KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang KotakPos 1269
Telepon (024) 7460020 Faximile. (024) 7460013 laman : undip.ac.id

SALINAN
SALINAN KEPUTUSAN
REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO
NOMOR : 53/UN7.P/HK/2016

TENTANG

PEMBERIAN DANA KONTRIBUSI PROGRAM PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN,

KEPANITERAAN KLINIK, DAN KEPANITERAAN KOMPREHENSIF MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO TAHUN ANGGARAN 2016

REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menciptakan lulusan yang diharapkan

mampu mempraktekkan pelayanan kesehatan yang meliputi
kedokteran kuratif, preventif, promotif dan rehabilitatif, maka
perlu diadakan Implementasi Program PBL (Pengalaman
Belajar Lapangan) dan kepaniteraan Mahasiswa Program
Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro;
b. bahwa sebagai perwujudannya perlu menetapkan Keputusan
Rektor Universitas Diponegoro;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012
tentang Pendidikan Tinggi;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun
1961 tentang Pendirian Universitas Diponegoro;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2012 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan
Pengelolaan Perguruan Tinggi;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 81 Tahun
2014 tentang Penetapan Universitas Diponegoro sebagai
Perguruan Tinggi negeri Badan Hukum;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 52 Tahun
2015 tentang Statuta Universitas Diponegoro;
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia
Nomor 65 Tahun 2009 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Universitas Diponegoro;
9. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
259/KMK.05/2008 tentang Penetapan Universitas Diponegoro
pada Depdiknas sebagai Instansi Pemerintah yang
menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(PK-BLU);
 10. Keputusan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Republik Indonesia Nomor 146/M/KP/IV/2015 tentang
Pengangkatan Rektor Universitas Diponegoro;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO TENTANG

PEMBERIAN DANA KONTRIBUSI PROGRAM PRAKTEK
BELAJAR LAPANGAN, KEPANITERAAN KLINIK, DAN
KEPANITERAAN KOMPREHENSIF MAHASISWA PROGRAM
STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO TAHUN ANGGARAN 2016.

KESATU : Memberikan Dana Kontribusi Program Praktek Belajar

Lapangan, Kepaniteraan Klinik, dan Kepaniteraan Komprehensif
Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro dengan rincian sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Menetapkan Daftar Rekening Penerima Kontribusi Program

Praktek Belajar Lapangan, Kepaniteraan Klinik, dan
Kepaniteraan Komprehensif Mahasiswa Program Studi
Pendidikan Dokter Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro, sebagaimana tersebut kolom dalam lampiran
keputusan ini.

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya

keputusan ini dibebankan pada Alokasi Dana Fakultas
Kedokteran DIPA Universitas Diponegoro Tahun Anggaran 2016

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 04 Januari 2016 sampai

dengan 31 Desember 2016.

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal, 12 Februari 2016

REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO,

ttd

PROF. DR. YOS JOHAN UTAMA, S.H., M.HUM.

NIP. 196211101987031004

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Adm. Umum dan Keuangan
SALINAN disampaikan kepada:
1. Para Pembantu Rektor Undip;
2. Dekan FK Undip;
3. Para Pembantu Dekan FK Undip; Purwati, S.H.
4. Kepala Bagian Keuangan BAUK Undip; NIP. 195705241978022001
5. Bendahara Pengeluaran Undip; dan
6. Yang bersangkutan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO
NOMOR : 53/UN7.P/HK/2016
TENTANG :

PEMBERIAN DANA KONTRIBUSI PROGRAM PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN, KEPANITERAAN KLINIK, DAN
KEPANITERAAN KOMPREHENSIF MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO TAHUN ANGGARAN 2016

