Manual Mutu Ketik

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .
12/13 Pedoman
Dokumen.
PUSKESMAS GOLOWELU
No. Kode : Ditetapkan Oleh Kepala
Pedoman/ Terbitan Puskesmas Golowelu
:
Manual
Mutu No. Revisi :
Puskesmas Tgl. Mulai Berlaku :

YOSEPH SUDI,Amd Kep.
Golowelu Halaman : NIP. 19721227 199403 1 009
1
Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Golowelu
a. Gambaran Umum
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembangunan kesehatan diwilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat.
b. Letak Geografis dan Luas Wilayah
Wilayah Puskesmas Golowelu terletak di bagian ujung Timur dari ibu kota
Kabupaten Labuan bajo dengan batas-batas wilayah, sebelah timur dan selatan
1
Dokumen.
berbatasan dengan Kecamatan Ruteng Kabupaten Manggarai; sebelah barat

berbatasan dengan Puskesmas Ranggu; sebelah utara berbatasan dengan Puskesmas
Tentang.
Puskesmas Golowelu mempunyai luas wilayah daratan 104,37 Km2 yang terdiri
dari 13 desa dan 1 kelurahan.
c. Pemerintahan
Puskesmas Golowelu berada dalam wilayah kecamtan kuwus yang memiliki 22

desa dan dibagi kedalam 2 wilayah kerja puskesmas yaitu puskesmas Golowelu dan
Puskesmas Ranggu,dimana 13 desa dan 1 kelurahan menjadi tanggung jawab
/wilayah kerja puskesmas Golowelu dengan rincian sebagai berikut :1)Desa Bangka
Lewat,2)Desa Coal,3) Desa Compang Kules,4)Desa Golo Riwu,5) Desa Kolang,6)
Desa Lawi,7) Desa lewur,8) Kelurahan Nantal,9) Desa Pangga,10) Desa sama,11)
Desa suka Kiong,12) Desa Sompang Kolang,13) Desa Tueng,14) Desa wajur. dan
sisanya menjandi tanggung jawab/wilayah kerja Puskemas Ranggu
d. Keadaan Penduduk
Jumlah penduduk di Wilayah kerja Puskesmas Golowelu Kabupaten Manggarai

Barat tahun 2014 adalah 15.792 jiwa Kepadatan penduduk di wilayah kerja
Puskesmas Golowelu rata-rata 141,7/Km2
e. Gambaran Sumber Daya Kesehatan

1. Sarana Pelayanan Kesehatan
Sarana Pelayanan kesehatan yang ada diwilayah kerja puskesmas Golowelu
perkecamatan di Kabupaten Manggarai Barat sampai dengan tahun 2015 dapat
dilihat pada tabel berikut :
No Rumah Puskes Polind Poskes Posya Posm Balai

Kecamatan Sakit mas Pustu es des ndu aldes Pengo
batan
1 Bangka Lewat 0 0 0 0 0 2 0 0
2 Coal 0 0 0 0 1 4 0 0
3 Compang Kules 0 0 0 0 1 3 0 0
4 Goloriwu 0 0 1 0 0 2 0 0
5 Kolang 0 0 0 1 0 3 0 0
6 Lawi 0 0 0 0 1 3 0 0
7 Lewur 0 0 1 0 0 3 0 0
8 Nantal 0 1 0 0 0 2 0 0
1
Dokumen.
9 Pangga 0 0 0 0 1 4 0 0
10 Sama 0 0 0 0 0 1 0 0
11 Suka Kiong 0 0 0 0 1 2 0 0
12 Sompang Kolang 0 0 0 0 1 2 0 0
13 Tueng 0 0 1 0 0 2 0 0
14 Wajur 0 0 0 0 0 1 0 0
Puskesmas 0 1 3 1 6 34 0 0
2. Tenaga Kesehatan
Jumlah sumber daya manusia di Kabupaten Manggarai Barat tahun 2015

dapat dilihat pada tabel berikut ini.
No Jenis Tenaga Status Tenaga Jumlah
PNS PTT Kontrak Sukarela

Daerah
1 Dokter Umum 1 0 0 0 1
2 Dokter Gigi 0 1 0 0 1
3 Apoteker 0 0 0 0 0
4 Asisten Apoteker 1 0 0 0 1
5 Bidan 5 9 0 6 20
6 Perawat 13 0 1 13 27
7 Perawat Gigi 3 0 0 0 3
8 Ahli Gizi (Nutrisionis) 3 0 0 0 3
9 Ahli Sanitasi (Sanitarian) 3 0 0 0 3
10 Ahli Kesehatan Masyarakat 1 0 2 0 3
11 Teknis Medis 0 0 0 0 0
1
Dokumen.
13 Tenaga Kesehatan Lainnya
14 Tenaga Non Kesehatan 2 0 5 0 7
15 Analis Kesehatan 0 0 0 2 2
16 Rekam Medik 0 0 0 1 1
JUMLAH 32 10 8 18 72
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS GOLOWELU

