STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn suyatno
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Tgl MRS : 11 November 2014
Tgl pemeriksaan : 11 November 2014
Tgl KRS : 31 November 2014

II. ANAMNESA
Keluhan utama :
Nyeri pada paha kiri dan lutut kiri

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Nganjuk pada Hari selasa 11

November 2014 post KLL sepeda motor menabrak mobil pada pukul
19.30, tiba di IGD RSUD Nganjuk pukul 20.30 diantar oleh polisi, pasien
mengendarai sepeda motor menabrak mobil pick up dari belakng yang
berhenti mendadak, kemudian pasien terjatuh ke kiri membentur aspal.
Saat kecelakaan pasien tidak sempat pingsan, tidak ada pusing, tidak ada
mual, tidak ada muntah. Di IGD RSUD Nganjuk pasien mengeluh nyeri
pada paha kiri dan lutut kiri, susah digerakkan dan tidak bisa berjalan.

Riwayat penyakit dahulu :

Diabetes militus ( - )

Hipertensi ( - )

Alergi obat ( - )

Riwayat operasi ( - )

III. PEMERIKSAAN FISIK

Primary survey
Airway : Paten
Breathing : Gerakan dinding dada simetris, Respiratory Rate 20 kali
per menit
Circulation : Akral hangat, Tekanan Darah 130/ 90 mmHG, Nadi 86
 kali per menit, capillary refill < 2 detik
Disabillyty : Keadaan umum lemah, GCS 4-5-6, Kesadaran compos
mentis

Secondary survey
a. Kepala- leher
Kepala : A (-), I(-), C(-), D(-), Tidak ada hematum, Tidak ada
odema, Tidak ada perdarahan, pupil isokor 3mm/ 3mm,
reflek cahaya (+)
Leher : Pembesaran kelenjar (-), massa (-) pembesaran vena
jugularis (-)
b. Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, jejas (-)
Palpasi : Pergerakan nafas simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor, simetris
Auskultasi : Cor S1 S2 tunggal reguller, mur-mur (-), gallop (-),
Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rhonki (-), Wheezing
(-)
c. Abdomen
Inspeksi : Flat, Jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, Meteorismus (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Soepel (+)
Perkusi : Thympani (+)
d. Ekstremitas
Akral hangat, Perubahan bentuk paha kiri, luka robek pada lutut
kiri 1 cm sedalam fat
e. Status Lokalis
Look
Deformitas (+) regio femur sinistra, Odem (+) Regio femur
sinistra
Vulnus appertum Regio genu sinistra 1 cm, Deformitas
Regio genu sinistra

Feel

Nyeri tekan (+) regio femur 1/3 medial sinistra

Krepitasi (+) regio femur 1/3 medial sinistra
Nyeri tekan (+) regio genu sinistra
Krepitasi (+) regio genu sinistra

Movement : ROM terbatas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hematologi tanggal 11 November 2014
Darah lengkap
Leukosit 9,70 (3,80-10,60)
Neutrofil 87,1 H (40,0-70,0)
Limfosit 6,7 L (25,0-40,0)
Monosit 6,1 (3,0-10,0)
Eosinofil 0,10 L (2,0-4,0)
Basofil 0.0 (0-2)
Jumlah eritrosit 4,58 (4,40-6,00)
Hemoglobin 13,3 (13,2-17,3)
Hematocrit 38,9 L (40,0-52,0)
MCV 84,9 (80,0-100,0)
MCH 29,0 ( 26,0-34,0)
MCHC 34,2 (32,0-36,0)
Trombosit 194 (150-400)
RDW-SD 38,2 (37-54)
RDW-CV 12,7 (11,0-15,0)
PDW 10,5
MPV 9,7
P-LCR 21,6
PCT 0,19
LED 19 H (0-10)

Koagulasi

PT 13,4 (10,8-14,4)

APTT 32,3 (23,9-362)

Pemeriksaan serum tanggal 11 November 2014

SGOT 46,0 H (0,0-35,0)

SGPT 51,2 H (0,0-45,0)

GLUKOSA ACAK 95 (0-140)

UREUM 31,3 (18,0-40,0)

CREATINNE 0,89 L (0,67-1,17)

URIC ACID 5,8 (3,4-7,0)

