PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Ajeng Kartini, Telp (0914) 21890, Kode Pos. 97511
MASOHI

Masohi, Juli 2015

Kepada
Nomor : 440/ /Dinkes-MT/VII/2015 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Biasa Provinsi Maluku
Lampiran : 1 (satu) dokumen
di,-
Hal : Usulan FKTP Berprestasi
Tahun 2015 Ambon.

Menindaklanjuti surat Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI No. TU.02.02/II.1/1020/2015 tanggal 22 April

2015 perihal pemberitahuan, maka bersama ini kami usulkan FKTP

(Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama) berprestasi Kabupaten Maluku

Tengah (terlampir).

Demikian penyampaian kami atas bantuan dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Maluku Tengah,

dr. JENI ADIJAYA, M.A.P

Pembina Utama Muda
NIP. 19611028 198911 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Maluku Tengah di Masohi (Sebagai laporan).
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
hJl. Raden Ajeng Kartini, Telp (0914) 21890, Kode Pos. 97511
MASOHI

FORMULIR PENGUSULAN KABUPATEN MALUKU TENGAH

TANDA PENGHARGAAN FKTP BERPRESTASI
TAHUN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. JENI ADIJAYA, M.A.P
Pekerjaan/Jabatan G : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Maluku Tengah
Alamat : Jl. R.A. Kartini, Masohi
Telp : 0914 21890
Fax :-
Email : vonnyjulianar@yahoo.com
Dengan ini mengusulkan :
Nama : dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA
Pekerjaan/Jabatan : Kepala Puskesmas Masohi
Alamat : Jl. Imam Bonjol Masohi
Telp : 0914 21602
Fax :-
Email : puskesmas.masohi@yahoo.com
Untuk dapat dipertimbangkan sebagai Calon Penerima Penghargaan FKTP
Berprestasi Tahun 2015 kategori Puskesmas Kawasan Perkotaan dengan alasan :
1. Puskesmas Masohi telah melaksanakan dengan baik administrasi dan
manajemen, penyelenggaraan upaya puskesmas, upaya penyelenggaraan
pelayanan kesehatan perorangan/klinis, kinerja puskesmas dan upaya
kesehatan masyarakat serta kegiatan pengembangan.
Bersama ini kami sampaikan dokumen pendukung penilaian yang telah kami
laksanakan, sebagai bahan pertimbangan. Atas bantuan dan kerjasamanya, kami
sampaikan terima kasih.

Masohi, Juli 2015

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Maluku Tengah,

dr. JENI ADIJAYA, M.A.P

Pembina Utama Muda
NIP. 19611028 198911 1 001