Daftar Kontribusi Program Praktek Belajar Lapangan

No. Nama Instansi Jejaring Besaran Kontribusi Satuan Nama Bank Rekening an. No. Rekening
Windy Cintya Dewi
Kantor Kesehatan Pelabuhan BNI Cab. (Bendahara Diklat Kantor
1. Rp 450.000,- per angkatan 0105977545
Semarang Semarang kesehatan Pelabuhan
Semarang)
dr. Dwi Yoga Yulianto -
Bank Mandiri PKBI Kota Semarang
2. PKBI Kota Semarang Rp 1.450.000,- per angkatan 135-000624044-2
(Manager Klinik Griya Asa
PKBI Kota Semarang)
Bapelkes Semarang di Magelang
a. Paket Pembelajaran untuk
maksimal Mahasiswa 20
Rp 10.400.000,- per angkatan
orang
tambahan mahasiswa
Rp 520.000,- per orang Bendahara Penerimaan
3. BNI Magelang 0069150605
maksimal 10 orang Bapelkes Magelang
b. Jasa Kelas untuk 9 hari @ Rp
50.000,-
Rp 450.000,- per angkatan
tambahan kelebihan
penggunaan Rp 10.000,- per
jam (maksimal 6 jam)
Bank Jateng
Fitrin Miadianti
4. Puskesmas Mlonggo Jepara Rp. 700.000,- per angkatan Cab. Pasar 2-119-01561-1
(Ka.Puskesmas Mlonggo)
Kota Jepara
No. Nama Instansi Jejaring Besaran Kontribusi Satuan Nama Bank Rekening an. No. Rekening
Anniek Rufaida (Sekretaris
5. Puskesmas Pakis Aji Jepara Rp. 700.000,- per angkatan BPD Jateng 3-015-04807-6
Dinkes Jepara)

Daftar Kontribusi Kepaniteraan Klinik

Besaran
No. Nama Instansi Jejaring Satuan Nama Bank Rekening an. No. Rekening
Kontribusi
Bank Jateng Bendahara Penerimaan
per mahasiswa
1. RSJD Dr. Amino Gondohutomo Rp 250.000,- Capem Pasar RSJD Dr. Amino 1-088-00064-8
per angkatan
Satrio wibowo Gondohutomo
BPD Jateng
per mahasiswa RSUD Kraton Kab.
2. RSUD Kraton Pekalongan Rp 160.000,- Cabang 1-007-00302-8
per angkatan Pekalongan
Pekalongan
per mahasiswa Bank Jateng
3. RSUD Kebupaten Batang Rp 120.000,- Direktur RSUD Kab. Batang 2-032-11722-3
per angkatan Kab. Batang
Bank Mandiri
per orang satu
Cabang RSUP Bendahara penerima RSUP
4. RSUP Dr. Kariadi Semarang Rp. 1.100.000,- kali selama 1350094038237
Dr. Kariadi Dr. Kariadi
pendidikan
Semarang