Pemeriksaan ECG
Foto Rontgen Thorax AP tanggal 11 November 2014
Hasil Bacaan foto :

Cor : Ukuran normal

Pulmo : Corakan bronchovasculer normal, sinus costophrenicus kanan kiri tajam,
diafragma normal

Kesimpulan : Foto Thorax tidak tampak kelainan

Foto Rontgen Femur sinistra AP/Lateral tanggal 11 November 2014

Hasil bacaan :

Terdapat patahan pada tulang femur 1/3 medial

Terdapat patahan pada tulang patella 1/3 medial

Kesimpulan : Close fraktur femur sinistra 1/3 medial + Close fraktur Patella
sinistra 1/3 medial
 V. RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Nganjuk pada Hari selasa 11

November 2014 post KLL sepeda motor menabrak mobil pada pukul
19.30 tiba di IGD RSUD Nganjuk pukul 20.30 diantar oleh polisi, pasien
mengendarai sepeda motor menabrak mobil pick up dari belakang yang
berhenti mendadak, kemudian pasien terjatuh ke kiri membentur aspal.
Saat kecelakaan pasien tidak sempat pingsan, tidak ada pusing, tidak ada
mual, tidak ada muntah. Di IGD RSUD Nganjuk pasien mengeluh nyeri
pada paha kiri dan lutut kiri, susah digerakkan dan tidak bisa berjalan.

Pada pemeriksaan penunjang hematologi dan foto rontgen thorax

semua dalam batas normal, sedangkan pada pada foto rontgen regio femur
sinistra tampak close fraktur 1/3 medial dan close fraktur patella sinistra
1/3 medial

VI. DIAGNOSA
Close fraktur femur 1/3 medial sinistra dan close fraktur patella 1/3
medial sinistra

VII. PENATALAKSANAAN di IGD

Infus RL / D5 2 : 1
Injeksi Ketorolak 2 x 30
Injeksi ceftriakson 2x1
Foto rontgen Thorak dan Femur
Reposisi
Pasang bidai
Malam puasa
MRS

VIII. RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN

1. Tanggal 12 November 2014
S = Kaki kiri dan kanan sakit, Perut mules, BAB (-), BAK (+)
warna pipis seperti teh, pusing (-), mual (-), muntah (-)
O = KU Cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis,
T: 140/90 mmHg , N: 100 X/menit , S : 37 C, RR 22 X/
menit
 Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU + normal, nyeri tekan
(-), timpani
Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang spalek dan bendeging pada ekstremitas

inferior sisnistra

F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri

tekan (+) regio genu sinistra

M : ROM terbatas

A = Close fraktur femur 1/3 medial sinistra dan close fraktur

patella 1/3 medial sinistra

P = Infus RL / D5 2:1

Injeksi santagesik 3x1 amp

Injeksi ceftriakson 2x1 g

Pro op tanggal 17 November 2014

2. Tanggal 13 November 2014

S = Nyeri pada paha kiri dan lutut kiri, pusing (-), mual (-), muntah
(-), BAK (+) normal, BAB (+)
O = KU Cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis,
T: 140/90 mmHg, N : 88 X/menit, S : 36,7 C , RR = 20 X/menit
Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
 Abdomen : flat, supel, BU (+) meningkat,
nyeri tekan (-), Timpani
Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang spalek dan bendeging pada ekstremitas

inferior sisnistra

F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri

tekan (+) regio genu sinistra

M : ROM terbatas

A = Close fraktur femur 1/3 medial sinistra dan close fraktur

patella 1/3 medial sinistra

P = Infus RL / D5 2:1

Injeksi santagesik 3x1 amp

Injeksi ceftriakson 2x1 g

3. Tanggal 14 November 2014

S = Nyeri pada paha kiri dan lutut kiri, pusing (-), mual (-), muntah
(-), BAK (+) normal, BAB (+)
O = KU Cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis,
T 130/90 mmHg, N : 76 X/menit, S : 36,5 C , RR = 20
X/menit
Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) Normal, nyeri tekan
(-), Timpani
Ekstremitas : akral hangat
 Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang spalek dan bendeging pada ekstremitas

