1.

Pengkajian Instrumen
a. Karakteristik Lingkungan
1) Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal di sekitar anda?
a. Bersih b. kurang bersih c. tidak bersih
2) Bagaimana kondisi lantai rumah yang anda tinggali?
a. Tanah b. semen c. keramik
3) Apakah ada jendela dan ventilasi disetiap kamar?
a. Iya b. tidak
4) Apakah ada jendela dan ventlasi disetiap ruang rumah?
a. Iya b. tidak
5) Jika iya, apakah dibuka setiap hari?
a. Iya b. tidak
6) Bagaimana pencahayaan didalam rumah pada siang hari?
a. Terang b. remang-remang c. gelap
7) Seberapa jauh jarak rumah yang anda huni dengan rumah tetangga?
a. Bersatu b. dekat c. terpisah
8) Apakah ada halaman di sekitar rumah?
a. Ada b. tidak
9) Jika ada, dimana lokasinya ?
a. Didepan b. disamping c. belakang
10) Bagaimana anda memanfaatkan pekarangan yang ada di rumah anda?
a. Kebun b. kolam c. kandang
11) Darimanakah sumber air untuk masak dan minum?
a. PAM b. Sumur c. Air mineral
12) Jika menggunakan PAM apakah dimasak terlebih dahulu sebelum diminum?
a. Iya b. Tidak
13) Darimanakah sumber air untuk mandi dan mencuci?
a. PAM b. sumur c. sungai
14) Berapakah jarak sumber air dengan septitank?
a. Kurang dari 10 meter b. lebih dari 10 meter
15) Apa yang anda gunakan untuk menampung air sementara ?
 a. Bak b. ember c. gentong
16) Bagiamana kondisi tempat penampungan air yang anda miliki?
a. Terbuka b. tertutup.
17) Bagaimana kondisi air dalam penampungan yang anda miliki?
a. Berwarna keruh b. berbau c. berasa
d. tidak berbau, berasa
18) Apakah ada jentik dari penampungan air yang anda miliki?
a. Ada b. tidak

19) Dimana anda dan keluarga biasanya membuang sampah?

a. Sungai b. ditimbun c. dibakar
d. sembarang tempat
20) Apakah dirumah anda terdapat tempat untuk penampungan sampah sementara?
a. Ada b. tidak ada/ berserakan
21) Bila ada bagaimana keadaaan tempat penampungan sampah sementara tersebut?
a. Terbuka b. tertutup
22) Seberapa jauh jarak pembuangan sampah dengan rumah?
a. Kurang dari 5 meter b. lebih dari 5 meter
23) Dimana kebiasaan keluarga dalam BAB dan BAK?
a. WC b. sungai c. sembarangan
24) Apa jenis jamban yang digunakan?
a. Cemplung b. leher angsa c. WC duduk
25) Bagaimana cara pembuangan air limbah dirumah anda?
a. Resapan b. got c. sembarangan
26) Bagaimana kondisi saluran pembuangan limbah dirumah anda?
a. Lancar b. tersumbat
27) Apakah anda memiliki kandang ternak dirumah?
a. Iya, jenisnya b. tidak
28) Bila iya dimana letak kandang yang anda miliki?
a. Dalam rumah b. luar rumah
 29) Bagaimana kondisi kandang ternak yang anda miliki?
a. Terawat b. tidak terawatt
30) Apa status rumah anda?
a. Milik sendiri b. Kontrak
b. Pendidikan
1) Apakah anda sekarang ini menempuh pendidikan formal?
a. Iya b. tidak

2) Jika iya jenjang apa yang anda tempuh sekarang ini?

a. SMP/MTS b. SMA/MA
3) Apakah anda mengikuti kegiatan pendidikan diluar sekolah, seperti les, kursus?
a. Iya b. tidak
4) Bagaimana pendapat anda tentang pendidikan yang anda ikuti saat ini?
a. Positif b. lain-lain, sebutkan
5) Jika perempuan apakah anda sudah mengalami menstruasi?
a. Iya b. tidak
6) Adakah keluhan saat menstruasi?
a. Iya b. tidak
7) Apakah anda aktif dalam organisasi?
a. Iya, sebutkan b. tidak
8) Jika tidak apa alasannya?
a. Malu b. tidak ada waktu c. tidak perlu
d. lain-lain, sebutkan
9) Apakah anda mengetahui tentang usia reproduksi?
a. Iya b. tidak
10) Apakah anda mengetahui tentang fungsi reproduksi?
a. Iya b. tidak
11) Apakah anda mengetahui tentang penyakit menular?
a. Iya b. tidak

c. Keamanan dan transportasi

 1) Apakah sarana transportasi yang anda dan keluarga gunakan?
a. BUS b. angkutan umum c. becak
d. kendaraan sendiri
2) Bagaimana cara anda dan keluarga pergi kesarana kesehatan?
a. Jalan kaki b. naik sepeda c. sepeda motor
d. angkutan umum
3) Apakah sekarang ini anda merasa terancam sehingga membuat anda merasa
takut?
a. Iya, sebutkan b. tidak
4) Apa yang anda lakukan jika anda merasa terancam?
a. Cerita ke orang tua b. cerita ke teman sebaya c. pendam sendiri

