LP Combustio
LP Combustio
OLEH :
Biologis Psikologis
Kerusakan kulit MK :
- tekanan osmotik
Nyeri akut tubuh
Peningkatan
- Risiko infeksi - Defisiensi
pembuluh darah
- Gangguan rasa pengetahuan
Ekstravasasi cairan
nyaman (H2O2, elektrolit)
4. Klasifikasi
Setelah mengalami luka bakar maka seorang penderita akan berada
dalam tiga tingkatan fase, yaitu : (dalam Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis Dan NANDA NIC-NOC)
a. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas
karena adanya cidera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi
gangguan keseimbagan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis
bersifat sistemik.
b. Fase sub akut
Fase ini berlangsungsetelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan
jaringan (kulit dan jaringan di bawahnya) menimbulkan masalah inflamasi,
sepsis, dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
c. Fase lanjut
Fase berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa
parut hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.
6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan luka bakar dimulai pada saat pertama kali korban ditemukan.
Pada saat korban ditemukan, biasanya api sudah mati. Dan apabila korban masih
dalam keadaan terbakar, maka dapat dilakukan tindakan atau cara-cara sebagi
berikut ini :
Menyiram dengan air dalam jumlah banyak, apabila api disebabkan karena
bensin atau minyak tanah, karena bila jumlah air dalam penyiraman hanya sedikit
akan mengakibatkan api semakin besar.
Menggulingkan korban gawat darurat, kalau bisa dalam selimut basah, dengan
cara ini, penolong harus waspada jangan sampai turut terbakar.
4cc/kgBB/%lukabakar/24 jam.
Separuhnya diberikan dalam 8 jam pertama dan separuhnya lagi
diberikan dalam 16 jam berikutnya.
Rumus inipun tidak mutlak tepat karena banyak faktor tidak
diperhitungkan, misalnya luka bakar yang dalam.
Contoh :
Korban gawat darurat dengan BB 50kg, luas luka bakar 20%. Maka
korban gawat darurat akan mendapat 50 x 20 x 4 cc / 24 jam = 4000 cc /
24 jam. Separuhnya 2000 cc (4 kolf) dalam 8 jam pertama.
Catatan : 2000cc x 20 (tetes infus set) = 80 tetes / menit.
4 (jam) x 60 (menit)
Rumus ini hanya merupakan patokan awal, dan menilai cukupnya
cairan yang diberikan lebih tepat dengan menilai reproduksi urin setiap
jam, yaitu 30 50 cc setiap jam pada orang dewasa. Atau dapat
menggunakan ukuran 1-1,5 cc / kgBB / jam. Contohnya, korban yang
Bbnya 50 kg, maka produksi urin normalnya antara 50 70 cc / jam.
Bila masa pra rumah sakit hanya singkat, maka tidak perlu
pemasangan kateter uretra ( pemasangan DC, Dauer Catheter). Namun
dalam keadaan khusu dimana masa pra-rumah sakit yang lama
( transportasi yang sangat lama ), maka perlu pemasangan DC sehingga
dapat di lakukan monituring produksi urin.
d. Airway
Jalan nafas, adalah sumbatan jalan atas (larinx, pharinx) akibat cedera
inhalasi yang ditandai kesulitan bernafas atau suara nafas yang berbunyi
(stridor hoarness). Kecurigaan dibuat bila ditemukan oedem mukosa mulut
dan jalan nafas, ditemukan sisa-sisa pembakaran di hidung atau mulut dan
luka bakar mengenai muka atau leher. Cedera ini harus segera ditangani
karena angka kematiannya sangat tinggi.
e. Breathing
Gangguan breathing atau pernafasan dapat timbu segera atau setelah
beberapa saat kemudian. Gangguan pernafan yang timbul cepat dapat
disebkan karena :
Inhalasi paretikel partikel panas yang menyebabkan proses peradangan
dan edema pada saluran jalan nafas yang paling kecil. Mengatasi sesak
yang terjadi adalah dengan penanganan yang agresif.