inferior sisnistra

F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri

tekan (+) regio genu sinistra

M : ROM terbatas

A = Close fraktur femur 1/3 medial sinistra dan close fraktur

patella 1/3 medial sinistra

P = Infus RL / D5 2:1

Injeksi Norages 3X1 Ampul

Injeksi ceftrizoxine 2x1 g

4. Tanggal 15 November 2014

S = Nyeri pada paha kiri dan lutut kiri, pusing (-), mual (-), muntah
(-), BAK (+) normal, BAB (-) 1 hari
O = KU Cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis,
T 140/80 mmHg, N : 72 X/menit, S : 36,7 C , RR = 20
X/menit
Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) meningkat,
nyeri tekan (-), Timpani
Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang spalek dan bendeging pada ekstremitas

inferior sisnistra
 F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri
tekan (+) regio genu sinistra

M : ROM terbatas

A = Close fraktur femur 1/3 medial sinistra dan close fraktur

patella 1/3 medial sinistra

P = Infus RL / D5 2:1

Injeksi santagesik 3x1 amp

Injeksi ceftrizoxine 2x1 g

Diet MB

5. Tanggal 16 November 2014

S = Nyeri pada paha kiri dan lutut kiri, pusing (-), mual (-), muntah
(-), BAK (+) normal, BAB (-) 2 hari
O = KU Cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis,
T 120/80 mmHg, N : 72 X/menit, S : 36,7 C , RR = 20 X/menit
Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) meningkat, nyeri
tekan (-), Timpani
Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang spalek dan bendeging pada ekstremitas

inferior sisnistra

F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri

tekan (+) regio genu sinistra

M : ROM terbatas
 A = Close fraktur femur 1/3 medial sinistra dan close fraktur
patella 1/3 medial sinistra

P = Infus RL / D5 2:1

Injeksi santagesik 3x1 amp

Injeksi ceftrizoxine 2x1 g

Diet MB

IX. LAPORAN OPERASI

Operasi dilaksanakan tanggal 17 November 2014
Jenis Anastesi : SAB
Diagnosa pra operas : close fraktur femur 1/3 medial sinistra dan
close fraktur patella 1/3 medial sinistra
Tindakan operasi : ORIF femur dan patella
Diagnosa pasca operasi : close fraktur femur 1/3 medial sinistra dan
close fraktur patella 1/3 medial sinistra

X. PENATALAKSANAAN POST OPERASI

Terapi dr. Bambang Sentanu, Sp.OT
Infus RL / D5 2:1
Injeksi ceftrizoxine 2x1 g
Injeksi ketorolac 2x30 mg
Cek HB bila < 8 tranfusi WB 2 kolf ( hasil follow up 11,3 )
Observasi drain ( hasil follow up drain : 50 cc )
Evaluasi Foto Rho femur sinistra post op + HIP Sinistra
 Foto Rho Femur Post Op

Hasil bacaan :

Tampak fraktur patella di 1/3 tengah os femur sinistra, yang sudah

terpasang internal fiksasi dengan posisi baik
Trabekulasi tulang normal
Celah sendi normal
Soft tissue swelling (+)

Kesimpulan : fraktur patella di 1/3 tengah os femur sinistra dengan posisi internal
fiksasi baik
XI. PERKEMBANGAN PASIEN POST OPERASI

1. Tanggal 18 November 2014

S = Kemeng dan panas di daerah operasi, pusing (+), mual (-),
muntah (-), BAK (+) normal, BAB (-) 3 hari
O = KU Cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis,
T 120/80 mmHg, N : 80X/menit, S : 37 C , RR = 20 X/menit,
Drain 6 cc
Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) meningkat,
nyeri tekan (-), Timpani
Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang bendeging pada ekstremitas inferior sisnistra

F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri

tekan (+) regio genu sinistra

M : ROM terbatas

A = Post ORIF Femur sinistra dan patella sinistra H+ 1

P = Infus RL / D5 2:1

Injeksi ketorolac 2x30 mg

Injeksi ceftrizoxine 2x1 g

Foto Rho HIP

2. Tanggal 19 November 2014

S = Kemeng dan panas di daerah operasi, pusing (-), mual (-),
muntah (-), BAK (+) normal, BAB (-) 4 hari
 O = KU baik, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis,
T 140/90 mmHg, N : 80X/menit, S : 39 C , RR = 20 X/menit,
Drain 4 cc
Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) Normal, nyeri tekan
(-), Timpani
Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang bendeging pada ekstremitas inferior sisnistra

