SURATPENUGASANKLINIS

DAN
RINCIANKEWENANGANKLINIS

Dr. Zainal Abidin,Sp.THT

Bandung,September2013
 Curiculum Vitae
Nama :Dr.ZainalAbidin,Sp.THT
Tempat/Tgllahir :Palembang,29Juli 1948

JABATANSEKARANG:
1. KetuaKomiteMedikRS.MitraKasihTh.2011-Sekarang
2. KetuaPanitiaAkreditasiRumah SakitMitraKasihTh.2011-Sekarang
3. SurveyorKomisiAkreditasiRumah SakitTh.2011Sekarang
4. Koordinator BidangKonsultasiLembagaPengembanganForumNasional
Komite MedikPERSITh.2012Sekarang

PENGALAMAN ORGANISASI:
1. PengurusPusatARSADA2010- Sekarang
2. KetuaForumKomunikasi Komite MedikARSADAJawaBarat2006- 2012

PENDIDIKAN:
1. SpesialisasiTHTUniversitasPadjadjaran
2. Dokterumum universitasSriwijaya

PENGALAMANKERJA:
KetuaKomiteMedikRSUD Cibabat Tahun20052008
WakilDirekturRSUDCibabat Tahun20022005
StafMedisRSU. PalembangTahun19871992
PltDirekturRSUDTipeC BengkuluTahun1979 1982
KepalaDTDPMIBengkulu Tahun19791982
KepalaPuskesmasKembang SriBengkulu Tahun19771979
PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesia
Nomor755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
PenyelenggaraanKomite Medikdi RumahSakit
11April 2011
 KOMITE MEDIK
Dibentukdengantujuanuntukmenyelenggarakantata
kelola klinis(clinicalgovernance)yang baikagar mutu
pelayanan medis&keselamatan pasien lebih terjamin
dan terlindungi.
Merupakanorganisasinonstrukturalyangdibentukdi
rumah sakitolehdirektur
Bukan merupakanwadahperwakilandaristaf medis.
SuKosm
uitneaMnedO
ikdrig
beann
tuiksoaleshi d&
irekK
tue
ra
run
mgahgso
atka
itan
Susunanorganisasikomitemedik:
a.Ketua
b.Sekretaris
c.Subkomite
Keanggotaankomitemedikditetapkanolehdirekturrumah
sakitdenganmempertimbangkansikapprofesional,
reputasi,danperilaku
Komitemedikterbagidalamsubkomite:
a.Subkomitekredensial
b.Subkomitemutuprofesi
c.Subkomiteetikadandisiplinprofesi
StrukturOrganisasi KomiteMedik
 TugasdanFungsi

Komite medik mempunyai tugas

meningkatkan profesionalisme staf medis
yangbekerjadi rumahsakitdengancara:
a.Melakukankredensial
b.Memeliharamutuprofesistafmedis
c.Menjaga disiplin, etika &perilaku profesi
stafmedis
 WewenangKomite Medik:
a. Memberikanrekomendasirinciankewenanganklinis
(delineationofclinicalprivilege)
b. Memberikanrekomendasisuratpenugasanklinis(clinical
appoinment)
c. Memberikanrekomendasipenolakankewenanganklinis
(clinicalprivilege)
d. Memberikanrekomendasiperubahan/modifikasirincian
kewenanganklinis(delineationofclinicalprivilege)
e. Memberikanrekomendasitindaklanjutauditmedis f.
Memberikanrekomendasipendidikankedokteran
berkelanjutan
g. Memberikanrekomendasipendampingan(proctoring)
h. Memberikanrekomendasitindakandisiplin
 Pendanaan
Komitemedikberhakmemperolehinsentif
Pelaksanaankegiatankomitemedikdidanai
dengananggaranrumahsakit
TUGAS KOMITEMEDIK

Kredensial

MeningkatkanMutu
PelayananMedik

MenjagaEtik&Disiplin
 SUBKOMITEKREDENSIAL

TUJUANUMUM:
Melindungikeselamatanpasienbahwastafmedisyang
melakukanpelayananmedisadalahkredible.

TUJUANKHUSUS:
1.Mendapatkandanmemastikanstaf medisyangprofesional
danakuntable.
2.Tersusunnyajenisjeniskewenanganklinisbagisetiap
stafmedissesuaidengancabangilmukedokteranyang
ditetapkanolehkolegium.
3.Dasarbagidirekturuntukmenerbitkanpenugasanklinis
bagisetiapstafmedis.
4.Terjaganyareputasidankredibilitasparastafmedis.
 KEANGGOTAAN
SUBKOMITEKREDENSIAL

Terdiridari: Ketua,Sekretaris,anggota.
Subkomitekredensialbertanggungjawab
kepadaketuakomitemedik.
 Kredensialadalahprosesevaluasiterhadapstaf
medik untuk menentukan kelayakan diberikan
kewenanganklinis(clinicalprivilege)

Rekredensial adalah proses re-evaluasi

terhadap staf medisyang telah memilikikewenangan
klinis (clinicalprivilege)untuk menentukankelayakan
pemberiankewenanganklinistersebut.
KONSEPDASARKREDENSIAL

Walaupunseorangstafmedistelah
mendapatkanbrevetspesialisdarikolegium
kedokterannamunrumahsakitwajib
melakukanverifikasidanmenetapkan
kewenanganklinisuntukmelakukanpelayanan
medis.
Duaalasanutama:
Perkembanganilmu kedokteran
Kesehatanseseorang
Luaslingkupkewenanganklinis seorangdokter
spesialisdapatsajaberbedadengan
koleganyatergantungpadaketetapankomite
mediktentangkompetensiuntukmelakukan
tiappelayananmedis.
Seorangstafmedisdapatsajadicabut
kewenanganklinisnya.
 MEKANISMEKREDENSIAL

