 0286 ) 479262 Banjarnegara
7. Persyaratan Kualifikasi
Peserta Pengadaan harus memiliki SIUP dan PAK untuk bidang Perdagangan Kursi Rapat
FORMULIR PENILAIAN
KUALIFIKASI
Pengadaan Belanja

CV PILAR UTAMA INTERPRISE

Pengadaan Sarana dan Prasarana

Satuan Kerja UPT Puskesmas Purwareja Purwareja

Klampok 1
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
Tahun Anggaran 2017

Formulir Penilaian Kualifikasi terdiri dari:

(a) Surat Pernyataan Minat
(b) Pakta Integritas
(c) Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
 DAFTAR ISI
1. Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi (IKPPra)

2. Lembar Data Prakualifikasi (LDPra)

3. Formulir Penilaian Kualifikasi

 Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi
(IKPPra)

A. Umum

Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi (IKPPra) ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta lampiran dan
penjelasannya. Dalam IKPPra ini dipergunakan istilah-istilah dan singkatan-singkatan sebagai berikut:

IKPPra : Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi

Kemitraan : adalah kerja sama usaha antara penyedia barang/jasa nasional maupun
dengan asing yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dan
tanggung jawab yang jelas berdasarkan kesepakatan bersama yang
dituangkan dalam perjanjian tertulis. Kerjasama usaha tersebut dapat
dinamakan konsorsium atau joint venture atau sebutan lainnya sepanjang
tidak dimaksudkan untuk membentuk suatu badan hukum baru dan
mengalihkan tanggung jawab masing-masing anggota kerjasama usaha
kepada badan hukum tersebut;

LDPra : Lembar Data Prakualifikasi

Panitia : (Panitia/Pejabat Pengadaan/Unit Layanan Pengadaan) adalah

tim/perseorangan/unit yang dibentuk/diangkat oleh instansi PPK untuk
melaksanakan prakualifikasi;

PPK : (Pejabat Pembuat Komitmen) adalah pejabat proyek/satuan kerja yang

bertanggung jawab atas pelaksanaan prakualifikasi.
1. Lingkup : PPK sebagaimana disebut dalam LDPra melalui Panitia mengundang para
Prakualifikasi penyedia barang untuk mengikuti prakualifikasi paket pemasokan barang
yang tercantum dalam LDPra. Judul, nomor, dan nilai paket pemasokan
disebut dalam LDPra.

2. Sumber Dana : Pengadaan untuk mana prakualifikasi ini dilakukan dibiayai dari sumber
pendanaan yang disebut dalam LDPra.
3. Peserta : 3.1 Pengadaan untuk mana prakualifikasi ini dilakukan terbuka dan dapat
Prakualifikasi diikuti oleh semua penyedia barang yang terdiri dari orang
yang Layak perseorangan warga negara Indonesia, Perusahaan Nasional (badan
usaha yang didirikan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia),
dan Perusahaan Asing (badan usaha yang didirikan tidak berdasarkan
hukum negara Republik Indonesia), dengan memperhatikan ketentuan
mengenai Status Penyedia Barang, Batas Nilai Pemasokan yang Dapat
Dilaksanakan, dan ketentuan-ketentuan lain dalam Klausul ini.
3.2 Status Penyedia Barang
Status Penyedia Barang dikelompokkan sebagai berikut:

(a) Usaha Kecil termasuk Koperasi Kecil adalah orang perseorangan

atau badan usaha yang memenuhi kriteria sebagai berikut:
1) memiliki kekayaan bersih paling banyak Rp200.000.000,00
(dua ratus juta rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha atau memiliki hasil penjualan tahunan paling
banyak Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah); dan
2) milik Warga Negara Indonesia; dan
3) berdiri sendiri, bukan merupakan anak perusahaan atau
cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai atau berafiliasi
baik langsung maupun tidak langsung dengan Non-Usaha
Kecil.
(b) Non-Usaha Kecil adalah orang perseorangan atau badan usaha yang
tidak memenuhi kriteria sebagai Usaha Kecil termasuk Koperasi Kecil
3.3 Batas Nilai Paket Pemasokan yang Dapat Dilaksanakan

(a) Nilai paket pemasokan sampai dengan Rp1.000.000.000,00 (satu

miliar rupiah) diperuntukkan bagi Usaha Kecil termasuk Koperasi
Kecil, kecuali untuk paket pemasokan yang menuntut kompetensi
teknis yang tidak dapat dipenuhi oleh Usaha Kecil termasuk
Koperasi Kecil sebagaimana disebut dalam LDPra.