Keracunan CO ( Carbon Mono-oksida )
Asap dari api mengandung CO. Apabila korban gawat darurat berada
dalam ruangan cukup besar. Diagnostiknya sulit (apalagi di fase pra-
rumah sakit). Kulit yang berwarna merah terang biasanya belum terlihat.
Pulse oksimeter akan menunjukkan tingkat saturasi O 2 yang cukup,
walaupun korban gawat darurat dalam keadaan sesak.
Bila diduga kemungkinan keracunan CO2 maka diberikan O2 100 % dengan
menggunakan non- breathing mask, ataupun bila perlu ventilasi tambahan dengan
BVM yang ada reservoir O2..
f. Survei Sekunder
Survei sekunder dillakukan dalam bentuk :
1) Anamnesis
Penting untuk menanyakan dengan teliti hal sekitar kejadian kita. Tidak
jarang terjadi bahwa di samping luka bakar akan di temukan pula perlukaan
lain yang di sebabkan usaha untuk melarikan diri dari api dalam keadaan
panik.
2) Pemeriksaan ujung rambut
Pemeriksaan teliti dilakukan apabila ada waktu. Apabila di temukan
kelainan maka diberikan pertolongan yang sesuai kondisi korban. Bila ada
ahli, maka rujuk kepada tim ahli.
7. Komplikasi
a. Infeksi
Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat
mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk
kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif
(menekan daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pda edema larings
berat demi kepentingan penyelamatan jiwa penderita.
b. Curlings ulcer (ulkus Curling)
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5 10. Terjadi
ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis.
Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga
berat.Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di
duodenum.
c. Gangguan Jalan Nafas
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama.
Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi.Penanganan dengan
jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian
kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika
d. Konvulsi
Komplikasi paling unik, dan sering terjadi pada anak-anak. Konvulsi ini
disebabkan oleh ketidaknyamanan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan
(penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui.
Komplikasi luka bakar yang lain adalah timbulnya kontraktur dan gangguan
kosmetis.
Data Obyektif
a. Pemeriksaan fisik
1) Vital Sign
a) Tekanan darah
b) Suhu
c) Nadi
d) Pernafasan
2) Kesadaran
a) GCS
b) Eye
c) Motorik
d) Verbal
3) Keadaan umum
a) Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
b) Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
c) Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
d) Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain
e) Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. Terganggu
4) Pemeriksaan fisik head to toe
a) Kepala : bentuk, lesi/luka
b) Rambut : warna, kelainan
c) Mata : penglihatan, sclera, konjungtiva, pupil, kelainan
d) Hidung : penciuman, secret/darah/polip, tarikan cuping hidung
e) Telinga : pendengaran, secret/cairan/darah
f) Mulut dan gigi
(1) Bibir :
1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pecah
(2) Mulut dan tenggorokan
1. normal 2. lesi 3. Stomatitis
(3) Gigi
1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain
g) Leher : pembesaran tyroid, lesi, nadi karotis, pembesaran
limfoid
h) Thorax : jantung, paru-paru, retraksi dada
i) Abdomen : peristaltic usus, kembung, nyeri tekan, ascites
j) Genetalia : pimosis, alat bantu, kelainan
k) Kulit : turgor, laserasi, warna kulit
l) Ekstermitas : kekuatan otot, ROM, hemiplegic, akral, CRT,
edema
b. Pemeriksaan diagnostik
1) Sinar X
Melihat gambaran terakhir atau mendekati struktur luka bakar
2) Venogram
Menggambarkan arus vaskularisasi
3) Konduksi saraf dan elektromiogram
Mendeteksi cidera saraf
4) Angiografi
Berhubungan dengan pembuluh darah
5) Antrotropi
Mendeteksi keterlibatan sendi
6) Radiografi
Menentukan integritas tulang
7) CT-Scan
Memperlihatkan luka bakar atau mendeteksi struktur luka bakar
8) Pemeriksaan urine
Berat jenis urine, warna urine, pH, kadar glukosa, aseton, protein serta
nilai haemoglobin
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera.
c. Kerusakan integritas kulit b.d zat kimia, radiasi.
d. Risiko infeksi.
e. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit.
f. Defisiensi pengetahuan b.d kurang pajanan.
g. Gangguan citra tubuh.
3. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Kekurangan volume NOC : NIC:
Fluid Balance
cairan b.d kehilangan Fluid Management
Hydration
cairan aktif. Nutritional Status : a. Timbang
Food and Fluid popok/pembalut jika
Intake diperlukan
b. Pertahankan catatan
Kriteria Hasil :
intake dan output yang
a. Mempertahanka
akurat
n urine output
c. Monitor status hidrasi
sesuai dengan
(kelembaban
usia dan BB, BJ
membrane mukosa,
urine normal,
nadi adekuat, tekanan
HT normal
darah ortostatik), jika
b. Tekanan darah,
diperlukan
nadi, suhu tubuh
d. Monitor vital sign
dalam batas e. Monitor masukan
normal makanan/cairan dan
c. Tidak ada tanda-
hitung intake kalori
tanda dehidrasi,
harian
elastisitas turgor f. Kolaborasikan
kulit baik, pemberian cairan IV
g. Monitor status nutrisi
membrane
h. Berikan cairan IV
mukosa lembab,
pada suhu ruangan
tidak ada rasa i. Dorong masukan oral
j. Berikan penggantian
haus yang
nesogatrik sesuai
berlebihan
output
k. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
l. Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
m. Kolaborasi dengan
dokter
n. Atur kemungkinan
tranfusi
o. Persiapan untuk
tranfusi
Hypovolemia
Management
a. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
b. Pelihara IV line
c. Monitor tingkat Hb
dan Hematokrit
d. Monitor tanda vital
e. Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
f. Monitor berat badan
g. Dorong pasien untuk
menambah intake oral
h. Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
i. Monitor adanya tanda
gagal ginjal
2. Nyeri akut NOC : NIC:
Pain level Pain management
berhubungan dengan
Pain control a. Lakukan pengkajian
agen cidera. Comfort level
nyeri secara
Kriteria Hasil
a. Mampu komprehensif
mengontrol termasuk lokasi,
nyeri (tahu karakteristik, durasi,
penyebab nyeri, frekuensi, kualitas dan
mampu faktor presipitasi
b. Observasi reaksi
menggunakan
nonverbal dari
tehnik
ketidaknyamanan
nonfarmakologi
c. Gunakan tehnik
untuk
komunikasi terapeutik
mengurangi
untuk mengetahui
nyeri, mencari
pengalaman nyeri
bantuan)
pasien
b. Melaporkan
d. Kaji kultur yang
bahwa nyeri
mempengaruhi respon
berkurang
nyeri
dengan e. Evaluasi pengalaman
menggunakan nyeri masa lampau
f. Evaluasi bersama
managemen
pasien dan tim
nyeri
c. Mampu kesehatan lain tentang
mengenali nyeri ketidakefektifan
(skala, control nyeri masa
intensitas, lampau
g. Bantu pasien dan
frekuensi dan
keluarga untuk
tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa mencari dan
nyaman setelah menemukan dukungan
h. Control lingkungan
nyeri berkurang
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
i. Kurangi factor
presipitasi nyeri
j. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
interpersonal)
k. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
l. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
m. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
n. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
o. Tingkatkan istrihat
p. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
q. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic administration
a. Tentukan lokasi,
karakter, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
b. Cek intruksi dokter
tentang jenis obat,
dosi, dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih dari
satu
e. Tentukan pilihan
analgesic tergantung
tipe dan beratnya nyeri
f. Tentukan analgesic
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
g. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
h. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian anlgesik
pertama kali
i. Berikan analgesic
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
j. Evalusi efektivitas
analgesic, tanda dan
gejala
3. Kerusakan integritas NOC NIC
Tissue integrity : Pressure management
kulit b.d zat kimia,
a. Anjurkan pasien untuk
skin and mucous
radiasi
menggunakan pakaian
membranes
Hemodyalisis akses yang longgar
Kriteria hasil b. Hindari kerutan pada
a. Integritas kulit
tempat tidur