d. Ekonomi
1) Darimanakah biaya hidup sehari-hari?
a. Orang tua b. diri-sendiri
2) Apakah anda mempunyai penghasilan sendiri?
a. Iya, sebutkan b. tidak
3) Berapakah pengeluaran anda sehari?
a. Kurang dari 50 ribu b. diatas 50 ribu
4) Apakah anda mengalami kekurangan dalam pemenuhan kebutuhan?
a. Iya b. tidak
5) Apakah jaminan kesehatan yang anda dan keluarga gunakan?
a. Askes b. BPJS c. SKTM d. tidak ada
6) Apakah anda mempunyai tabungan sendiri?
a. Iya b. tidak

e. Rekreasi
1) Seberapa sering anda pergi rekreasi dalam 1 minggu?
a. 1 kali b. lebih dari 1 kali c. tidak pernah
2) Dengan siapa anda pergi rekreasi?
a. Keluarga b. teman c. sendiri
 3) Kemana anda pergi rekreasi?
a. Pantai b. gunung c. mall
a. lain-lain sebutkan
4) Aktivitas apa untuk mengisi waktu luang anda?
a. Menonton TV dengan keluarga
b. Pergi ke tempat wisata
c. Membaca buku
d. Kegiatan lain, sebutkan

f. Komunikasi
1) Sarana umum komunikasi apakah yang digunakan oleh remaja?
a. Wartel
b. Telkom
c. surat kabar
d. Radio
e. Elevisi
f. lain-lain
2) Melalui apakah saudara menerima informasi tentang kesehatan?
a. Radio
b. Televisi
c. koran atau majalah
d. penyuluhan atau posyandu
e. edaran dari desa
f. papan pengumuman
3) Jenis komunikasi yang keluarga gunakan?
a. telepon rumah
b. Hand Phone
c. HT
d. Surat
e. lain-lain.
4) Bagaimana anda berkomunikasi dengan keluarga?
 a. Baik b. Jarang c. Tidak pernah.
5) Apakah anda mengikuti kegiatan sosial di masyarakat misalnya kerja bakti?
a. Iya b. Tidak
6) Bagaimana anda selama ini berkomunikasi dengan masyarakat?
a. Baik b. Jarang c. Tidak pernah.
7) Apabila anda mengalami suatu masalah, dengan siapa anda bercerita ?
a. Orang tua b. Teman c. Sendiri.
8) Jika anda mengalami suatu masalah bagaimana cara anda menyelesaikan
masalah?
a. Menyendiri
b. Bercerita dengan orang lain
c. Melakukan kegiatan sesuka hati

g. Layanan kesehatan dan sosial

1) Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit TB ?
a. Ya
b. Tidak
2) Jika ya, berapa usianya ?
a. Anak-anak
b. Remaja
c. Dewasa
d. Lansia
3) Pendidikan terkahirnya ?
a. SD
b. SMP
c. SMU
4) Jika menderita TBC, apakah mempunyai penyakit lain selain TBC?
a. Ya (Sebutkan)
b. Tidak
5) Jika anggota keluarga ada yang mengeluh sakit apakah langsung
memeriksakan dirinya ke pelayanan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
6) Jika ya, ke pelayanan kesehatan mana?
a. RS
b. Puskesmas
c. Dokter
d. Bidan desa
e. Dukun
7) Apakah pernah di lakukan sosialisasi atau pendidikan kesehatan mengenai
TBC?
a. Ya
b. Tidak
8) Siapa yang memberikan pendidikan kesehatan tentang TBC?
a. perawat
b. bidan desa
c. Dinkes
d. Ketua karang taruna
e. Dll
9) Apakah setiap anggota keluarga anda suka melakukan olah raga ?
a. Ya
b. Tidak
10) Berapa kali dalam seminggu melakukan olah raga ?
a. 1x
b. 2x
c. 3x
d. 4x
e. >4x
11) Olahraga apa saja yang biasanya di lakukan?
a. Sepak bola
 b. Volley
c. Badminton
d. Basket
e. Dll
12) Adakah penyimpangan perilaku kesehatan di lingkungan?
a. Ya
b. Tidak
13) Jika ya, sebutkan apa saja?
a. NAFZA
b. Merokok
c. Alkohol
d. Dll
14) Apakah setiap anggota keluarga anda mengetahui bahaya merokok ?
a. Ya
b. Tidak
15) Apakah ada penyuluhan kesehatan tentang bahaya merokok ?
a. Ya
b. Tidak
16) Jika ya, siapakah yang melakukan ?
a. perawat
b. bidan desa
c. Dinkes
d. Ketua karang taruna
e. Dll
17) Apakah setiap anggota keluarga mengetahui penyakit infeksi?
a. Ya
b. Tidak

18) Jika ya, sebutkan apa saja ?

a. HIV/AIDS
 b. TBC
c. ISPA
d. dll
19) Apakah anda mengetahui cara pencegahan penyakit infeksi?
a. Ya
b. Tidak
20) Apakah terdapat penyakit keturunan pada anggota keluarga?
a. Ya
b. Tidak
21) Jika ya, penyakit apa yang pernah diderita?
a. TBC
b. DM
c. Asma
d. HIV/AIDS
e. dll