(b) Semua penyedia barang, kecuali Perusahaan Asing yang diatur

dalam huruf (c) di bawah, untuk nilai paket pemasokan lebih
besar dari Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah).

(c) Perusahaan Asing untuk nilai paket pemasokan lebih besar dari
Rp10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah) dengan ketentuan:

(1) belum terdapat Perusahaan Nasional yang penjumlahan

TKDN dan Nilai BMP-nya mencapai minimal 40% (empat
puluh persen) sebagaimana diatur dalam Klausul 5.2
IKPPra; dan
(2) berkewajiban melakukan Kemitraan dengan Perusahaan
Nasional.
3.4 Dalam hal Peserta Prakualifikasi akan atau sedang melakukan
Kemitraan baik dengan penyedia barang/jasa nasional maupun asing
untuk mengikuti pengadaan barang ini maka Peserta Kualifikasi yang
akan atau telah ditunjuk untuk mewakili Kemitraan berkewajiban
untuk telah memiliki:

(a) Surat Perikatan Pembentukan Kemitraan yang mengatur maksud

Peserta Prakualifikasi dan mitranya untuk membentuk
Kemitraan jika lulus prakualifikasi ini; atau
(b) Surat Perjanjian Kemitraan mengenai Kemitraan yang sedang
berlangsung.
Kedua bentuk kesepakatan tersebut harus memuat antara lain
tanggung jawab para pihak, persentase kemitraan, dan pemimpin
kemitraan (lead firm). Jika Kemitraan dibentuk antara Perusahaan
Nasional dan Perusahaan Asing maka Perusahaan Nasional ditunjuk
sebagai pemimpin kemitraan
3.5 Peserta Prakualifikasi (termasuk semua anggota Kemitraan) dilarang
untuk memiliki pertentangan kepentingan, khususnya dalam hal:

(a) sedang atau pernah memiliki keterkaitan, baik langsung maupun

tidak langsung, dengan penyedia jasa konsultansi yang telah atau
akan ditetapkan sebagai penyedia jasa konsultansi untuk
perencanaan atau pengawasan pelaksanaan pengadaan untuk
mana prakualifikasi ini dilakukan;
(b) Peserta Prakualifikasi yang merupakan koperasi pegawai atau anak
perusahaan dalam instansi PPK tidak merupakan suatu badan
usaha yang mandiri (tidak memiliki akta pendirian tersendiri)
dan/atau tidak memiliki kekayaan yang terpisah dari instansi PPK;
(c) Peserta Prakualifikasi yang merupakan pengurus koperasi pegawai
atau anak perusahaan dalam instansi PPK merangkap sebagai
anggota Panitia atau sebagai PPK untuk prakualifikasi ini.
4. Larangan Para pihak yang terkait dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa harus
Korupsi, Kolusi, mematuhi etika pengadaan barang/jasa Pemerintah yang diatur dalam Pasal
dan Nepotisme 6 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010
(KKN) serta a. melaksanakan tugas secara tertib, disertai rasa tanggung jawab
Penipuan untuk mencapai sasaran, kelancaran dan ketepatan tercapainya
tujuan Pengadaan Barang/Jasa;
b. bekerja secara profesional dan mandiri, serta menjaga
kerahasiaan Dokumen Pengadaan Barang/Jasa yang menurut
sifatnya harus dirahasiakan untuk mencegah terjadinya
penyimpangan dalam Pengadaan Barang/Jasa;
c. tidak saling mempengaruhi baik langsung maupun tidak
langsung yang berakibat terjadinya persaingan tidak sehat;
menerima dan bertanggung jawab atas segala keputusan yang
ditetapkan sesuai dengan kesepakatan tertulis para pihak;
d. menghindari dan mencegah terjadinya pertentangan kepentingan
para pihak yang terkait, baik secara langsung maupun tidak
langsung dalam proses Pengadaan Barang/Jasa;
e. menghindari dan mencegah terjadinya pemborosan dan
kebocoran keuangan negara dalam Pengadaan Barang/Jasa;
f. menghindari dan mencegah penyalahgunaan wewenang dan/atau
kolusi dengan tujuan untuk keuntungan pribadi, golongan atau
pihak lain yang secara langsung atau tidak langsung merugikan
negara; dan
g. tidak menerima, tidak menawarkan atau tidak menjanjikan
untuk memberi atau menerima hadiah, imbalan, komisi, rabat dan
berupa apa saja dari atau kepada siapapun yang diketahui atau patut
diduga berkaitan dengan Pengadaan Barang/Jasa.