Menyusuntim bestarimelakukanpenilaian
kompetensi seorangstaf medisyangmeminta
kewenanganklinis.
Menyusuninstrumen
Kebijakanrumahsakit tentang kredensialdan
kewenanganklinis.
Pedoman penilaiankompentensiklinis
Formulir yangdiperlukan
Akhir proseskredensialkomite medikmenerbitkan
rekomendasikepadadirekturrumahsakit tentang
kewenanganklinisstaf medis.
Semua dokter pelayananmedikdi rumahsakit harus
mempunyaipenugasanklinisdari direktur rumah
sakitbaik dokterpurnawaktu/ paruhwaktu
dengancara membuatpermohonankepadadirektur
rumah sakit.
 PENGKAJIAN

Kompetensisesuaistandarkompetensi
kognitif,afektif,psikomotor.
Kompetensifisik
Kompetensimental
Perilakuetis
Berkas-berkasadministrasi.
 MEKANISMEPEMBERIAN
KEWENANGANKLINIS

Instrumen
Daftarrinciankewenanganklinis untuktiap
spesialisasimedis
Daftarrinciankewenanganklinis untukdokter
umum
Daftarmitrabestariyang merepresentasikan
tiapspesialisasimedis
 TAHAPANPEMBERIAN
KEWENANGANKLINIS

Stafmedismengajukanpermohonan
kewenangankliniskepadadirekturdengan
mengisiformulirdaftarrincianklinis yangtelah
disediakankomitemedikdilengkapibahan-
bahanpendukung.
Berkaspermohonandaristafmedisoleh
direkturdisampaikankekomitemedik
Dalammelakukankajian subkomite
kredensialdapatmembentukpanel atau
panitiaADHOC
 DAFTARRINCIANKEWENANGANKLINIS
DIPEROLEH DENGANCARA :

Menyusun daftar kewenangan klinis dengan

meminta masukandari setiapkelompokstafmedis.
Mengkajikewenanganklinisbagipemohondengan
menggunakandaftarrinciankewenanganklinis.
Mengkajiulangdaftarrincianklinisbagistafmedis
secara periodik.
Rekomendasi pemberian kewenangan klinis
dilakukanolehkomitemedikberdasarkan masukan
dari sub komite kredensial.
Subkomitekredensialmelakukanrekredensialbagi
setiap stafmedisyang mengajukanpermohonan pada
saatberakhirnyamasaberlakusurat penugasan klinis.
 REKOMENDASI:
Kewenanganklinisdilanjutkan
Kewenanganklinisditambah
Kewenanganklinisdikurangi
Kewenanganklinisdibekukan
Kewenanganklinisdiubah
Kewenanganklinisdiakhiri
 AKHIRKEWENANGANKLINIS:

Kewenangan klinis berakhir bila surat

penugasan klinishabismasa berlakunyaatau
dicabutoleh direktur.
Masaberlakunyakewenanganklinisselama2
(dua)tahun/ sesuaiketentuanrumahsakit
Dengan dibekukan atau diakhirinya
penugasan klinis (clinical appointment)
seorangstaf medistidakberwenanglagi
melakukanpelayananmedisdirumah sakit
tersebut.
 PEDOMANTENTANG
MITRABESTARI

Mitrabestariadalahorang-orangyang
berpraktikdalamprofesiyangsama,yang
mempunyaikeahliandalambidangyangakan
dievaluasi.
Tingkatkeahliandalambidangyang dinilai
tersebut,yangdibutuhkanuntukdapat
memberievaluasiyangbermaknaterhadap
kompetensiseorangdokter,harus
berdasarkanpadalingkupkompetensiatau
sifatpermasalahandariisuyang dievaluasi.
 MITRA BESTARI
Terdiridariparadokterspesialis
TidakharusberasaldariRumahSakityang
bersangkutan
Perannyasebagaimitrabestariadalahbagian
darikewajibanetikadokter,karenanyaimbal
jasasebagaimitrabestariberupapemberian
satuankreditpartisipasi(SKP)
 MITRA BESTARI
Mempunyairekamjejakyang bijakbestari
Seorangyangmempunyaipandangan
wawasanluasterhadapkeilmuansebagai
mitrabestari,perandankapasitasnyatidak
hanyaterbataspadamasalahkredentialing
danprivileging, tetapijugadalamhal
penjagaanmutumedisauditmedis,maupun
dalamhal disiplin profesipenegakandisiplin
profesi.
Mempunyaikemampuankeilmuanterkini,
tidakperlutertinggigurubesar.
 MITRA BESTARI

Untukdapatdipilih sebagaimitrabestaridi
RumahSakit tersebut,yangbersangkutan
harusmelaluiprosespenapisanolehRumah
Sakittersebut.
Untukmenjadiseorangmitrabestaritidak
diperlukansuratijinpraktek(SIP)di Rumah
Sakittersebut.
Rumahsakitdapatmembuatdaftarmitra
bestarisesuaidenganjumlah yang
dibutuhkannya,untukkemudianpadasaat
dibutuhkanperannya,komitemedikdapat
membuatpanitiaadhocyangterdiridarimitra
bestariyangdiambil daridaftartersebut.
 DAFTARMITRABESTARI
NO. NAMA SPESIALISASI TANDATANGAN
 PEDOMANTENTANGWHI
TEPAPERRUMAHSAKIT
WhitePaperRumahSakitadalahsuatu
gambaranbatasantentangkriteriakompetensi
kemampuanminimal yang dimilikidikuasai
seorangdokter,untukdapatmemenuhi
persyaratankewenanganklinisdalamsuatu
lingkuppraktekatauprosedur.
Dalamhal WhitePaperyang menyangkut
beberapabidangilmu kedokteranmultidisiplin,
WhitePapertersebutharusmendapat
pengesahanpersetujuankesepakatandari
WhitePapertersebutharusmendapat
semuamitrabestaripeergroupterkait,
sebelumdisahkanolehDirekturRumahSakit.
 FLOWCHARTKREDENSIALDANR6KREDENSIAL