TAHUN 2016
A. Kebijakan Mutu.
VISI
Terwujudnya Masyarakat Di Wilayah Kerja Puskesmas Golowelu Yang Sehat
Dan Mandiri Pada Tahun 2020
MISI
a. Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang berkualitas melalui upaya
promotif,preventif dan kuratif.
b. Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat untuk berprilaku hidup

bersih dan sehat dengan mengoptimalkan S umber Daya Manusia dan Sumber
Daya Alam yang ada
c. Meningkatkan kerjasama lintas sektor dalam penyelenggaraan pembangunan

kesehatan
d. Meningkatkan sistim pencatatan dan pelaporan yang baik dan benar
MOTTO PELAYANAN PUSKESMAS
Puskesmas Golowelu Tersenyum Mantap : Terdepan,Sehat,Nyaman,Melayani

tanpa Pamrih
Budaya kerja puskesmas Golowelu
1
Dokumen.
1) Bertanggung jawab
Menjalankan tugas sampai tuntas dengan hasil kerja yang baik dan memberikan
kepuasan kepada pengguna layanan.
2) Bekerjasama
Senantiasa bekerja dalam tim, membangun komunikasi dan koordinasi dengan
lintas program,lintas sektor di kecamatan dan kabupaten.
3) Disiplin
Melaksanakan tugas dengan berpedoman pada standar pelayanan minimal dan etika
pelayanan untuk memberikan hasil kerja yang dapat dipertanggungjawabkan.
4) Optimisme
Senantiasa memiliki hasrat untuk memberikan pelayanan yang berorentasi pada
pencapaian mutu pelayanan terbaik dan harapan untuk mendapatkan Citra
Pelayanan PRIMA.
5) Empati
Bersikap empati dan memahami perasaan teman sejawat dan pasien.
6) Transparan
Menerapkan prinsip prinsip keterbukaan dan dapat dipertanggungjawabkan dalam
urusan manajemen puskesmas dan pemenuhan hak hak pasien.
7) Sabar
Senantiasa bersikap tenang, ramah, sopan dan tidak tergesa gesa pada saat
memberikan pelayanan kepada pasien.
8) Adil
Memberikan pelayanan yang adil dan setara kepada semua masyarakat tanpa
memandang status social pasien.
1
Dokumen.
Struktur Organisasi Puskesmas Golowelu
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS GOLOWELU TAHUN 2016
KEPALA
PUSKESMAS
YOSEPH SUDI
KEPALA TATA
Wakil Manajemen Tim Mutu USAHA
MARSELINUS SIUS
SUB.UMUM /UP SISTEM INFORMASI .KEUANGAN

TIM AUDIT
INTERNAL VERONIKA ALVONSIUS FETIANA
F.MENTOT E.JARSIN,SKM SULASTRI
MARSELINUS SIUS
TIM SUERVEY Koor.unit. upaya koor.Unit. Upaya Kesehatan

VERONIKA F.MENTOT
KEPUASAN kesehatan masyarakat Perorangan
BONEVANSIUS AMBROSIUS PENDO,SKM dr.

VIRMAS
Koor.sub unit upaya promosi

Koor.sub unit poli umum Koor.sub unit pelay.ugd
kesehatan
pepibertus jemadi yohanes.b jaman
yovita rahan
dr
Koor.sub unit pelay. rri
Koor.sub unit upaya kesling. justina Koor.sub unit poli kia-kb
yohanes b.jaman
leu catharina e come
Koor.sub unit poli gizi

Koor.sub unit pelay.r.
Koor.sub unit upaya perbaikan gizi veronika labu
bersalin elisabeth
karolina lindas
m.m.mbaut
Koor.sub unit pela. mtbs

pepibertus jemadi
Koor.sub unit upaya kia/kb catharina Koor.sub unit
e.come pelay.Rumah tunggu
Koor.sub unit laborat. hermina n.nof
maria enjel naur
Koor.sub unit upaya pencegahan dan
pemberantasan penyakit merianti
n .mangge Koor.sub unit apotek
anastasia Hibur
Koor.sub unit upaya kesehatan gigi
Koor.sub unit pelay.pojok
bonevansius virmas gizi veronika labu
Koor.sub unit upaya kes.rama

remaja dan rama lansia ratna
edil burga
Koor.sub unit upaya keselamatan JARINGAN

kerja HILDEGARDIS K GARU
1
Dokumen.
PUSTU LEWUR POSK.COAL POSK.S KIONG

POSK. LAWI POSK.PANGG
MARGARETA M.K.NGANGG
M.A.DELIMA IRENE A ANAS DUES
MBUEN U
S.HAMBUT
POL.KOLANG POSK.C.KULES PUSTU WETIK PUSTU POSK.REDEK

H. SANUNG EMER.JEMAIN H.O.NAWUNG TUENG EMER.YULIT
R.JEMPARU A
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS GOLOWELU
1
Dokumen.
KEBIJAKAN MUTU
Kami segenap petugas di Puskesmas Golowelu Berkomitmen untuk memperbaiki

mutu pelayanan Puskesmas Dengan Melaksanakan Hal-Hal Berikut Sebagai Etika
Dalam Menjalankan Tugas:
a. Disiplin waktu dan berpakaian sesuai aturan yang berlaku
b. Mengawali dan mengakhiri aktifitas pelyanan setiap hari dengan doa
bersama
c. Memberikan pelayanan sesuai Standar Prosedur Operasional tanpa
diskriminasi
d. Selalu menciptan komunikasi yang baik
(Senyum,Salam,Sapa,Sopan,Santum) dan menjaga privasi antar sesama dan
Klien
e. Siap membuka diri terhadap kritik,keluhan dan saran dari pengguna layanan
maupun sesama rekan kerja
f. Siap memberikan informasi alur Pelayanan,informasi kesehatan dan
informasi lainnya secara jelas dan transparan kepada klien
g. Menjalin kerjasam yang baik antara sesama petugas sebagai satu tim kerja
yang solid
h. Menjadikan ruangan kerja dan lingkungan puskesmas selalu BERSERI
(Bersih,Rapi Dan Indah)
i. Menjadikan lingkungan puskesmas sebagai kawasan bebas rokok
j. Selalu memperkenalkan diri sebelum memberikan pelayanan
k. Widak menggunakan fasilitas puskesmas untuk kepentingan pribadi
l. Ketidak hadiran petugas harus sepengetahuan pimpinan dan wajib
melimpahkan tugas kepada rekan kerja.
Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:
1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas:
Pelayanan Loket
Pelayanan Poli Umum,