5. Pendayagunaan Bab VII Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010
Produksi Dalam Penggunaan barang/jasa produksi dalam negeri dalam pasal 96 :
Negeri (1) Dalam pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa, K/L/D/I wajib:
a.memaksimalkan Penggunaan Barang/Jasa hasil produksi dalam
negeri, termasuk rancang bangun dan perekayasaan nasional
dalam Pengadaan Barang/Jasa;
b.memaksimalkan penggunaan Penyedia Barang/Jasa nasional; dan
c.memaksimalkan penyediaan paket-paket pekerjaan untuk Usaha
Mikro dan Usaha Kecil serta koperasi kecil.

(2) Kewajiban K/L/D/I sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

pada setiap tahapan Pengadaan Barang/Jasa, mulai dari persiapan
sampai dengan berakhirnya Perjanjian/Kontrak.

(3) Perjanjian/Kontrak wajib mencantumkan persyaratan penggunaan:

a.Standar Nasional Indonesia (SNI) atau standar lain yang berlaku
dan/atau standar internasional yang setara dan ditetapkan oleh
instansi terkait yang berwenang;
b.produksi dalam negeri sesuai dengan kemampuan industri nasional;
dan
c. tenaga ahli dan/atau Penyedia Barang/Jasa dalam negeri.

(4) Pendayagunaan produksi dalam negeri pada proses Pengadaan

Barang/Jasa dilakukan sebagai berikut:
a. ketentuan dan syarat penggunaan hasil produksi dalam negeri
dimuat dalam Dokumen Pengadaan dan dijelaskan kepada semua
peserta;
b. dalam proses evaluasi Pengadaan Barang/Jasa harus diteliti
sebaik-baiknya agar benar-benar merupakan hasil produksi dalam
negeri dan bukan Barang/Jasa impor yang dijual di dalam negeri;
 c. dalam hal sebagian bahan untuk menghasilkan Barang/ Jasa
produksi dalam negeri berasal dari impor, dipilih Barang/Jasa
yang memiliki komponen dalam negeri paling besar; dan
d. dalam mempersiapkan Pengadaan Barang/Jasa, sedapat mungkin
digunakan standar nasional dan memperhatikan kemampuan atau
potensi nasional.

6. Satu Formulir Setiap Peserta Prakualifikasi, baik atas nama sendiri maupun sebagai
Penilaian anggota suatu Kemitraan hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu
Kualifikasi Tiap Formulir Penilaian Kualifikasi. Peserta Prakualifikasi yang menyampaikan
Peserta lebih dari satu Formulir Penilaian Kualifikasi akan digugurkan.
Prakualifikasi

B. Dokumen Prakualifikasi

7.Isi Dokumen 7.1 Dokumen Prakualifikasi terdiri dari:

Prakualifikasi
Bab I Pengumuman Prakualifikasi
II Instruksi kepada Peserta Prakualifikasi
III Lembar Data Prakualifikasi
IV Formulir Penilaian Kualifikasi
Adendum (jika ada)
7.2. Peserta Prakualifikasi berkewajiban memeriksa keseluruhan instruksi,
formulir, dan persyaratan dalam Dokumen Prakualifikasi. Kelalaian
menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen
Prakualifikasi sepenuhnya merupakan resiko Peserta Prakualifikasi
.
8. Perubahan 8.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Formulir Penilaian
Dokumen Kualifikasi, Panitia dapat mengubah Dokumen Prakualifikasi
Prakualifikasi (kecuali yang berkaitan dengan Persyaratan Kualifikasi sebagaimana
diatur dalam Klausul 23 IKPPra) dengan menetapkan Adendum.
8.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Dokumen Prakualifikasi dan harus disampaikan
secara tertulis dalam waktu bersamaan yang memadai kepada semua
Peserta Prakualifikasi.
8.3 Jika Adendum disampaikan kepada Peserta Pengadaan kurang dari 7
(tujuh) hari kerja sebelum batas akhir waktu penyampaian Formulir
Penilaian Kualifikasi, Panitia berkewajiban untuk mengundurkan
batas akhir waktu penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi.