DOKTERSPESIALIS DOKTER

DIRUT DIRUTKOMITE

KOMITEMEDIK MEDIK

KREDENSIAL KREDENSIAL

KOMITEMEDIK KOMITEMEDIK

DIRUT PENUGASANKLINIK DIRUT

 CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor :........../.../...../ ........../ 20...........
Perihal :PermohonanSuratPenugasanKlinisdanRincian
KewenanganKlinis
Lampiran :1Berkas

KepadaYth:Dir
ekturUtama
Ditempat.

Denganhormat,

Dengan inikami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

RincianKewenanganKlinis sebagaistafmedisRumahSakit.
Demikianlahpermohonaninikamisampaikan.Atasperhatiannyadiucapkan
terimakasih.

...................
Pemohon,

(.................................)

Keterangan:
*Coretyangdianggaptidakperlu
*Berkasyangdilampirkan:fotocopySTR,fotocopySuratPindah/SK
Pensiun,fotocopyIjazahdanCV.
 RINCIANKEWENANGANKLINIS DOKTER
DOKTERYANGMENGAJUKAN :
LULUSAN : TAHUNLULUS :

Disetujui
Permohonan Kemampuan
RincianKewenanganklinis KemampuanKlinis Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Typhoidfever

2 Gastritis

3 Essentialhypertension

4 Secondaryhypertension

5 Pulmonaryhypertension

6 InfeksiSaluran napasatas

7 Gastroenteritis

8 Asmaringan

9 Infeksisalurankencingringan

10 Pharingitis

11 Rhinitis

12 Tonsilitis

13 FoodAlergi

14 AcutBronchitis

15 Malaria

16 Dysentrybacilli

17 Cholera

18 Pertussis

19 Influenza

20 Morbilli

21 Mumps

KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTER:
TingkatKemampuan1:Mengenaligambaran-gambaranklinissesuaipenyakit.
TingkatKemampuan2:Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan3:Mampumendiagnosisklinis,memberiterapi.pendahuluan
TingkatKemampuan4:Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampumenanganiproblemitu
secaramandirihinggatuntas
 Permohonan Disetujui
RincianKewenanganklinis KeterampilanKlinis KeterampilanKlinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4

1 TindakanResusitasiJantungParu
Penanganan sesak nafas ringan
2 sampaiberat(tanpaventilator)
Penanganan awal kegawat
3 daruratanpadajantung
4 PenangananPasiendenganSyok
5 Menjahitlukaringansampaisedang
Pemasangantamponhidungbagian
6 anterior
Partusnormaldenganposisikepala
7 sudahdipintuvagina
8 Penangananawallukabakar

9 Penanganankejang
Penanganankeracunandangigitan
10 binatang

11 Penangananawaltraumakepala
Penanganan awal fraktur terbuka
12 danfrakturtertutup

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTER
:TingkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan2: Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

CATATAN:
a.MengkonsultasikansemuakeluhanpasienrawatinapkepadaDPJP.
b.ApabilaDokterDPJPtidakbisadihubungiDokterjagabolehmemberikanterapisesuaidengan
keluhannya.
c.DokterjagaIGDdanDokterjagarawatinapmerujukpasienkeRSlaindenganfasilitas yang lebih
lengkapsetelahdikonsulkankeDokterSpesialisyang berkaitan.
d.Diluarkewenanganklinisdiatasdokterumumwajibmengkonsultasikankedokterspesialissesuai
dengankewenanganklinisdokterspesialistersebut.
e.SudahMengikutipelatihanATLS/ ACLS/ PPGD.
.......................................
Pemohon KetuaSubKomiteKredensial

.................. ...........................................
Anggota:

1....................................................

2....................................................
Nomor :........../.../...../ ........../ 20...........
Perihal :Permohonansuratpenugasanklinisdanrinciankewenangan
klinis
Lampiran :1Berkas

KepadaYth,
KetuaKomiteMedik
Di Tempat.

Denganhormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
yangmelamaruntukmenjadi stafmedisRumahSakit,setelah kami
mengevaluasi kompentensi,perilakuetisdankelengkapanberkasberkas
permohonan yangbersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untukmemberikan /tidakmemberikan/belum
memberikan*rinciankewenanganklinissebagaidokterdenganalasan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Untukitudapatdiprosessuratpenugasanklinissesuaidenganketentuan/
proseduryangberlaku.
Adapunrinciankewenanganklinisyangdapatdiberikanterlampir.

.
.......................................
KetuaSubKomiteKredensial

.......................................

Anggota:
1...................................................

2....................................................

Keterangan:
*Coretyangdianggaptidakperlu
Nomor :/ KM-RSMK/./20.
Perihal :permohonansuratpenugasanklinisdanrincian
kewenanganklinisdokter
Lampiran:1(satu)Berkas

KepadaYth,
DirekturUtama
Ditempat.

Denganhormat,
SetelahSubKomiteKredensial,melakukankredensialing,maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
............................dapatdiberikansuratpenugasan klinisdan rincian
kewenanganklinis (terlampir) sebagai Staf Medis di RumahSakit.
UntukitudiusulkankepadaDirekturUtamaRumahSakituntuk
dapatmemprosessuratpenugasanklinis.
Demikiansuratinikamisampaikan,atasperhatiannya diucapkan
terimakasih.