F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri

tekan (+) regio genu sinistra

M : ROM terbatas

A = Post ORIF Femur sinistra dan patella sinistra H+ 2

P = Infus RL / D5 2:1

Injeksi ketorolac 2x30 mg

Injeksi ceftrizoxine 2x1 g

Diet MB

3. Tanggal 20 November 2014

S = Nyeri pada kaki kiri, pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK (+)
normal, BAB (-) 5 hari
O = KU Cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis, T 140/90
mmHg, N : 80X/menit, S : 37 C , RR = 20 X/menit
Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
 Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) meningkat, nyeri
tekan (-), Timpani
Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang bendeging pada ekstremitas inferior sisnistra

F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri

tekan (+) regio genu sinistra

M : ROM terbatas

Foto Rho HIP

Hasil bacaan :

Tampak fraktur intertrochanter femur sinistra dengan aligment dan aposisi

baik

Trabekulasi tulang normal

Celah sendi cocae dan sacroiliacae kanan kiri tampak baik

 Soft tissue swelling (-)

Kesimpulan : fraktur lama intertrochanter femur sinistra dengan aligment dan

aposisi baik

A = Post ORIF Femur sinistra, patella sinistra H+ 3 dan fraktur

intertrochanter femur sinistra

P = Aff drain

Traksi 5 kg

Infus aff

Terapi oral : ciprofloxacin 2x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

4. Tanggal 21November 2014

S = Nyeri pada kaki kiri, pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK (+)
normal, BAB (+)

O = KU Cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis,

T 110/70 mmHg, N : 80X/menit, S : 36,7 C , RR = 20
X/menit
Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
 Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) meningkat, nyeri
tekan (-), Timpani
Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang STK dan traksi 5 kg

F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri

tekan (+) regio genu sinistra

A = Post ORIF Femur sinistra, patella sinistra H+ 4 dan fraktur

intertrochanter femur sinistra

P= Traksi 5 kg

Terapi oral : ciprofloxacin 2x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Diet MB

5. Tanggal 22November 2014

S = Nyeri pada kaki kiri, pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK (+)
normal, BAB (+)

O = KU Cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis,

T 120/80 mmHg, N : 80X/menit, S : 36,7 C , RR = 20
X/menit
Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) normal, nyeri tekan
(-), Timpani
 Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang STK dan traksi 5 kg

F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri

tekan (+) regio genu sinistra

A = Post ORIF Femur sinistra, patella sinistra H+ 5 dan fraktur

intertrochanter femur sinistra
P= Traksi 5 kg

Terapi oral : ciprofloxacin 2x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Diet MB

6. Tanggal 23 November 2014

S = Nyeri pada kaki kiri, pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK (+)
normal, BAB (+)
O = KU Cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis,
T 120/80 mmHg, N : 80X/menit, S : 36,7 C , RR = 20 X/menit
Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) normal, nyeri tekan
(-), Timpani
Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang STK dan traksi 5 kg

 F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri
tekan (+) regio genu sinistra

A = Post ORIF Femur sinistra, patella sinistra H+ 6 dan fraktur

intertrochanter femur sinistra
P= Traksi 5 kg

Terapi oral : ciprofloxacin 2x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Diet MB

7. Tanggal 24November 2014

S = Nyeri pada kaki kiri, pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK (+)
normal, BAB (+)
O = KU Cukup, GCS 4-5-6, Kesadaran Composmentis,
T 130/80 mmHg, N : 80X/menit, S : 36,7 C , RR = 20 X/menit
Kepala leher : A(-), I(-), C(-), D(-)
Thorax : cor S1S2 tunggal, Reguler.
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : flat, supel, BU (+) normal, nyeri tekan
(-), Timpani
Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis : Regio femur sinistra

L : Terpasang STK dan traksi 5 kg

F : Nyeri tekan (+) regio femur sinistra 1/3 medial, nyeri

tekan (+) regio genu sinistra
A = Post ORIF Femur sinistra, patella sinistra H+ 7 dan fraktur
intertrochanter femur sinistra

P= Traksi 5 kg

Terapi oral : ciprofloxacin 2x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Angkat jaitan

KRS