C. Penyiapan Formulir Penilaian Kualifikasi

9.Biaya Peserta Prakualifikasi sepenuhnya menanggung biaya apapun untuk

Prakualifikasi mengikuti prakualifikasi ini. PPK dan Panitia tidak bertanggung jawab
atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta Prakualifikasi.

10. Bahasa Formulir Penilaian Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam
Formulir proses prakualifikasi harus menggunakan Bahasa Indonesia.
Penilaian
Prakualifikasi

11. Formulir 11.1 Formulir Penilaian Kualifikasi terdiri dari:

Penilaian (a) Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Pengadaan; dan
Kualifikasi (b) Pakta Integritas; dan
(c) Formulir Isian Penilaian Kualifikasi .
11.2 Peserta Prakualifikasi berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi
Formulir Penilaian Kualifikasi yang telah disiapkan oleh Panitia
sebagaimana terlampir dalam Bab IV Dokumen Prakualifikasi ini.
Kecuali diminta oleh Panitia untuk klarifikasi data kualifikasi yang
diatur dalam Klausul 19 IKPPra, Peserta Prakualifikasi tidak
diperbolehkan memberikan informasi atau menyertakan dokumen
melebihi yang disyaratkan dalam Formulir Penilaian Prakualifikasi
12.Berlakunya Prakualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pemasokan barang yang
Prakualifikasi disebut dalam Klausul 1.1 IKPPra
13. Bentuk dan Dokumen administrasi dan teknis disampaikan sebanyak 2 (dua)
 Penandatanganan rangkap, terdiri dari: dokumen asli 1 (satu) rangkap dan rekamannya 1
Formulir (satu) rangkap ditandai ASLI dan REKAMAN.
Penilaian 13.1 Peserta Prakualifikasi berkewajiban untuk menyampaikan 1 (satu)
Kualifikasi asli Formulir Penilaian Kualifikasi dan mencantumkan kata ASLI
pada halaman terdepan. Selain formulir asli, Peserta Prakualifikasi
berkewajiban untuk menyampaikan rekaman formulir sebanyak
jumlah yang ditetapkan dalam LDPra dan mencantumkan pada
halaman terdepan tiap rekaman pernyataan Rekaman ini dibuat
sesuai dengan aslinya dan ditandatangani oleh pihak yang
menandatangani Formulir Penilaian Kualifikasi. Jika terdapat
ketidaksesuaian antara formulir asli dan rekaman maka formulir asli
yang berlaku.

13.2 Formulir Penilaian Kualifikasi asli harus ditandatangani oleh

pemimpin/direktur utama perusahaan atau penerima kuasa dari
direktur utama sebagaimana diatur dalam Akte
Pendirian/perubahannya yang dibuktikan dengan surat kuasa, atau
kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan akta otentik, atau pejabat yang menurut Surat
Perikatan Pembentukan Kemitraan atau Surat Perjanjian Kemitraan
adalah yang berhak mewakili Kemitraan.

D. Penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi

14. Penyampulan 14.1 Peserta Prakualifikasi berkewajiban untuk memasukkan asli dan
dan Penandaan rekaman Formulir Penilaian Kualifikasi ke dalam 1 (satu) sampul
Sampul yang dilak dan mencantumkan pada bagian luarnya:
(a) nama dan alamat Peserta Prakualifikasi; dan
(b) ditujukan ke alamat PPK sesuai dengan Klausul 1.1 IKPPra; dan
(c) kata-kata: Formulir Penilaian Prakualifikasi __________
(dengan mencantumkan jenis pemasokan yang disebut dalam
Klausul 1.1 IKPPra, tempat, hari, tanggal, bulan, tahun, jam
pemasukan).
14.2 Jika sampul tidak dilak dan diberi tanda sebagaimana diatur di atas,
Panitia tidak bertanggung jawab atas salah penempatan atau
pembukaan Formulir Penilaian Kualifikasi sebelum waktu yang
ditentukan.
15. Batas Akhir 15.1 Peserta Prakualifikasi dapat menyampaikan Formulir Penilaian
Waktu Kualifikasi secara langsung atau melalui pos. Formulir Penilaian
Penyampaian Kualifikasi harus sudah diterima oleh Panitia paling lambat pada
Formulir tempat dan waktu yang ditentukan dalam LDPra.
Penilaian 15.2 Panitia dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian
Kualifikasi Formulir Penilaian Kualifikasi dengan menetapkan Adendum yang
diatur dalam Klausul 8 IKPPra sehingga semua hak dan kewajiban
PPK, Panitia dan para Peserta Prakualifikasi disesuaikan dengan
batas akhir waktu penyampaian Formulir Peniliaian Kualifikasi
yang baru.