......................
Hormatkami,

KetuaKomiteMedik
 SURATKEPUTUSANDIREKTURUTAMARUMAHSAKITNo
mor:/DIRUT/SK/ /2012

TENTANG
SURAT PENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakit agarditerbitkanSurat

KeputusanPenugasanKlinisan.Dr...sebagaistafmedis
Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian
KewenanganKlinisDokterUmum.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit
MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:..tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganrincian
KewenanganKlinistersebut.

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterRumahSakitdenganRincianKewenanganKlinisterlampirdan
menjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.

Ditetapkandi : .....................
Padatanggal : ......................

RumahSakit.............

ttd
DirekturUtama
 LAMPIRANSKDIREKTURUTAMARUMAHSAKIT NO................

RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTER...............................
Disetujui
Kemampuan
Rincian kewenangan klinis Klinis
No
1 2 3 4

1 Typhoidfever
2 Gastritis
3 Essentialhypertension
4 Secondaryhypertension
5 Pulmonaryhypertension
6 InfeksiSalurannapasatas.
7 Gastroenteritis
8 Asmaringan
9 Infeksisalurankencingringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 FoodAlergi
14 AcutBronchitis
15 Malaria
16 Dysentrybacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps

KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTER:
TingkatKemampuan1:Mengenaligambaran-gambaranklinissesuaipenyakit.
TingkatKemampuan2:Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan3:Mampumendiagnosisklinis,memberiterapi.pendahuluan
TingkatKemampuan4:Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampumenanganiproblemitu
secaramandirihinggatuntas
 LAMPIRANSKDIREKTURUTAMARUMAHSAKIT NO................

RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTER...............................

Disetujui
Keterampilan
RincianKewewnanganKlinis Klinis
No
1 2 3 4
1 TindakanResusitasiJantungParu
Penanganansesaknafasringansampaiberat(tanpa
2 ventilator)
3 Penangananawalkegawatdaruratanpadajantung
4 PenangananPasiendenganSyok
5 Menjahitluka ringansampaisedang
6 Pemasangantamponhidungbagiananterior
Partusnormaldenganposisikepalasudahdipintu
7 vagina
8 Penangananawallukabakar
9 Penanganankejang
10 Penanganankeracunandangigitanbinatang
11 Penangananawaltraumakepala
12 Penangananawalfrakturterbukadanfrakturtertutup

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTER:Tingk
atKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan2:Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURATPENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINISDOKTER
GIGIDAN MULUT
 SURATKEPUTUSANDIREKTURUTAMARUMAHSAKITNo
mor:/DIRUT/SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
drg.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT

MENIMBANG :

1. SesuairekomendasidariKomiteMedikRumahSakit agarditerbitkanSurat
Keputusan PenugasanKlinis an. Dr. ..sebagai
stafmedisRumahSakitsebagaimanasuratNomor:.tanggal
perihal:PermohonanSuratpenugasanklinisdanRincian
KewenanganKlinisDokterGigidanMulut.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit
MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:..tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumah
Sakit(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanpenugasanKlinispadadrg...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut.

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadrg.
sebagaidokterGigiRumahSakitdenganRincianKewenanganKlinisterlampir
danmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.

Ditetapkandi : .....................
Padatanggal : ......................

RumahSakit.............
ttd
DirekturUtama
 LAMPIRANSKDIREKTURUTAMARUMAHSAKITNO.........................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTERGIGIDANMULUT
Drg.........................
Disetujui Kemampuan Klinis

No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4

1 Pengobatangingivitis /stomalitis 3

KETERANGANKEMAMPUAN KLINIS DOKTERGIGIDANMULUT:

TingkatKemampuan1:Mengenaligambaran-gambaranklinissesuai penyakit.
TingkatKemampuan2:Mampumembuat diagnosisklinis
TingkatKemampuan3:Mampumendiagnosisklinis,memberiterapi.pendahuluan
TingkatKemampuan4:Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampumenanganiproblemitu secara mandiri hingga
tuntas

Disetujui KeterampilanKlinis
RincianKewenanganKlinis
No 1 2 3 4

1 Pencabutangigi tetapdangigi sulung

2 Odontectomy M3 Klas IA (ringan)

3 Perawatangigidewasadengankaries email/dentin

4 Perawatangigidewasadengangaggrenpulpa

5 Perawatangigidewasapulpitis/ pulpitis irreversible

6 Pembuatanjacket /bridgeakrilik/porselin

7 Pembuatangigi tiruanfull/sebagian

8 Perbaikangigi tiruanyangpatah

9 Perbaikangigi tiruanyanglonggar

10 Pembersihankarang gigi/scaling

11 Aplikasifluorpadagigianak

12 Perawatangigisulungdengankaries email

13 Perawatangigisulungdengankaries dentin

14 Perawatangigisulungganggren/nonvital

15 Perawatangigisulungdenganhiperemipulpa

16 Perawatangigisulungdenganpulpitis

17 Perawatanresesiginggira

18 PerawatanPeriodontitis/ulkus

19 Pencabutangigidewasadenganpenyulit

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERGIGIDANMULUT:
TingkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan2:Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4: Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURATPENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGANKLINIS
DOKTERSPESIALIS
Nomor :/....././20.
Perihal :Permohonansuratpenugasanklinisdanrincian
kewenanganklinisdokterspesialis
Lampiran :1Berkas

KepadaYth:Dir
ekturUtama
Ditempat.

Denganhormat,
Denganinikamimengajukanpermohonansuratpenugasanklinisdan
rinciankewenanganaklinis,kepadaDirekturUtamaRumahSakit
sebagaistafmedis.
Demikianlahpermohonaninikamisampaikan.Atasperhatiannya
diucapkanterimakasih.

.....................

Pemohon,

(............................)