Daftar Kontribusi Kepaniteraan Komprehensif

Besaran
No. Nama Instansi Jejaring Satuan Nama Bank Rekening an. No. Rekening
Kontribusi
RSUD. Dr. R. Soetrasno RSUD. Dr. R. Soetrasno
1. Rp. 3.000.000,- per angkatan Bank Jateng 2-029-070004
Rembang Rembang
Teguh Panca Yusak M (Kasi
2. DINKES Rembang Rp. 600.000,- per angkatan Bank Jateng 2-029-05560-0
Yankes Dinkes Rembang)
Teguh Panca Yusak M (Kasi
3. Puskesmas Lasem Rembang Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng 2-029-05560-0
Yankes Dinkes Rembang)
Teguh Panca Yusak M (Kasi
4. Puskesmas Sluke Rembang Rp 800.000,- per angkatan Bank Jateng 2-029-05560-0
Yankes Dinkes Rembang)
Teguh Panca Yusak M (Kasi
5. Puskesmas Kragan I Rembang Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng 2-029-05560-0
Yankes Dinkes Rembang)
 Besaran
No. Nama Instansi Jejaring Satuan Nama Bank Rekening an. No. Rekening
Kontribusi
Teguh Panca Yusak M (Kasi
6. Puskesmas Kragan II Rembang Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng 2-029-05560-0
Yankes Dinkes Rembang)
Teguh Panca Yusak M (Kasi
7. Puskesmas Sedan Rembang Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng 2-029-05560-0
Yankes Dinkes Rembang)
Teguh Panca Yusak M (Kasi
8. Puskesmas Pamotan Rembang Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng 2-029-05560-0
Yankes Dinkes Rembang)
Bank Jateng Bendahara Kas.BLUD
9. RSU. Dr. Soeselo Tegal Rp. 3.300.000,- per angkatan 1-035-00150-8
Cabang Slawi RSUD Dr. Soeselo Slawi
Endang Puji Hastuti (Kasi
10. DINKES Tegal Rp. 600.000,- per angkatan Bank Jateng 3-035-08773-6
UKM/UKP Dinkes Tegal)
Endang Puji Hastuti (Kasi
11. Puskesmas Jatinegara Tegal Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng 3-035-08773-6
UKM/UKP Dinkes Tegal)
Endang Puji Hastuti (Kasi
12. Puskesmas Balapulang Tegal Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng 3-035-08773-6
UKM/UKP Dinkes Tegal)
Endang Puji Hastuti (Kasi
13. Puskesmas Bumijawa Tegal Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng 3-035-08773-6
UKM/UKP Dinkes Tegal)
Endang Puji Hastuti (Kasi
14. Puskesmas Margasari Tegal Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng 3-035-08773-6
UKM/UKP Dinkes Tegal)
Endang Puji Hastuti (Kasi
15. Puskesmas Pagianten Tegal Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng 3-035-08773-6
UKM/UKP Dinkes Tegal)
Anniek Rufaida (Sekretaris
16. RSUD RA Kartini Jepara Rp. 3.000.000,- per angkatan BPD Jateng 3-015-04807-6
Dinkes Jepara)
BRI Unit Kelet Rumah Sakit Umum 5891-01-010762-
17. RSUD Kelet Jepara Rp. 3.000.000,- per angkatan
Jepara Daerah Kelet 53-3
Anniek Rufaida (Sekretaris
18. DINKES Jepara Rp. 600.000,- per angkatan BPD Jateng 3-015-04807-6
Dinkes Jepara)
Anniek Rufaida (Sekretaris
19. Puskesmas Batealit Jepara Rp. 700.000,- per angkatan BPD Jateng 3-015-04807-6
Dinkes Jepara)
Anniek Rufaida (Sekretaris
20. Puskesmas Pecangaan Jepara Rp. 700.000,- per angkatan BPD Jateng 3-015-04807-6
Dinkes Jepara)
 Besaran
No. Nama Instansi Jejaring Satuan Nama Bank Rekening an. No. Rekening
Kontribusi
Bank Jateng
Fitrin Miadianti
21. Puskesmas Mlonggo Jepara Rp. 700.000,- per angkatan Cab. Pasar 2-119-01561-1
(Ka.Puskesmas Mlonggo)
Kota Jepara
BRI 2240 KCP Zulfah Kusdiyarti, dr 2240-01-000112-