16.Formulir Setiap Formulir Penilaian Kualifikasi yang diterima oleh Panitia setelah
Penilaian batas akhir waktu penyampaian Formulir Penilaian Kualifikasi akan ditolak
Kulifikasi dan dikembalikan kepada Peserta Prakualifikasi yang bersangkutan dalam
Terlambat keadaan tertutup

E. Evaluasi Kualifikasi
17. Kerahasiaan Informasi yang berkaitan dengan penilaian kualifikasi dan usulan
Proses pengesahan hasil prakualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada para
peserta prakualifikasi atau pihak lain yang tidak terkait dengan proses
prakualifikasi hingga hasil prakualifikasi diumumkan sesuai dengan
Klausul 22 IKPPra.

23. Persyaratan Semua Peserta Prakualifikasi harus memenuhi persyaratan kompetensi dan
Kualifikasi kemampuan usaha sebagai berikut:
(a) memiliki Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) yang masih berlaku
 pada bidang usaha yang ditetapkan dalam LDP. Dikecualikan dari
persyaratan ini berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan Republik
Indonesia Nomor 09/M-DAG/PER/3/2006 dan perubahannya tentang
Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan SIUP adalah usaha kecil
perseorangan yang tidak berbentuk badan hukum atau persekutuan dan
dikelola sendiri oleh pemiliknya atau anggota keluarga/kerabat terdekat;
dan
(b) secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
pengadaan; dan
(c) tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan, dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana;
dan
(d) mempunyai Surat Perikatan Pembentukan Kemitraan atau Surat
Perjanjian Kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan pemimpin
kemitraan dalam hal Peserta Prakualifikasi akan melakukan Kemitraan;
dan
(e) telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir (SPT/PPh) serta memiliki
laporan bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 atau PPN
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir; dan
(f) memiliki pengalaman menyediakan barang baik di lingkungan
pemerintah atau swasta termasuk pengalaman subkontrak selama 4
(empat) tahun terakhir, kecuali Peserta Prakualifikasi baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun; dan
(g) memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar
hitam di suatu instansi/BHMN/BUMN/BUMD; dan
(h) termasuk dalam Penyedia Barang yang sesuai dengan Batas Nilai
Pemasokan yang Dapat Dilaksanakan sebagaimana diatur dalam Klausul
3.3 IKPPra; dan
(i) untuk Usaha Kecil termasuk Koperasi Kecil memiliki kemampuan pada
bidang pemasokan yang sesuai dengan paket pemasokan ini, atau untuk
Non-Usaha Kecil memiliki kemampuan pada bidang pemasokan yang
sesuai dengan paket pemasokan ini dan memiliki Kemampuan Dasar
(KD) pada subbidang yang sesuai sekurang-kurangnya sama dengan
nilai paket pemasokan ini.
KD dihitung berdasarkan rumus berikut:
KD = 5 NPt
NPt = nilai kontrak pengalaman tertinggi pada subbidang pemasokan
yang sesuai dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.
Dalam hal Kemitraan yang diperhitungkan adalah KD dari pemimpin
kemitraan.

KD dapat dikonversikan menjadi nilai pemasokan sekarang dengan

konversi NPt menjadi NPs (nilai pemasokan sekarang) dengan present
value berdasarkan rumus berikut:

NPs = Npo x Is/Io

Npo = Nilai pemasokan keseluruhan termasuk eskalasi (bila ada) saat
penyerahan pertama/provisional hand over (PHO)
Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) yang sesuai pada bulan
PHO
Is = Indeks dari BPS yang sesuai pada bulan penilaian kualifikasi (bila
belum ada dapat dihitung berdasarkan regresi linier berdasarkan
indeks bulan-bulan sebelumnya)

Jenis indeks BPS yang digunakan untuk pengkonversian nilai

pemasokan adalah indeks perdagangan besar jenis barang yang
ditetapkan dalam LDPra; dan

(j) memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank

pemerintah/swasta untuk mengikuti pemilihan penyedia barang ini
sekurang-kurangnya 5% (lima persen) nilai proyek atau nilai paket
pemasokan ini, kecuali Penyedia Barang adalah Usaha Kecil termasuk
Koperasi Kecil; dan

(k) tidak membuat pernyataan yang tidak benar tentang kompetensi dan
kemampuan usaha yang dimilikinya.
19. Klarifikasi 19.1 Sesuai dengan Klausul 20.4 IKPPra Panitia dapat meminta Peserta
Formulir Prakualifikasi untuk menyampaikan klarifikasi dan/atau untuk
Penilaian melengkapi data yang kurang dalam jangka waktu tertentu yang
Kualifikasi memadai.