Keterangan:
*Coretyangdianggaptidakperlu
*Berkasyangdilampirkan:fotocopySTR,fotocopySuratPindah/SK
Pensiun,fotocopyIjazahdanCV.
 RINCIANKEWENANGANKLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTERYANGMENGAJUKAN:
LULUSAN: TAHUNLULUS:

Permohonan Disetujui
Kemampuanklinis KemampuanKlinis

No Rinciankewenanganklinis 1 2 3 4 1 2 3 4

10

KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan1 :Mengenaligambaran-gambaranklinissesuaipenyakit.
TingkatKemampuan2 :Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan3 :Mampumendiagnosisklinis,memberiterapi.pendahuluan
TingkatKemampuan4 :Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampu
menanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas
 Permohonan Disetujui
KeterampilanKlinis Keterampilanklinis

No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4 1 2 3 4

10

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1 : Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2 : Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3 :Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4 :Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

.......................................
Pemohon KetuaSubKomiteKredensial

.................. ................................................

Anggota:

1. ...................................................

2. ..................................................
Nomor :........../..../...../........../ 20...........
Perihal :PermohonansuratPenugasanklinisdanRinciankewenangan klinis
dokterspesialissebagaistafmedis
Lampiran :1Berkas

KepadaYth,
KetuaKomiteMedik
Di Tempat.

Denganhormat.
Mengenai permohonanDr................................................,sebagai dokter
spesialis..............................yang mengajukanpermohonansurat
penugasanklinisdanrinciankewenanganklinisuntukmenjadistafmedis
dirumahsakit setelahkamimengevaluasi kompentensi,perilakuetisdan
kelengkapanberkasberkaspermohonan yangbersangkutan, maka dengan
ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan
/belummemberikan* rinciankewenanganklinisdengan alasan:
1..........................................................................................................
2..........................................................................................................
3..........................................................................................................
Untukitudapatdiprosessuratpenugasanklinissesuaidenganketentuan/
proseduryangberlaku.
Adapunrinciankewenanganklinisyangdapatdiberikanterlampir.

........................................
KetuaSubKomiteKredensial

............................................

Anggota:
1....................................................

2....................................................

Keterangan:
*Coretyangdianggaptidakperlu
Nomor :/.......././ 20.
Perihal : PermohonansuratPenugasanklinisdan
rinciankewenanganklinissebagaidokterspesialis
Lampiran:1 (satu)Berkas

KepadaYth,
DirekturUtama
Ditempat.

Denganhormat,
Setelah SubKomite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis....................................
Dapatdiberikanrinciankewenangan klinis(terlampir)sebagai
stafmedisdirumahsakit.
Untukitudiusulkan kepadaDirekturUtamaRumahSakituntuk
dapatmemproses suratpenugasan klinissebagaistafmedis
spesialis.
Demikian suratini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkanterimakasih.

..........................
Hormatkami,KetuaK

omiteMedik
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
 CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS DOKTER
SPESIALISTHT
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
 LAMPIRANSKDIREKTURUTAMARUMAH SAKITNO................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTERSPESIALISTHTDr...............................
DisetujuiKemampuanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 MastoiditisKhronika
2 TumorHidung

3 Tonsilitis

4 TumorLaring

5 CaNasoPharing
KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan1:Mengenaligambaran-gambaranklinissesuaipenyakit.
TingkatKemampuan2:Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan3:Mampumendiagnosisklinis,memberiterapi.pendahuluan
TingkatKemampuan4:Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampu
menanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DisetujuiKeterampilanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 BendaAsingdibagianTHT 4
2 Perichondritis 4

3 OtitisEksterna 4

4 OtitisMedia 4
5 Cerumen 4
6 KeloidTelinga 4
7 AbsesSeptumNasi 4
8 Sinusitis 4
9 PolypNasi 4
10 Epistaksis 4
11 Rhinitis 4
12 Pharingitis 4

13 PeritonsilerAbses 4

14 Laringitis 4
KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2:Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURAT PENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
PENYAKIT DALAM
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
 LAMPIRANSKDIREKTURUTAMARUMAH SAKITNO..................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTERSPESIALISPENYAKITDALAM
Dr...........................

Disetujui
KemampuanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 InterpretasiEKG
2 Kardioversi
3 Pengobatandanperawatanpenyakitendokrin
4 Pengobatanpenyakitginjalhipertensi
5 Pengelolaanpenyakitpulmonologi
6 Pengelolaanpenyakittrofikinfeksi
7 PengelolaanPenyakitgastoenterohepatologi
8 Pengelolaanpenyakitkardiovaskular
9 Pengelolaanpenyakitrematologi
10 Pengelolaanpenyakithematologyonkologi
11 PengelolaanPenyakitGeriatri
12 Pengelolaanintoksikasi
13 Pengelolaansyoksepsis
14 Pengelolaansyokkardiogenik
15 Pengelolaansyok hipervolemik

KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan1:Mengenaligambaran-gambaranklinissesuaipenyakit.
TingkatKemampuan2:Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan3:Mampumendiagnosisklinis,memberiterapi.pendahuluan
TingkatKemampuan4:Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmamPUmenanganiproblemitu
secaramandirihinggatuntas
 Disetujui
KeterampilanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 PunksiSumsumtulang
2 PunksiPleura
3 PunksiAscites
4 PemasanganCVP
5 Pengelolaanrenalunit / hemodialisa
KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1 : Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2 : Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3 :Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4 :Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR UTAMARUMAHSAKIT
Nomor: / /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR UTAMARUMAHSAKIT
Nomor: / /SK/ /2012