Pelayanan Poli Gigi,
Pelayanan Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana, serta Immunisasi,
Poli GIzi
Pojok Gizi
Klinik Sanitasi
Pelayanan Farmasi,
Laboratorium
Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan Persalinan
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas:
1
Dokumen.
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah

(UKGS),
Promosi Kesehatan,
Upaya Kesehatan Lingkungan
Posyandu Balita,
Posyandu Lansia,
Usaha Kesehatan Remaja dan Lansia
Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular
Upaya kesehatan Rama Lansia dan Rama Remaja
Upaya Kesehatan Kerja
Jenis Pelayanan yang ditetapkan di atas berdasarkan permaslaha kesehatan yang
ditemukan dimasyarakat dan sesuai dengan kemampuan puskesmas yang telah ada:
C.TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun
sistim manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan
maupun untuk uapaya kesehatan masyarakat.
D.LANDASAN HUKUN DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Pratik Kedoktern (Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 Tentang Sistem
Kesehatan Nasional,Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 No 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan Nasional,
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Ke4sehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Ke4sehatan Nomor 59 Tahun 2015 Tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehaan Tingkat Pertama;
ISTILAH DAN DEFINISI
1. Kebijakan : Peraturan/suratKeptusan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifaf mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah ditentukan dengan memanfaatkansumber daya yang tersedia secara berhasil
guna dan bedaya guna.
1
Dokumen.
3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang

harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,bagaimana dan
kapan harus dilakukan,dimana dan oleh siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi,bisa berbentuk baku,peraturan perundang-undangan,ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan gambaran
pendahuluan,latar belakang,tujuan umum dan tujuan khusus,kegiatan pokok dan
rincian kegiatan,cara melaksanakan kegiatan,sasaran,jadwal pelaksanaan
kegiatan,evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan,pelaporan
dan evaluasi kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
BAB II
SISTEM MANAJEMAN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Golowelu menetapkan,mendokumentasikan,memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan Standar ISO
9001:2008.Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis,yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,kejelasan
penanggungjawab,penyediaan sumber daya,penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan,verifikasi terhadap
rencana yang disusun,pelaksanaan pelayanan,dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai,monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan. Manajemen memantau /mengukur/menganalisa setiap proses/
kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen:PDCA Plan-Do-Check-Action dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal,manajemen mutu PDCA merupakan sistem manajemen mutu yang
berupa siklus dinamis dalam standar ISO 9001.PDCA adalah prose yang
berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan dan
memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.
B. Pengendslian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi:
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Manual Mutu
3. Standar Operasional Prosedur/SPO
4. Rekaman-rekaman
5. Dokumen Pendukung/dokumen eksternal
1
Dokumen.
Dokumentasi sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistim manajemen
mtu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu
yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
pihak terkait.
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut:
1. Penetapan jenis dokumen
2. Pembuatan dokumen
3. Pemeriksaan dokumen
4. Pengesahan dokumen
5. Penerbitan dokumen
6. Pendistribusian dan penerimaan dokumen
7. Revisi dan penerbitan ulang dokumen
8. Penarikan dan pemusnahan dokumen yang sudah tiadak berlaku
9. Peninjauan ulang dokumen
e) Kebijakan, Manual mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat akreditasi
sedangkan foto coppy dari kebijakan,manual mutu,pedoman,SOP dan dokumen
pendukung lainnya dikendalikan oleh masing-masing unit/poli.
C. Pengendalian Rekaman
Semua rekaman/arsip dikelola dengan baik.
a. Arsib adalah dokumen yang berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian arsib adalah untuk memastikan semua data kegitan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Arsib dipastikan aman,teridentifikasi dengan jelas,dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperluhkan.
d. Arsip yang ada di unit/poli dikendalikan oleh sekretariat akreditasi.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala puskesmas,penanggungjawab m\anajemen mutu,penanggung jawab
upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan.Kepala puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk:
Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pasien.
Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai.
Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
1
Dokumen.
Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

B. FOKUS PADA PELANGGAN
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan,perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis,pelaksanaan pelayanan,monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi
misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmem mutu dan kepedulian terhadap
kepuasan pelanggan.
a. Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi,misi atau tujuan puskesmas Golowelu
b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil
puskesmas.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdsarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan,indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,hak dan kewajiban
pelanggan,serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
a. Koordinator unit/ penanggung jawab program menetapkan sasaran mutu unit.
Sasaran mutu tersebut harus bersifat
spesific(spesifik),Measurable(terukur),Achievable (dapat tercapai),Reliable
(Realitis/wajar) dan Time Frame (berjangka Waktu).
b. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya
membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu,untuk memastikan tercapainya
target sasaran mutu masing-masing unit.
E. Tanggung jawab,Wewenang dan Komunikasi
Tugas,tanggung jawab dan wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan
1) Setiap karyawan /koordinator dipastikan memahami tugas,tanggung jawab dan
wewenangnya.
2) Uraian tuugas,tanggung jawab dan wewenang dibuat Kepala Puskesmas dibantu
oleh bagian kepegawaian
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh unit kepegawaian
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan,isinya harus diperbaharui bila terjadi
perubahan pekerjaan
a. Kepala Puskesmas
Wewenang
- Menetapkan visi,misi puskesmas yang telah disusun bersama
1
Dokumen.
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di