19.2 Jika Peserta Prakualifikasi tidak menyampaikan klarifikasi dan/atau

melengkapi data yang kurang dalam jangka waktu yang ditetapkan
oleh Panitia maka peserta prakualifikasi dinyatakan gugur.

19.3 Permintaan klarifikasi oleh Panitia dan klarifikasi oleh Peserta

Prakualifikasi harus dilakukan secara tertulis dan tidak boleh
mengubah substansi data kualifikasi.
20. Penilaian 20.1 Penilaian kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode
Kualifikasi penilaian sistem gugur. Penilaian kualifikasi menghasilkan dua
kesimpulan, yaitu memenuhi persyaratan (lulus) jika Peserta
Prakualifikasi memenuhi semua persyaratan dalam Klausul 23
IKPPra atau tidak memenuhi persyaratan (gugur).

20.2 Metode penilaian, kriteria, dan tatacara selain yang disebutkan dalam
Klausul ini tidak diperbolehkan.

20.3 Panitia memeriksa dan membandingkan pernyataan dan data isian

Peserta Prakualifikasi dalam Formulir Penilaian Kualifikasi terhadap
pemenuhan persyaratan dalam Dokumen Prakualifikasi ini yang
diurut mulai dari:
(a) kelengkapan Formulir Penilaian Kualifikasi yang terdiri dari:
Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Pengadaan, Pakta
Integritas, Formulir Isian Penilaian Kualifikasi; dan
(b) pemenuhan persyaratan kualifikasi yang diatur dalam Klausul
23.1(a) (k) IKPPra yang diteliti dan dinilai berdasarkan data
isian Peserta Prakualifikasi dalam Formulir Penilaian
Kualifikasi.

20.4 Jika dalam penilaian kualifikasi Panitia menemukan hal-hal yang

kurang jelas dan/atau data yang kurang maka sebelum kesimpulan
lulus atau gugur ditetapkan Panitia dapat meminta klarifikasi dari
Peserta Prakualifikasi sebagaimana diatur dalam Klausul 19 IKPPra.
F. Hasil
Prakualifi
kasi
21. Penetapan
Semua Peserta Prakualifikasi yang lulus dimasukkan oleh Panitia ke dalam
Hasil
daftar penyedia barang yang lulus prakualifikasi dan selanjutnya diusulkan
Prakualifikasi
kepada PPK untuk disahkan dan ditetapkan
22. Pengumuman Hasil prakualifikasi setelah ditetapkan oleh PPK disampaikan kepada
Hasil semua peserta prakualifikasi dan diumumkan oleh Panitia melalui papan
Prakualifikasi pengumuman resmi untuk penerangan umum dan/atau internet
23. Sanggahan 23.1 Peserta Prakualifikasi yang berkeberatan terhadap hasil prakualifikasi
diberikan kesempatan untuk mengajukan sanggahan secara tertulis
kepada PPK/Pejabat yang Berwenang (Menteri / Panglima TNI /
Kapolri / Kepala LPND / Gubernur / Bupati / Walikota / Dewan
Gubernur BI / Pimpinan BHMN / Direktur Utama BUMN/BUMD)
selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil
prakualifikasi dengan tembusan disampaikan sekurang-kurangnya
kepada unit pengawasan internal.

