PEMERINTAH KABUPATEN .........................

LOGO DINAS KESEHATAN

PEMKAB.

UPTD PUSKESMAS .......................................

Alamat : ..........................................................

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ..................

KABUPATEN TEGAL
NOMOR : .........................................

TENTANG

PERATURAN INTERNAL DALAM PELAKSANAAN PROGRAM

DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS................

KEPALA PUSKESMAS ..................

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas

harus mencerminkan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas serta tujuan program/ kegiatan;
b. bahwa agar pelaksanaan program dan pelayanan di
Puskesmas sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas serta tujuan program/ kegiatan maka perlu ada
peraturan internal puskesmas;
c. bahwa sehubungan dengan hal dimaksud pada huruf a dan
huruf b perlu menetapkan Peraturan Internal Dalam
Pelaksanaan Program dan Pelayanan di Puskesmas..........
dengan Keputusan Kepala Puskesmas.......... .
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan
Propinsi jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten / Kota;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
741/MENKES/PER/VII/ 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / kota;
9. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Era Jaminan Kesehatan
Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Daerah Kabupaten ................ Nomor ...
Tahun ...... tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi
kewenangan Pemerintah Kabupaten ................;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ...........
Nomor ........ tentang Penetapan Pelaksanaan Akreditasi
Puskesmas di Kabupaten............

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Peraturan Internal Dalam Pelaksanaan Program dan Pelayanan

di Puskesmas.................... .

KEDUA Peraturan Internal Dalam Pelaksanaan Program dan Pelayanan

di Puskesmas sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU
tercantum pada lampiran keputusan ini.

KETIGA : Semua pegawai Puskesmas........... agar mematuhi peraturan

internal ini dalam upaya mewujudkan visi, misi, tujuan dan tata
nilai puskesmas serta tujuan program/ kegiatan.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Daerah dan
Anggaran Operasional Puskesmas...................

KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ..................
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS ..................

.....................................
 Lampiran: Keputusan Kepala Puskesmas...
Nomor :
Tanggal:

PERATURAN INTERNAL DALAM PELAKSANAAN PROGRAM

DAN PELAYANAN DI PUSKESMAS .................

1. Apel pagi pukul 7.30 WIB wajib dikuti seluruh pegawai Puskesmas;
2. Apabila tidak masuk kantor harus ijin tertulis dan ada keterangan dokter jika
sakit;
3. Melaksanaan kegiatan sesuai tugas pokok dan fungsi dan sesuai jadual yang
telah ditetapkan dan disepakati bersama;
4. Apabila meninggalkan tugas harus ijin kepada pimpinan puskesmas diserta
alasan yang jelas;
5. Berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang berkualitas dan bermutu;
6. Konsisten dalam mewujudkan pelayanan yang berkualitas dan bermutu
melalui akreditasi puskesmas;
7. Melaksanakan proses penerapan akreditasi puskesmas melalui hari mutu
yang telah disepakati bersama:
a. Kelompok Kerja Administrasi dan Manajemen: Selasa Pukul 13.00-15.00
WIB;
b. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat: Rabu Pukul 13.00-15.00
WIB;
c. Kelompok Kerja Pelayanan Klinis: Kamis Pukul 13.00-15.00 WIB;
8. Apel siang pukul 14.00 WIB wajib diikuti seluruh pegawai Puskesmas.

KEPALA PUSKESMAS ..................

.....................................