Disetujui
KemampuanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 Pengelolaanpenyakittrofikinfeksi
2 Pengobatan penyakitginjalhipertensi
3 Pengelolaanpenyakitpulmonologi
4 PengelolaanPenyakit gastrohepatologi
5 Pengelolaanpenyakitkardiovaskuler
6 Pengelolaanpenyakithematoonkologi
7 Pengelolaanpenyakitrematologi
8 PengelolaanPenyakit Geriatri
9 Pengelolaansyokseptik
10 Pengelolaansyokkardiogenik
11 Pengelolaansyokhipovolemik
12 Pengelolaanintoksikasi
13 Pengobatan danperawatanpenyakitendokrin
14 InterpretasiEKG
15 Pengelolaan/konsultasipasienpre operasi
16 PengelolaanpasiendiICU

KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan1 :Mengenaligambaran-gambaranklinissesuaipenyakit.
TingkatKemampuan2 :Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan3 :Mampumendiagnosisklinis,memberiterapi.pendahuluan
TingkatKemampuan4 :Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampu
menanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas
 Disetujui
Keterampilan
Klinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 PungsiAsites
2 Resusitasijantungparu
3 Pemasangan CVP
4 Pengelolaanrenalunit / hemodialisa

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1 : Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2 : Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3 :Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4 :Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURATPENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS RADIOLOGI
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
 LAMPIRANSKDIREKTURUTAMARUMAH SAKITNO..................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTERSPESIALISRADIOLOGIDr...........................

No RincianKewenanganKlinis DisetujuiKemampuanKlinis

1 2 3 4

RONGEN

1 THORAX AP/LAT/OBLIQ

2 SCHEDELAP/LAT

3 SCHULLER&STENVER

4 WATERS

5 TMJ

6 CERVICALAP/LAT/OBLIQ/STL
7 CLAVICULA

8 SHOULDERAP/LAT

9 HUMERUSAP/LAT

10 ELBOWJOINTAP/LAT

11 ANTHEBRAHIIAP/LAT

12 WRISTJOINTAP/LAT

13 MANUSAP/LAT

14 THORACOLUMBALAP/LAT

15 LUMBOSACRALAP/LAT

16 BNOPOLOS

17 ABDOMEN3POSISI(AP,DUDUK,LLD)

18 PELPISAP/LAT

19 HIPJOINTAP/LAT

20 FEMUR AP/LAT

21 GENUAP/LAT

22 CRURISAP/LAT

23 ANKLEJOINTAP/LAT

24 PEDISAP/LAT
USG

25 KEPALA(ANAK YANGTONRANELLAMASIHTERBUKA)

26 CERVICAL,MASSA,THIROID,PAROTIS

27 MAMMAE

28 HEPAR
29 GALLBLADDER

30 PANCREAS

31 LIEN
 No KewenanganKlinis DisetujuiKemampuanKlinis

1 2 3 4

USG

32 ILIACAL

33 REN

34 URETER

35 VESICAURINARIA

36 PROSTAT

37 APPENDIX

38 COLON/MASSAINTRAABDOMEN

39 TESTIS/SCROTUM

40 HERNIAINGUINAL/FEMORAL

41 UTERUS

42 AGNEXA

43 KEHAMILAN

KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan1:Mengenaligambaran-gambaranklinissesuaipenyakit.
TingkatKemampuan2:Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan3:Mampumendiagnosisklinis,memberiterapi.pendahuluan
TingkatKemampuan4:Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampu
menanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas
No RincianKewenanganKlinis DisetujuiKeterampilanKlinis

1 2 3 4

PROSEDUR

1 BNOIVP

2 COLONIN LOOP

3 CYSTOGRAFI
4 URETROCYSTOGRAFI

5 FISTULOGRAFI

6 MAAGDUODENUM

7 ESOFAGOGRAFI

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2:Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURAT PENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
ANESTESIOLOGI
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
 LAMPIRANSKDIREKTURUTAMARUMAH SAKITNO..................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTERSPESIALISANESTESIOLOGIDr...........................

Disetujui
KeterampilanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 Memberikananestesia,analgesiadansedasi
2 Menunjangfungsivitaltubuh
3 Reanimasidanresusitasijantung,paru,otak
4 Jagakeseimbangancairan,elektrolit,metabolisme
5 Mengatasinyeri akut
6 Menanggulanginyerikronikdanmembandel
7 Memberikanbantuanterapipernafasan
KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2:Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURAT PENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
PATOLOGIKLINIK
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRANSK DIREKTURUTAMA RUMAHSAKITNO.........................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTER SPESIALISPATOLOGIKLINIKDr.......................

No RincianKewenanganKlinis Disetujui
KemampuanKlinis
1 2 3 4
BidangMedis
1 Merumuskandanmemecahkanmasalahdiagnosa, 4
prognosis,mencegahpenyakitdanmengevaluasiterapi
melaluipendekatandaribidanglab
2 Menganalisis dan menginterpretasikan hasil 4
pemeriksaanlabpatologiklinik
3 Memberikanpenjelasan kepada sesama rekan dokter 4
tentangketerbatasanteknik pemeriksaanyang digunakan

4 Memberikanpelayanankonsultasi 4
KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan1:Mengenaligambaran-gambaranklinissesuaipenyakit.
TingkatKemampuan2:Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan3:Mampumendiagnosisklinis,memberiterapi.pendahuluan
TingkatKemampuan4:Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampumenanganiproblemitu
secaramandirihinggatuntas

No RincianKewenanganKlinis Disetujui
KeterampilanKlinis
1 2 3 4
BidangTeknik
1 Mampumelaksanakanpemeriksaanlaboratorium
2 Mampu mengidentifikasidan menganalisa masalahpada
kesulitan teknikmengenai metodologi peralatan, reagen
danspesimen
3 Menatalaksanakanpemantapan kualitas intra dan antar
laboratoriumsertapraanalisis dan pascaanalisisserta
analitis
No RincianKewenanganKlinis Disetujui
KeterampilanKlinis
1 2 3 4

Bidang Pengelolaan
4 Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat
dilakukandalamsegimetodologidanperalatan
5 Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan
tenagalaboratorium
6 Mengaturdanmengawasikelancaran laboratorium
7 Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga
laboratorium
8 Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap
petugaslaboratoriumdan pasiensertamencegah
pencemaranlingkungandaninfeksi
9 Mengaturpenggunaandanpemeliharaanalat serta reagen
10 Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan
laboratorium
11 Menyesuaikansarana dan prasaranasertapelayanan
laboratoriumdengan perkembanganilmu danteknologi
sertakebutuhansesuai dengantingkatkemampuan
masyarakatsetempat
12 Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan
pengembanganlaboratorium

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan2: Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURAT PENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERGIGI SPESIALIS
ORTHODONTI
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRANSK DIREKTURUTAMA RUMAHSAKIT NO.........................................

RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTER GIGISPESIALIS ORTHODONTIDrg........................

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 TerapigigiberjejalklasI
2 Terapikelainanmaloklusiklas2(ProTausif)

3 Terapikelainanmaloklusiklas3( Cakil)
4 Menggunakanimplanuntukpenjangkaran
5 Dentalwhiteningpaseaperawatanorthodonsi
6 Pencabutangigiuntukperawatanorthodonsi
7 TMJtreatment

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan2: Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURAT PENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRANSK DIREKTURUTAMA RUMAHSAKITNO.........................................

RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTER SPESIALISBEDAHONKOLOGIDr.......................

DisetujuiKeterampilanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 TumorPayudara
2 Mastitis
3 MamaDisplasia
4 Galaktokel
5 PenyakitFibrokistik
6 KarsinomaIntraduktal
7 KarsinomaDuktalInvasif
8 KarsinomaLobularInvasif
9 TipeTumorGanasKankerPayudaraYangLain
10 KGBAksilla
11 Tiroiditis
12 AdenomaTiroid/ Paratiroid
13 AdenokarsinomaTiroid/ Paratiroid
14 KGBColli
15 MetastasisKankerTiroidPadaTulang
16 MelanomaMaligna
17 KarsinomaEpidermoid
18 KarsinomaSelBasal
19 TumorJinakJaringanLunak
20 Fibrosarkoma
21 Liposarkoma
22 MalignantRibronsHistioastoma
23 RhabdoMyosarcoma
24 LeromyoSarcoma
25 TumorKelenjarLidah
26 AdenomaKelenjarLidah
27 TumorGanasParotis
28 TumorGanasSubmandibularis
29 TumorGanasSublingualis
30 TumorGanasKelenjarLidahMinor
 DisetujuiKeterampilanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
31 Lesi/TumorRonggaMulut
32 TumorJinakRonggaMulut
33 TumorGanasBibir
34 TumorGanasMukosaPipi
35 TumorGanasLidah
36 TumorGanasRonggaMulut
37 TumorGanasGinggiva
38 TumorGanasMandibula
39 TumorGanasPalatumDurum
40 Khemoterapy
41 TumorTiroid
42 TumorKulitMelanoma
43 TumorKulitNonMelanoma
44 TumorJaringanLunak
45 TumorSistemLimfe
46 BiopsiInsisi
47 BiopsiEkstirpasi
48 BiopsiEksisi
49 MastektomiRadikal
50 MastektomiRadikalModifikasi
51 BreastConservingTherapy
52 MastektomiRadikal+ Rekonstruksi
53 RekonstruksiDefakPayudara
54 KhemoterapiKankerPayudara
55 TerapiHormonalKankerPayudara
56 TerapiPaliatir KankerPayudara
57 IsthmolobektomiTiroid
58 TiroidektomiSubtotal
59 TiroidektomiNearTotal
60 TiroidektomiTotal(Komplit)
61 DiseksiLeherRadikal
62 DiseksiLeherModifikasiRadikal
 DisetujuiKeterampilanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
63 EksisiLuarTumorGanasKulit&Rekonstruksi
64 ParotidektomiSuperFicial
65 ParotidektomiTotal
66 MandibulektomiParsial+ Rekonstruksi
67 MandibulektomiTotal+ Rekonstruksi
68 OperasiCommando
69 GlosektomiPartial
70 GlosektomiTotal
71 GlosektomiRadikal
72 EksisiLuasTumorGanasJaringanLunak
73 EksisiGroupOtot/ EksisiKompartemen
74 Diseksiinguinal/ AxillaRadikal
75 EksisiLuasTumorRonggaMulut+ Rekontruksi
76 KhemoterapyKankerJaringanLunak

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKeterampilan1: Memilikipengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan2:Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4: Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURAT PENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
ORTHOPAEDI&TRAUMATOLOGI
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRANSK DIREKTURUTAMA RUMAHSAKIT NO.........................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTER SPESIALISORTHOPAEDI &TRAUMATOLOGI
Dr......................................

Disetujui
Keterampilan Klinis

No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4

1 Shoulder dislocation,closed&openreduction

2 Oriffrakturshoulderregion(glenoid,ACjoint, proxhumerus)

3 Elbow:dislocation, closed&openreduction

4 :Orif padafrakturaroundelbow(Olecranon,radialhead,epicondyle,coronoid)

5 Wrist: Dislocation, closed&openreduction

6 :Orif frakturaroundwristjoint

7 :Fiksasieksterna

8 :Pemasanganeksternalsupport(gips,dll)