23.2 Sanggahan hanya dapat diajukan jika disertai bukti-bukti terjadinya

penyimpangan prosedur yang merugikan negara dan/atau masyarakat,
meliputi:
(a) penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan
dalam Dokumen Prakualifikasi; dan/atau
(b) rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan yang
sehat; dan/atau
(c) penyalahgunaan wewenang oleh Panitia dan/atau PPK; dan/atau
(d) adanya unsur KKN di antara peserta prakualifikasi; dan/atau
(e) adanya unsur KKN antara peserta prakualfikasi dengan anggota
Panitia dan/atau dengan PPK.
23.3 Terhadap sanggahan yang disampaikan, PPK/Pejabat yang
berwenang memberikan jawaban tertulis tingkat pertama selambat-
lambatnya 5 (lima) hari kerja setelah sanggahan diterima. Jika
sanggahan ditolak, Peserta Prakualifikasi yang menyanggah dapat
mengajukan sanggahan banding kepada Menteri / Panglima TNI /
Kapolri / Kepala LPND / Gubernur / Bupati / Walikota / Dewan
Gubernur BI / Pimpinan BHMN / Direktur Utama BUMN/BUMD
selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak diterimanya jawaban
sanggahan tersebut, dan Pejabat yang Berwenang wajib memberikan
jawaban selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari kerja sejak surat
sanggahan banding diterima.
23.4 Jika sanggahan tingkat pertama dan/atau banding diterima,
PPK/Pejabat yang berwenang dapat memerintahkan penilaian
kualifikasi ulang atau prakualifikasi ulang yang diatur dalam Klausul
24 dan pengenaan daftar hitam.
23.5 Proses prakualifikasi tetap dilanjutkan tanpa menunggu jawaban atas
sanggahan banding.

. Prakualifikasi 24.1 Prakualifikasi harus diulang jika:

Ulang (a) peserta prakualifikasi yang lulus kurang dari 3 (tiga); atau
(b) sanggahan dari peserta prakualifikasi atas kesalahan prosedur
yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan ternyata benar; atau
(c) sanggahan dari peserta prakualifikasi atas terjadinya KKN oleh
penyedia barang yang lulus prakualfikasi ternyata benar; atau
(d) pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN dalam pelaksanaan
lelang ternyata benar.
24.2 Sebelum proses prakualifikasi diulang dilakukan pengumuman
prakualifikasi dengan cara yang sama seperti pengumuman
prakualifikasi sebelumnya.
 24.3 Penyedia barang yang telah lulus prakualifikasi tidak perlu
diprakualifikasi ulang.
24.4 Jika setelah prakualifikasi ulang ternyata penyedia barang yang lulus
prakualifikasi masih kurang dari 3 (tiga) maka Panitia melanjutkan
proses pemilihan penyedia barang dengan:
(a) metode Pemilihan Langsung jika penyedia barang yang lulus
prakualifikasi hanya 2 (dua); atau
(b) metode Penunjukan Langsung jika penyedia barang yang lulus
prakualifikasi hanya 1 (satu).
24.5 PPK berkewajiban untuk menghentikan proses pengadaan jika dalam
pelaksanaan prakualifikasi ulang terjadi KKN.

25. Undangan Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak pada tingkat pertama
kepada Peserta maka Peserta Prakualifikasi yang masuk dalam daftar penyedia
Prakualifikasi barang yang lulus prakualifikasi diundang mengambil Dokumen
yang Lulus Pemilihan untuk pemasukan penawaran atas paket pemasokan
barang yang tercantum dalam Klausul 1.1 IKPPra.
 SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA
KEGIATAN

Pengadaan Sarana dan Prasarana

UPT PURWANEGARA 2
KABUPATEN BANJARNEGARA
TAHUN ANGGARAN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fachrudien Bagus Panuntun

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : Fachrudien Bagus Panuntun
Alamat : JL. Letjend Suprapto No.106 A Kel. Kutabanjarnegara Kec.
Kutabanjarnegara
Telepon : 081227190023

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.
Dengan ini menyatakan, bahwa apabila kegiatan / pekerjaan Pengadaan dan Peralatan Kantor
Purwanegara 2 Kabupaten Banjarnegara dipercayakan pada kami, maka kami akan sanggup dan
bersedia untuk :
1. Tunduk pada keputusan Panitia Pengadaan barang/jasa dan keputusan lain yang ditetapkan,
2. Tunduk pada keputusan Panitia Pengadaan barang/jasa dan keputusan lain yang ditetapkan
3. Sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan harga pada surat perjanjian pemborongan
yang telah ditandatangani.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Banjarnegara,23 Oktober 2017

Rp.6.000

Fachrudien Bagus Panuntun

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pekerjaan Pengadaan Prasarana Kantor
pada Kegiatan Pengadaan Sarana dan Prasarana UPT Purwanegara 2 Tahun 2017 , dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
didalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan
penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banjarnegara, 23 Oktober 2017