22. Puskesmas Welahan I Jepara Rp. 700.000,- per angkatan
Kalinyamatan (Ka.Puskesmas Welahan I) 53-8
Anniek Rufaida (Sekretaris
23. Puskesmas Welahan II Jepara Rp. 700.000,- per angkatan BPD Jateng 3-015-04807-6
Dinkes Jepara)
Anniek Rufaida (Sekretaris
24. Puskesmas Pakis Aji Jepara Rp. 700.000,- per angkatan BPD Jateng 3-015-04807-6
Dinkes Jepara)
Anniek Rufaida (Sekretaris
25. Puskesmas Kedung I Jepara Rp. 700.000,- per angkatan BPD Jateng 3-015-04807-6
Dinkes Jepara)
Anniek Rufaida (Sekretaris
26. Puskesmas Karimunjawa Jepara Rp. 700.000,- per angkatan BPD Jateng 3-015-04807-6
Dinkes Jepara)
Suyatmi (Bendahara
Puskesmas Kalinyamatan BRI KCP 2240-01-000135-
27. Rp. 700.000,- per angkatan Penerima Puskesmas
Jepara Klinyamatan 53-6
Kalinyamatan)
Bank Jateng
28. Puskesmas Bangsri I Jepara Rp. 700.000,- per angkatan Puskesmas Bangsri I 3-093-01397-1
Cab.Ps.Bangsri
29. Puskesmas Nalumsari, Jepara Rp. 700.000,- per angkatan Bank Jateng Murti mahendro 2-094-01755-9
RSUD Sunan Kalijaga Demak
- Biaya Praktek Lapangan
Rp. 25.000,- per mahasiswa
per minggu
- Biaya operasional / habis Bendahara Penerima BLUD
Rp. 200.000,- per angkatan Bank Jateng
30. pakai (tdk termasuk RSUD Sunan Kalijaga 2-031-10354-4
Cabang Demak
handscoon, masker dan baju Kab.Demak
operasi untuk 11 mhs
- Honor unit yang bertanggung
Rp. 200.000,- per angkatan
jawab
31. DINKES Demak Rp. 500.000,- per angkatan Bank Jateng Siti Umi Kulsum 2-031-20065-5
32. Puskesmas Karangawen Demak Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng Siti Umi Kulsum 2-031-20065-5
 Besaran
No. Nama Instansi Jejaring Satuan Nama Bank Rekening an. No. Rekening
Kontribusi
33. Puskesmas Mijen Demak Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng Siti Umi Kulsum 2-031-20065-5
34. Puskesmas Guntur Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng Siti Umi Kulsum 2-031-20065-5
35. Puskesmas Wedung Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng Siti Umi Kulsum 2-031-20065-5
RSUD Dr.R.Soetijono Blora Rp. 3.000.000,- Bendahara Penerimaan RS
36. per angkatan Bank Jateng 2-016-11477-2
Dr. Soetijono
a. Dinkes Kab. Blora Rp. 600.000,-
b. Puskesmas Doplang Rp. 800.000,-
c. Puskesmas Randublatung Rp. 800.000,-
dr. Henni Indriyanti
37. d. Puskesmas Banjarejo Rp. 800.000,- per angkatan Bank Jateng 2-016-13889-7
(Ka. Dinkes Blora)
e. Puskesmas Kunduran Rp. 800.000,-
f. Puskesmas Todanan Rp. 800.000,-
g. Puskesmas Ngawen Rp. 800.000,-
Bank BNI 46
38. RSUD Dr. R. Soeprapto Cepu Rp. 3.000.000,- per angkatan RS Dr. R. Soeprapto Cepu 0032943787
Cab. Cepu
Rp. 3.000.000,- Bank Jateng
39. RSUD Kab. Brebes per angkatan RSUD Kab. Brebes 1-028-00263-3
Cab. Brebes
a. Dinkes Kab. Brebes Rp. 600.000,-
R. Rela Rahayuningsih,
b. Puskesmas Tanjung Rp. 800.000,-
S.Sos, M.Si /Kasi
c. Puskesmas Losari Rp. 800.000,- 0014-01-025462-
40. per angkatan BRI Manajemen Informasi &
d. Puskesmas Petanggungan Rp. 800.000,- 50-9
Pengembangan Program
e. Puskesmas Jatibarang Rp. 800.000,-
Kesehatan
f. Puskesmas Tonjong Rp. 800.000,-

Semarang, 12 Februari 2016

Salinan sesuai dengan aslinya
Kepala Biro Adm. Umum dan Keuangan REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO,

ttd

Purwati, S.H. PROF. DR. YOS JOHAN UTAMA, S.H., M.HUM.

NIP. 195705241978022001 NIP. 196211101987031004