yang baik bias c. Jaga kebersihan kulit
dipertahankan agar tetap bersih dan
(sensai, kering
d. Mobilisasi pasien
elastisitas,
(ubah posisi pasien)
temperature,
setiap dua jam sekali
hidrasi,
e. Monitor kulit akan
pigmentasi)
adanya kemerahan
b. Tidak ada
f. Oleskan lotion atau
luka/lesi pada
minyak/baby oil pada
kulit daerah yang tertekan
c. Perfusi jaringan g. Monitor aktivitas dan
baik mobilisasi pasien
d. Menunjukkan h. Monitor status nutrisi
pemahaman pasien
i. Memandikan pasien
dalam proses
dengan sabun dan air
perbaikan kulit
hangat
dan mencegah
Insision site care
terjadinya cedera a. Membersihkan,
berulang memantau dan
e. Mampu
meningkatkanproses
melindungi kulit
penyembuhan pada
dan
luka yang ditutup
mempertahankan
dengan jahitan, klip
kelembaban kulit
atau straples
perawatan alami b. Monitor proses
kesembuhan area
insisi
c. Monitor tanda dan
gejala infeksi pada
area insisi
d. Bersihkan area sekitar
jahitan atau straples,
emnggunakan lidi
kapas steril
e. Gunakan preparat
antiseptic sesuai
program
f. Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai
program
Dialysis acces
maintenance
4. Risiko infeksi. NOC NIC
Immune status Infection Control
Knowledge : a. Bersihkan lingkungan
infection control setelah dipakai pasien
Risk control
lain
Kriteria hasil
b. Pertahankan teknik
a. Klien bebas dari
isolasi
tanda dan gejala
c. Batasi pengunjung bila
infeksi
perlu
b. Mendeskripsikan
d. Instruksikan pada
proses
pengunjung untuk
penularann
mencuci tangan saat
penyakit, factor
berkunjung
yang
meninggalkan pasien
mempengaruhi e. Gunakan sabun
penularan serta antimikroba untuk
penatalaksanaan cuci tangan
f. Cuci tangan setiap
nya
c. Menunjukkan sebelum dan sesudah
kemampuan tindakan keperawatan
g. Gunakan baju, sarung
untuk mencegah
tangan sebagai alat
timbulnya
penlindung
infeksi
h. Pertahankan lingkunan
d. Jumlah leukosit
aseptic selama
dalam batas
pemasangan alat
normal
i. Ganti letak IV perifer
e. Menunjukkan
dan line central dan
perilaku hidup
dressing sesuai dengan
sehat
petunjuk umum
j. Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
k. Tingkatkan intake
nutrisi
l. Berikan terapi
antibiotic bila perlu
Infection protection
a. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan local
b. Monitor hitung
granulosit, WBC
c. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
d. Batasi pengunjung
e. Pertahankan teknik
aspesis pada pasien
yang beresiko
f. Pertahankan teknik
isolasi k/p
g. Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
h. Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
i. Terhadap kemerahan,
panas, dan drainase
j. Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
k. Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
l. Dorong masukan
cairan
m. Dorong istirahat
n. Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotic sesuai resep
o. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
p. Ajarkan cara
menghindari infeksi
q. Laporkan kecurigaan
infeksi
r. Laporkan kultur
positif
5. Gangguan rasa NOC NIC
Ansiety Anxiety reduction
nyaman b.d gejala
Fear level a. gunakan pendekatan
terkait penyakit. Sleep deprivation
yang menenangkan
Comfort,readiness
b. jelaskan semua
for enchanced
prosedur dan apa yang
Kriteria hasil
a. mampu dirasakan selama
mengontrol prosedur
c. pahami perspektif
kecemasan
b. status pasien terhadap situasi
lingkungan yang stres
d. instruksikan pasien
nyaman
c. mengontrol nyeri menggunakan teknik
d. kualitas tidur
relaksasi
dann istirahat e. identifikasi tingkat
adekuat kecemasan
e. agresi
pengendalian diri
f. respon terhadap
pengobatan
g. kontrol gejala
h. status
kenyamanan
meningkat
i. dapat
mengontrol
ketakutan
j. support social
Cecily Lynn Betz & Linda A. Sowden. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri ed
5. Jakarta : EGC
Pembimbing/CI Mahasiswa
............................................ .............................................
NIP. NIM.
Pembimbing/CT
................................................
NIP.