1. Pengguna Barang / Jasa : dr. Dwi Lestariatun ...........................

2. Panitia Pengadaan : Imam Setiawan Amd Kep ...........................

3. Penyedia Barang / Jasa : Fachrudien Bagus Panuntun ..

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fachrudien Bagus Panuntun

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV PILAR UTAMA INTERPRISE
Alamat : JL. Letjend Suprapto No.106 A Kel. Kutabanjarnegara Kec.
Kutabanjarnegara
Telepon : 081227190023

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa selama mengikuti kegiatan Pengadaan Prasarana

Kantor pada Kegiatan Pengadaan Sarana dan Prasarana UPT Purwanegara 2 Tahun 2017 , kami
SANGGUP untuk melaksanakan hal-hal di bawah ini :
1. Tunduk pada Peraturan Pemerintah yang berlaku tentang ketentuan Pengadaan untuk pembelian
barang / pekerjaan (Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 Tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ).
2. Menyerahkan barang tepat pada waktunya menurut jangka waktu yang telah ditetapkan dalam
kontrak baik untuk sebagian maupun untuk keseluruhannya.
3. Diadakan pemeriksaan barang yang akan diserahkan oleh Panitia Penerima / Pemeriksa barang
yang telah ditunjuk.
4. Menerima kembali dan mengganti barang yang diserahkan bila ternyata barang tersebut setelah
diadakan pemeriksaan ulang ternyata tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.
5. Tidak akan men-Sub Kontrak-kan pekerjaan yang diberikan kepada rekanan yang lain
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

Banjarnegara, 23 Oktober 2017

Rp.6.000

Fachrudien Bagus Panuntun

Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fachrudien Bagus Panuntun
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV PILAR UTAMA INTERPRISE
Alamat : JL. Letjend Suprapto No.106 A Kel. Kutabanjarnegara Kec.
Kutabanjarnegara
Telepon : 081227190023

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte
Notaris..[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan
tanggalnya. Jika Kemitraan maka Surat dimaksud adalah Perjanjian Kemitraan. Jika orang perseorangan maka cukup diberi tanda - ];
2. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya ;
4. Data data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. N a m a : Fachrudien Bagus Panuntun
2. S t a t u s :
Pusat Cabang
VV
3. A l a m a t : JL. Letjend Suprapto No.106 A Kel. Kutabanjarnegara Kec.
Kutabanjarnegara
Nomor Telepon : 081227190023
Nomor Faximile :
Email : -
4. Alamat Kantor Pusat (Diisi jika yang bersangkutan bukan pusat tetapi cabang)
Nomor Telepon : -
Nomor Faximile : -
Email : -
B. Ijin Usaha
No. SIUP : 503.15/01/11.09/PM/1/2016
Masa berlaku s/d : 08 Januari 2021
Instansi pemberi ijin usaha : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab.
Banjarnegara

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 11
b. Tgl./Bln/Th berdiri : 10 Oktober 1996
c. Nama Notaris : SONY DEWANGKORO, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Di :
b. Nomor :
c. Tanggal :

D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No Nama Nomor KTP Jabatan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

 No Nama Nomor KTP Jabatan
Fachrudien Bagus
1 3302271106780001 Direktur
Panuntun

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama Pemilik Nomor KTP Alamat Persent

ase
1. JL. Letjend Suprapto 100%
Fachrudien
No. 106 A Kel.
Bagus 3302271106780001
Kutabanjarnegara Kec.
Panuntun Kutabanjarnegara

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.706.381.9-529.000
2. Bukti Pelunasan Pajak tahun
terakhir Nomor / tanggal : Terlampir
3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga
bulan terakhir Nomor/tanggal : Terlampir

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banjarnegara, 23 Oktober 2017

Rp.6.000

Fachrudien Bagus Panuntun

Direktur
 Banjarnegara, 23 Oktober 2017

No : 06/HR/IX/2017
Hal : Penawaran Barang

Kepada Yth.
BP/IBU, Kepala UPT Purwanegara 2
Di Tempat

Dengan hormat, Bersama ini kami dari CV. Pilar Utama Interprise memberikan
penawaran harga barang, adapun spesifikasi barang tersebut adalah sebagai berikut :

N0 Nama Barang Spesifikasi Harga Qty Jumlah

1 Kursi Susun Bahan metal finishing 400.000 25 bh 400.000
chrome,sandaran dan dudukan
fabric.

JUMLAH 10.000.000

NB: - Selanjutnya hubungi kami di (081327558335)

- Harga termasuk pajak.

Demikian penawaran dari kami,untuk selanjutnya kami menunggu konfirmasinya.

Atas perhatian kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami

BS. HariYadi