puskesmas berdasarkan peraturan petujuk Dinas Kesehatan Manggarai
Barat
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern puskesmas yang tidak
bertentangan dengan aturan di atasnya untuk mendukung pelaksanaan
fungsi puskesmas.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di
puskesmas sesuai protap dan profesionalisme
- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi Puskesmas
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial:
perencanaan;Pelaksanaan;pengawasan,Pengendalian,pembinaan dan
penilaian program kerja puskesmas
- Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan

dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen
mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan puskesmas
mengimplementasikan sistem manajemen mutu
- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja
puskesmas serta menyusun rencana evaluasi
- Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan
jumlah tenaga yang diperluhkan ( menetapkan palaksanaan program
berdsarkan kompetensinya dan tugas tambahannya )
- Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama
dengan lintas sektor terkait.
Tugas Tambahan
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala dinas
kesehatan.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas / Wakil Manajemen Mutu
Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggun
jawabnya sebagai wakil manajemen
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas
implementasi sistem manajemen mutu
Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki secara terus menerus
- Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan,
1
Dokumen.
- Melaporkan hasil / kinerja sistem manajemen mutu kepada Top Manajer

- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
Tugas Tmbahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan
c. Sub Bagian Tatan Usaha
- Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD
- Melaksanakan urusan keuangan,rumah tangga,perlengkapan dan
peralatan serta kebersihan kantor
- Melaksanakan administrasi kepegawaian
- Melaksanakan pembinaa kelembagaan dan ketatalaksanaan
- Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi kerekening umum
kas daerah
- Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya
d. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat
- Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat
- Melaksanakn kegiatan kesejahteraan Ibu dan Anak,KB,Perbaikan
Gizi,Usaha kesehatan kerja serta Usia Lanjut.
- Melaksanakan kegiatan program kesehatan ibu dan Balita
- Meningkatkan kesehatan reproduksi dan KB
- Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan,usaha kesehatan
kerja,usaha kesehatan sekolah dan olah raga
- Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai
dengan tugas dan fungsinya
e. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan
- Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
- Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat
- Melaksanakan kegiatan perawatan,rawat jalan
- Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana
- Melaksanakan pengelolaan obat- obatan
- Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
f. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi
Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab kesekretariatan Akreditasi
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan
eksternal akreditasi puskesmas Golowelu
Tugas
- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh wakil
manajemen dan disahkan oleh kepala puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada disekretariat secara
rapih
1
Dokumen.
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli/unit terkait terdistribusi secara

teratur dan tercatat
Tugas Tambahan
-Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh kepala
puskesmas dan ketua tim akreditasi/wakil manajemen.
g. Uraian Tugas Auditor Internal
Wewenang
-. Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistimatik,objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan.
Tanggung jawab
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya
untuk menyelesaikan permasalahan organisasi,terutama ditinjau dari
perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan
kinerja organisasi secara umum
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas,Meliputi:
Pembagian auditee dan auditor,jadwal pelaksanaan,pembuatan surat
kepada wakil manajemen,menyiapkan semua sarana untuk melakukan
audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit yang ada di
puskesmas meliputi: mengamati proses,meminta penjelasan,meminta
peragaan,menelaah dokumen,memeriksa dengan daftar periksa,mencari
bukti-bukti,memeriksa silang,mewawancara auditee,melakukan
survei,mencari informasi dari sumber luar,menganalis data dan informasi
dan menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya
Tugas Tambahan
- Melakukan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas.
h. Uraian Tugas Tim Survey Kepuasan Pelanggan
Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab sebagai surveyor di puskesmas Golowelu.
Tanggung jawab
- Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan
dan hasil survey yang telah dilakukan
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan survey puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey puskesmas
- Mengolah,menganalisa,dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim
akreditasi
- Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
I . Uraian Tugas Koordinator Unit
Wewenang
1
Dokumen.
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan

kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi
- Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya
Tanggung Jawab
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-
target/persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu,untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing unit
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu
- Menindak lanjuti temuan audit pada unitnya
Tugas
- Bersama pelaksana di unit membuat standar operasional prosedur dan
pastikan terdokumentasi
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranaan
setiap karyawan dalam perkerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu
dan kepuasan pasien
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu
agar lingkungan kerja dalam keadaan rapi,bersih,aman dan nyaman
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk kepala
puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien
J Karyawan/ karyawati puskesmas

Tanggung jawab
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien
- Mengetahui target-target/persyaratan pasien
Tugas
- Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi
- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu
pelayanan
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu
Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas:
Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,diimplementasikan dan
dipelihara
Melaporkan hasil / kinerja sistem manajemen mutu kepada kepala
puskesmas
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja,karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1
Dokumen.
1. Kepala puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan

berjalan lancar
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatkan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi
5. Komunikasi internal diatur secara sistimatis dan terdokumentasi
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat terkordinasi dan diatur dengan baik
9. Kepala puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh karyawan
minimal 1 kali dalam sebulan
Komunikasi internal dilakukan dengan cara Workshop
(minilokakarya),Pertemuan,diskusi,email,sms/WA,memo dan media lain untuk
melakukan komunikasi.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
sistem manajemen mutu.
B. Masukan Dari Tinjauan
Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) 6 bulan sekali
atau dalam kondisitertentu yang memerluhkan perubahan segera.
Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan
1. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan
2. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik / keluhan pelanggan
c. Kinerja proses/hasil pelayanan
d. Hasil tindakan koreksi/pencegahan
e. Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
f. Rencana perubahan/perbaikan sistem manajemen mutu
C. Keluaran dari tinjauan
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan / kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perluh diambil,perbaikan produk yang terkait dengan
persyaratan pelanggan
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
1. Penyediaan sumber daya
1
Dokumen.
a. Sumber daya untuk menjalankan sistem manajemen mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetepkan dipastikan terpenuhi.
b. Sumber daya yang diperluhkan diidentifikasi oleh kepela tata usahadan sisampaikan
kepada kepala puskesmas untuk diusulkan ke dinas kesehatan melalui mekanisme
yang telah diatur.
2. Manajemen Sumber Daya Manusia
2.1 Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan rawat jalan memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan,pelatihan,keahlian dan pengalaman yang sesuai
2.2 Kopetensi,kepedulian, dan pelatihan
Kompetensi yang diperluhkan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggungjawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan
yang teleh direncanakan harus dipastikan dipenuhi
Koordinator unit tata usaha bertanggung untuk :
1. Menentukan pelatihan yang diperluhkan oleh setiap bawahannya
2. Memastikan pelatihan dilaksanakan.Pelatian dapat dilakukan dalam bentuk atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan.
4. Mengevaluasi efektif/tidaknya tindakan yang telah diambil.
5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan
pelanggan
6. Mengelolah arsip karyawan yang memuat informasi mengenai
pelatihan,ketrampilan dan pengalaman kerja karyawan.
3. Infrastruktur / Sarana Prasarana
a. Infrastruktur.sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk /dipastikamn terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat-alat medis maupun fasilitas
pendukung agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan
c. Sarana prasarana baru yang diperluhkan secepatnya diidentifikasi dan tindaklanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan
sarana kerja dan kelayakan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya
4. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tampat kerja dikendalikan
b. Pengendalian linkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam
keadaan rapih,bersih,aman dan nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan
kerjanya terkendali
d. Pengendlian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang telah nditetapkan
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1
Dokumen.
1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat,akses dan pengukuran kinerja

Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA masing-masing
penanggung jawab program UKM
POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat,masalah kesehatan yang ada di wilayah
puskesmas,kebijakan/kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai
dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai
Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa,survey kebutuhan masyarakat,penggalian informasi pada saat lintas
sektor
Akses peleyanan langsung berhubungan dengan masyarakat
Hasil kegiatan dianalisasecra langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan
Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran.
Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawara Masyarakat Desa (MMD),pertemuan
Kader,pertemuan lintas sektor,penyuluhan masyarakat.
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada
kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah
c. Komunikasi Dengan Sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat. Komunikasi dengan sasaran
diarahkan untuk memahami kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk:
Mendapatkan komfirmasi/persyaratan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang diinginkan masing-masing kelompok sasaran
Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran
Membahas masukan/usul/saran/keluhan sasaran
3. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan puskesmas
Golowelu dikecualikan karena hanya berkisar pada pembelian bahan promkes dalam
skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan
dijalankan secara terkendali
Kegiatan UKM dilakukan sesuai denganPOA masingp-masing program
1
Dokumen.
Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan

berdasarkan SOP dan dimonitor oleh Koordinator program Dan
koordinator UKM
Tiap penanggung jawab program membuat SPO untuk setiap tindakan
yang dikerjakan
SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur
Peralatan yang diperluhkan untuk proses penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan
b. Validasi Proses penyelenggaraan upaya
Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
diisyaratkan
Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Semua tahap-tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasidan dapat ditelusuri
secara jelas.
Identifikasi yang dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak
sesuaian yang tidak diinginkan.
d. Hak Dan Kewajiban Sasaran
Hak dan kawajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan
dipahami oleh penanggung jawab program masing-masing.
Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut:
1. HAK SASARAN PROGRAM
Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan,tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
Hak untuk mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan oleh puskesmas.
Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan puskesmas.
Hak untuk berperan aktif dalam UKBM
2. KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksanadalam kaitannya dengan
kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran
Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan
yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana
Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program
yang dibuat sesuai kesepakatan
1
Dokumen.
Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan

masyarakat diwilayah kerja puskesmas Golowelu
Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,keluarga
dan masyarakat serta lingkungannya ;
Meningkatkan,kesadaran,kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah
kerja puskesmas Golowelu agar terwujud derajat keseahatan
yang setinggi-tingginya.
e. Pemeliharaan Barang milik Pelanggan
Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan milik
puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab puskesmas
Barang milik sasaran program harus ditangani hati-hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan
Semua fungsi / pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan ,penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran
program harus melakukan identifikasi,verifikasi,melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan an upaya kesehan masyarakat
Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS,Pembukuan kader,register
UKS,lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala
f. Manajemen resiko dan keselamatan
Menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
Melakukan wawancara
Meneliti lingkungan kejadian
Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
Menentukan pemecahan masalah
5. Pengukuran,analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
a. Umum
Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya
Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk:
1. Membuktikan kesesuaian pelayanan
2. Memastikan kesesuaian sistem mutu
3. Melakukan perbaikan secara terus menerus
4. Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan
SPM dan PKP
Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
1
Dokumen.
Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus

dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan sasaran/survey umpan
balik pelanggan
Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.
2. Audit Internal
Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setiap 6 bulan sekali.
Pelaksanaan audit dilakukan secara obyektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
Penanggungn jawab program yang diperiksa bertanggungjawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada bagiannya.
Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
3. Pemantauan dan pengukuran proses
Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
Metode-metode yang digunakan harua dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelaksanaan kegiatan program.
4. Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan program
Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai prosedur .
Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tiadak sesuai
Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya
berada diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak terjadi/terulang pada proses/tahapan berikutnya.
Ketidak sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
1
Dokumen.
Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh

sasaran,maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menanggulangi akibat/potensi akibatnya.
d. Analisis Data
Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,misalkan
menggunakan teknik statistik.
Analisa data dilakukan oleh tim survey kepuasan pelanggan/penanggung
jawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas
pelayanan puskesmas.
Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian,ketidakefektifan dan tindak-tindakan perbaikan yang
diperluhkan .
Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Seluruh karyawan dan pimpinan puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas,tanggung jawab dan wewenangnya.
Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
kebijkan mutu,sasaran mutu,hasil audit,analisa data survey kepuasan
pelanggan,tindakan perbaikan dan pencegahan serta rapat tinjauan
manajemen.
f. Tindakan Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidakseseuaian yang
ditemukan.
2. Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan
Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan
Merekam hasil tindakan yang diambil
Meninjau tindakan perbaikan yang diambil
g. Tindakan Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebeb potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah pristiwa tersebut.Tindakan pencegahan harus
sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya
b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah pristiwa
ketidaksesuaian.
c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan
d. Merekam hasil tindakan yang diambil
e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
1
Dokumen.
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
puskesmas
b. Rencana Manajemen Mutu yang adadi setiap unit kerja meliputi :
Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
setiap fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada perubahan
pada aktifitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya
aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya
masing-masing meliputi :
Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif.
Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai.
Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya.
Melakukan perbaikan/ penyempurnaan sistem manajemen mutu.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan/
persyaratan pelanggan antara lain untuk :
Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan.
Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan.
Membahas kontrak/ perubahan kontrak/ perubahan persyaratan.
Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan.
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan
3. Pembelian/ Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis
a. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Golowelu dilakukan secara langsung dan
dibawah pengawasan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat.
Pembelian yang dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik
menggunakan dana APBD, BPJS maupun dana dari BOK. Untuk dana dari BPJS
sebelum pembelian dilakukan Nota Pencairan Dana ke Dinas Kesehatan
Kabupaten. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas
Kesehatan Kabupaten baru puskesmas melakukan pembelian. Untuk pembelian
obat yang didanai APBD dilakukan oleh Dinas Kesehatan, puskesmas hanya
mengajukan permintaan.
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
1
Dokumen.
Puskesmas Golowelu memiliki team Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP).

Team ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang
dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/
jasa. Setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara
serah terima hasil pekerjaan.
c. Kontrak Dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Golowelu melakukan kerjasama dengan pihak ketiga terkait dengan
pembelian/ pengadaan barang di puskesmas.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali,
Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan,
Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap
tindakan yang dipandang kritis,
SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan,
Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
Proses pelayanan rawat jalan dipastikan di validasi sebelum dilaksanakan,
Validasi diarahkan untuk mengkorfimasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
diisyaratkan,
Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
Semua tahap-tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas,
Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas,
Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diinginkan,
Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien,
Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca pasien
Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/ tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien,
Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab puskesmas,
1
Dokumen.
Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati-hati untuk mencegah

hal-hal yang tidak diinginkan,
Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan,
Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/ Rekam
Medik Pasien, Spesimen, dll.
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
Kepala Puskesmas membentuk Team Manajemen Mutu,
Team harus bisa malakukan identifikasi, analisa resiko dan keselamatan
pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan,
Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian
yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang
kembali,
Team harus melaporkan semua insiden kepada Kepala Puskesmas.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manjemen Resiko
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
Semua poli/ unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya,
Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan,
Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk
a. Membuktikan kesesuaian pelayanan,
b. Memastikan kesesuaian sistem mutu,
c. Melakukan perbaikan secara terus menerus,
d. Memastikan tercapainya sasaran mutu.
Metode pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
a. Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan puskesmas harus
dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan pelanggan/ survey umpan balik
pelanggan,
b. Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi,
c. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh
dipastikan tertuang dalam prosedur.
2. Audit Internal
1
Dokumen.
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan secara

efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan,
b. Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan bagian yang akan di audit,
c. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi,
d. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan setiap 6
bulan sekali,
e. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya,
f. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit,
g. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan persyaratan
audit,
h. Koordinator poli/ unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindaklanjuti
temuan audit pada bagiannya,
i. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan yang
telah diambil,
j. Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada Wakil
Manajemen dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja
a. Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk mengevaluasi
efektifitas sistem mutu dan pelayanan harus menggunakan metode yang pantas
untuk pemantauan,
b. Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan,
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
a. Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur,
b. Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan pelayanan
terpenuhi,
c. Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan,
d. Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
C. PENGENDALIAN JIKA ADA HASIL YANG TIDAK SESUAI
1. Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar batas
persyaratan yang telah ditetapkan,
2. Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan atau
dikirim ke proses berikutnya,
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani pelayanan tidak
sesuai ditetapkan dalam prosedur,
4. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat,
5. Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang,
6. Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka
puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menaggulangi
akibat/ potensi akibatnya.
1
Dokumen.
D. ANALISA DATA
1. Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik,
2. Data dianalisa dengan menggunakan tehnik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik,
3. Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/ Koordinator Unit
untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas,
4. Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidak
efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan,
5. Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
E. PENINGKATAN BERKELANJUTAN
1. Seluruh karyawan dan pimpinan puskesmas wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggungjawab dan
wewenangnya.
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.
F. TINDAKAN PENCEGAHAN
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus
sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup :
a. Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya,
b. Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkanuntuk mencegah peristiwa
ketidaksesuaian,
c. Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan,
d. Merekam hasil tindakan yang diambil,
e. Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
G. TINDAKAN PERBAIKAN/ KOREKTIF
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan,
2. Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi,
3. Prosedur perbaikan harus mencakup :
Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan,
Menentukan penyebab ketidaksesuaian,
Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian
tidak terulang,
Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan,
Merekam hasil tindakan yang diambil.
BAB VII
PENUTUP
Demikian Manual Mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
Golowelu untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam
1
Dokumen.
rangka menjalankan sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan
kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Apabila Puskesmas Golowelu lolos dalam penilaian dan mendapat Sertifikasi
Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi mutu, tetapi
merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir karena Total
Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan peningkatan
kualitas secara terus menerus.
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen
global.
HISTORIS PERUBAHAN
No Isi Perubahan Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang
1
Dokumen.
Persyaratan Mutu.
1.Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses bisnis
Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1
Dokumen.
Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan,
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan Pemerintah
tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
Surat Keputusan Bupati,
Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Barat,
b. Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya,
Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis.
Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses
berjalan efektif.
Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi
yang diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya,.
Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.
Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan
Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
1
Dokumen.
4.Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
Akreditasi Puskesmas,
Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
o Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,
o Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,
b. Ketua Tim Mutu.
o Menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar Prosedur Operasional (SPO)
pengendalian Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
o Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas,
c. Koordinator Pelayanan Klinis/Yanis, Administrasi Manajemen/ Ka. TU dan
Pananggung jawab UpayaPuskesmas
o Menyusun danmengendalikan SPO dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk
aktifitas perubahannya .
o Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu UpayaPuskesmas.
2. Kebijakan
Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang

dipersyaratkan oleh Akreditasi Puskesmas,
Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1. Tingkat 1PedomanMutu
Dokumen yang menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan yang
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,
2. Tingkat 2ProsedurMutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di
dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam
pedoman mutu.
3. Tingkat 3 Referensi Kerja
a. Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO), Form dan

Dokumen Pendukung
b. Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan
acuan kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan
mutu sebagai bukti pelaksanaan aktivitas.
1
Dokumen.
c. Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk

identifikasi, penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan,
dan pemusnahan.
d. Menetapkan mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan
catatan mutu,
4. Dokumen Terkait
SPO. Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.
H. Komitmen Manajemen.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan
c.Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan
peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan
terus menerus memperbaiki keefektifannya,
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh karyawan
tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
C Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi.
d Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan
1
Dokumen.
e Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber

daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat obatan, dan
infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
SPO Rapat Tinjauan Manajemen.
Kebijakan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator
UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas
c.Ketua Tim Mutu.
Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutuPuskesmas,
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,

Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
Kinerja.
Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan,
Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.
1
Dokumen.
J. Perencanaan Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaranmutudisetiapprogram/ upayaatauunit
kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutudisetiap bagian
untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemenmutu dilaksanakanoleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas .
c.Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU danKoordinator
UpayaPuskesmas
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
Kinerja,
Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan
Memantau pelaksanaan rencanaManajemen mutu diunit kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakanPuskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian,
pelayanan baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan
Puskesmas.
4. Dokument Terkait
1
Dokumen.
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas,

K. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.
Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksana terkait di dalam Puskesmas
Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
b. Ketua Tim Mutu.
Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
.c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
o Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
o Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari
sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
yang efektif.
Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang
diperlukannya.
Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
1
Dokumen.
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal

komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
c. Struktur Organisasi
L. Tinjauan Manajemen
1 Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
2 Tanggung Jawab
a Kepala Puskesmas
Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
Memutuskan hal hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana,
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
2. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
TinjauanManajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda
Rapat meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran
kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
1
Dokumen.
4) Memastikan hasil hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen

didokumentasikan.
d. Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja,
M. Penyediaan Sumber Daya

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari
Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
e. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing
-masing unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan
terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang
telah ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b. SPO pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan
kerja.
c. Daftar Inventaris,
N. Pengelolaan sumber daya manusia

1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang
kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
3. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1
Dokumen.
Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang

dibutuhkan dan pengelolaannya
Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,
Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,
Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
Mengembangkan kompetensi karyawan,
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber
daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
lainnya,
2 Kebijakan :
yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.
Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal
dan nonformal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang
dilakukan.
Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
3 Prosedur Terkait :
SPO penempatan pegawai
SPO pelatihan
SPO pola ketenagaan,
SPO Orientasi Karyawan,
SPO evaluasi pasca pelatihan,
O. Prasarana
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan

mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas
1. Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
1
Dokumen.
2. Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja,sesuai

petunjuk kerja/ SPO yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
1. Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
2. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan
utilitas, peralatan kesehatan, peralatan - peralatan pembantu
pelayanan pasien dilingkungan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait,
1) SPO pemeliharaan lingkungan kerja,
2) SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.
P. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan
dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk
mendukung Pelayanan Puskesmas
Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan.
Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja
di unit kerja.
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang

diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan
kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan
cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi
ruang kerja.
4. Dokumen Terkait
SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja

SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

1. Ruang lingkup
1
Dokumen.
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk

pemantauan dan pengukuran di Puskesmas.
a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SPO pengendalian sarana

pemantauan dan pengukuran.
b.Koordinator ruangan
Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai
petunjuk yang ditetapkan
Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam
kondisi baik.
4. Kebijakan
Menetapkan SPO pengendalian sarana pemantauan dan
pengukuran untuk memberikan bukti kesesuaian layanan
terhadap persyaratan pelanggan .
Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
a. Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu
sebelum digunakan.
b. Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
c. Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya .
d. Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap
peralatan yang rusak
e. Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua
pelayanan, yang telah diverifikasi dengan menggunakan
peralatan yang rusak.
4 .Dokumen Terkait
SPO Kalibrasi
. Pengukuran analisis dan perbaikan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan persyaratan umum untuk pengukuran, analisis,
dan perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan Kinerja Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara proses pengukuran, analisis dan
perbaikan berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.
Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan
personil yang dibawah tanggung jawabnya.
b. Ketua Tim Mutu,

Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen
Mutu melalui Audit Mutu Internal
1
Dokumen.
Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran

kepuasan pelanggan.
Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
a. Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran,
analisis, dan proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan
untuk :
b. Memperlihatkan kesesuaian layanan
c. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis data
Pengukuran dan Pemantauan

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
Ketua Tim Mutu Puskesmas
o Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
kepuasan pelanggan
o Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
Internal Audit
Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses
dan pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem
3. Kebijakan Puskesmas:
Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan
persyaratan akreditasi Puskesmas.
Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan
informasi dari hasil audit kepada manajemen.
Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan
pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil
audit sebelumnya .
1
Dokumen.
Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit,

frekuensi, metode, tanggung jawab, persyaratan untuk
penyelenggaraan audit dan pelaporan hasil.
.Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan
pemantauan proses dan hasil pelayanan,
. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan
bahwa persyaratan layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Audit Internal.
b. SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan
. Analisis Data.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan pelayanan Puskes
a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas.
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil
kinerja Puskesmas,
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu
internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis
data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas
2. Kebijakan:
Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk
menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas serta untuk mengevaluasi dimana peningkatan
berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
a. Kepuasan Pelanggan
b. Kesesuaian pada persyaratan layanan
1
Dokumen.
c. Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk

peluang untuk tindakan pencegahan
d. Pemasok/ supplier bila ada,
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis Data,
U. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan,
tindakan koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim
Manajemen Mutu Puskesmas dan knerja Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan
berkesinambungan yang berhubungan dengan aktivitasnya
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Tindakan Perbaikan dan pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem
Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam
tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan koordnator UpayaPuskesmas
1. Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di
unit kerja masing masing sesuai SPO tindakan
perbaikan dan pencegahan.
2. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem
Manajemen Mutu dan kinerja di unit kerja masing-
masing.
3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan
sasaran, hasil audit, analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan
serta tinjauan manajemen.
b. .Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
koreksi harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang
terjadi.
c. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
koreksi dengan:
1
Dokumen.
1. Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk

keluhan pelanggan )
2. Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3. Menetapkan dan menerapkan tindakan yang
diperlukan
4. Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk
memastikan ketidaksesuaian terulang kembali
5. Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6. Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
7. Menetapkan tindakan pencegahan untuk
menghilangkan penyebab ketidak-sesuaian yang
potensial.
d .Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
pencegahan dengan :
Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan
penyebabnya
Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk
mencegah terjadinya ketidaksesuaian
Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan
yang diperlukan
Mencatat hasil tindakan pencegahan yang
dilakukan
Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
4. Dokumen Terkait
SPO Tindakan (korektif),
SPO Pencegahan (preventif)
SPO Keluhan Pelanggan
1
Dokumen.

Manual Mutu Ketik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Ketik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

Puskesmas Tgl. Mulai Berlaku :

b. Letak Geografis dan Luas Wilayah

berbatasan dengan Kecamatan Ruteng Kabupaten Manggarai; sebelah barat

Puskesmas Golowelu berada dalam wilayah kecamtan kuwus yang memiliki 22

Jumlah penduduk di Wilayah kerja Puskesmas Golowelu Kabupaten Manggarai

e. Gambaran Sumber Daya Kesehatan

No Rumah Puskes Polind Poskes Posya Posm Balai

Jumlah sumber daya manusia di Kabupaten Manggarai Barat tahun 2015

No Jenis Tenaga Status Tenaga Jumlah

PNS PTT Kontrak Sukarela

8 Ahli Gizi (Nutrisionis) 3 0 0 0 3

9 Ahli Sanitasi (Sanitarian) 3 0 0 0 3

10 Ahli Kesehatan Masyarakat 1 0 2 0 3

13 Tenaga Kesehatan Lainnya

14 Tenaga Non Kesehatan 2 0 5 0 7

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS GOLOWELU

b. Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat untuk berprilaku hidup

c. Meningkatkan kerjasama lintas sektor dalam penyelenggaraan pembangunan

d. Meningkatkan sistim pencatatan dan pelaporan yang baik dan benar

MOTTO PELAYANAN PUSKESMAS

Puskesmas Golowelu Tersenyum Mantap : Terdepan,Sehat,Nyaman,Melayani

Budaya kerja puskesmas Golowelu

Struktur Organisasi Puskesmas Golowelu

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS GOLOWELU TAHUN 2016

SUB.UMUM /UP SISTEM INFORMASI .KEUANGAN

TIM SUERVEY Koor.unit. upaya koor.Unit. Upaya Kesehatan

BONEVANSIUS AMBROSIUS PENDO,SKM dr.

Koor.sub unit upaya promosi

Koor.sub unit poli gizi

Koor.sub unit pela. mtbs

Koor.sub unit upaya kes.rama

Koor.sub unit upaya keselamatan JARINGAN

PUSTU LEWUR POSK.COAL POSK.S KIONG

POL.KOLANG POSK.C.KULES PUSTU WETIK PUSTU POSK.REDEK

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS GOLOWELU

Kami segenap petugas di Puskesmas Golowelu Berkomitmen untuk memperbaiki

Pelayanan Poli Umum,

Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah

3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang

Dokumentasi sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di

- Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan

- Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem

- Melaporkan hasil / kinerja sistem manajemen mutu kepada Top Manajer

- Memastikan seluruh dokumen untuk poli/unit terkait terdistribusi secara

- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan

J Karyawan/ karyawati puskesmas

1. Kepala puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan

1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat,akses dan pengukuran kinerja

Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan

Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan

Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus

Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Puskesmas Golowelu memiliki team Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP).

Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati-hati untuk mencegah

a. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan secara

No Isi Perubahan Tanggal Berlaku

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem

Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang

a. Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO), Form dan