9 Hand (Carpalbones,metacarpals, phalangesdanjoint): Orif

10 : Fiksasieksterna

11 : Closed/openreduction+eksternalsupport

12 : Closereduction+internal fiksasi

13 : Arthrodesis+orif

14 Humerus: Orif

15 : Fiksasieksterna

16 : Closedreduction+internal fiksasi

17 : Closedreduction+eksternalsupport

18 Radius ulna: Fraktur& dislokasi:Orif

19 : Fiksasieksterna

20 : Closereduction+eksternal support

21 : Closereduction+internalfiksasi

22 Femur&Hip: Fraktur&dislokasi:Orif

23 :Closedreduction& internalfiksasi

24 :Fiksasieksternal

25 Kneejoint: Dislokasi&cederaligament :Orif (Frakturpatella,Tibialspine)

26 : closedreduction+eksternalsupport

27 : fiksasieksterna

28 Tibasi&fibula,ankle&fraktur&dislokasi: Orif

29 : Closedreduction&eksternalsupport

30 : Closedreduction&Internal fiksasi

31 : Fiksasieksterna

32 : Arthodesisankledenganfiksasi

33 : Arthodesiskneedenganfiksasi
 Disetujui
Keterampilan Klinis

No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4

34 Foot :(Fraktur&dislokasipadatarsilsbone, metatarsalphalangs): Orif

35 : Closedreduction&eksternal support

36 : Closedreduction&internal fiksasi

37 Spine: Dekompresi(Laminectomy,discectomy)

38 Stabilisasiposterior

39 Stabilisasianterior

40 Debridementpadaspine

41 Repair tendonpadaekstremitasatas

42 Repair tendonpadaekstremitasbawah

43 Debridement

44 Arthroplasty : Totalhip Arthroplasty

45 : HemihipArthroplasty

46 : TotalkneeArthroplasty

47 : Elbow Anthroplasty

48 : ShoulderArthroplasty

49 Repair muscle

50 Skingraft( STSG,FTSG)

51 Flappadaekstremitas

52 Arterirepairpadaekstremitas

53 Vein repair

54 Nerve repair padaekstremitas

55 Fasciotomypadacompontmentsyndrome

56 Arthroscopyknee: Debridement

57 :Ligamentrepair

58 Orifpadafrakturpelvis

59 Fiksasieksternapelvis

60 Soft tissuelengthening

61 Tenoplasty

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan2:Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURATPENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
OBSTETRI&GINEKOLOGI
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRANSK DIREKTURUTAMA RUMAHSAKIT NO.........................................
RINCIAN KEWENANGANKLINISDOKTER SPESIALISOBSTETRI&GINEKOLOGI
Dr.............................

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4

1 PemeriksaanANC

2 KeluargaBerencana

3 Abortus&Molahidatidosa

4 PatologiKehamilan

5 PatologiPersalinan

6 KET

7 KistaOvarium

8 KelainanEndokrin

9 ProlapsUteri

10 PenangananTumorGinekologi

11 PartusSpontan

12 Insersi/ EkstraksiIUD

13 Kuretase

14 ForcepEkstraksi

15 VakumEkstraksi

16 SterilisasiMinilaparostomi

17 SalpingoOvarektomi

18 SectioSesarea

19 HisterektomiTransvaginal

20 HisterektomiTotal

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan2:Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURATPENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIK
DOKTERSPESIALIS
BEDAH
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRANSK DIREKTURUTAMA RUMAHSAKIT NO.........................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTER SPESIALISBEDAH
Dr.............................

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4

1 HerniaInguinalislateral/medial/bilateral

2 TumorJinakPayudara

3 TumorGanasPayudara

4 AppendisitisAkut(Appnonperforasi)

5 AppendisitisPerforasi(appPerforasi)

6 Hemorroidektomyclassic
7 KolesistektomiOpen

8 InsisiAbces(Drainage+ Debridement)

9 EksisiSoftTissueTumor

10 EkstraksiKuku(LA)

11 EkstirpasiSoftTissueTumor

12 Circumsisi(GA)

13 WaterSealDrainage(W DS)

14 PolipRecti

15 FistulektomySimple

16 LaparatomyExplorasiTraumaataudiagnostik

17 ReseksiAnastomosekarenatrauma

18 Istmulobektomy

19 RepairStump(Fingertipinjury)

20 NekrotomyDebridement

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis.
TingkatKeterampilan2: Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURATPENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
ANAK
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
 LAMPIRANSKDIREKTURUTAMARUMAH SAKITNO..................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTERSPESIALISANAK Dr...........................
DisetujuiKemampuan
Klinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4

1 Pengelolaanpenyakittropikdaninjeksi
2 Pengobatan penyakit ginjal-hipertensi
3 Penyakitpulmonologi
4 Penyakitgastrohepatologi
5 Pengelolaanpenyakitkardiovaskuler
6 Pengelolaansyokseptik
7 Pengelolaansyokkardiogenik
8 Pengelolaansyokhipovolemik

9 Pengelolaanintoksikasi
10 Pengelolaan/ konsultasi pasienpreoperasi
11 Pengobatan danperawatanpenyakitendokrin
12 PenyakitHematologidanOnkologi
KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan1:Mengenaligambaran-gambaranklinissesuaipenyakit.
TingkatKemampuan2:Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan3:Mampumendiagnosisklinis,memberiterapi.pendahuluan
TingkatKemampuan4:Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampu
menanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas
DisetujuiKeterampilanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4

1 Pengelolaanpasien diICU
2 ResusitasiJantungParu
KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2:Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....................................................
 CONTOH
SURATPENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIK
DOKTERSPESIALIS
SARAF
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRAN:SKDIREKTURUTAMARUMAHSAKITNO.........................................
KEWENANGANKLINIKDOKTERSPESIALISSYARAFDr..................................

Permohonan
KemampuanKlinik
No KewenanganKlinis 1 2 3 4
1 PengelolaanPenyakitStroke
2 PengelolaanpenyakitNeuroinfeksi
3 PengelolaanPenyakitNeurotraumatologi
4 PengelolaanNeuroonkologi
5 PengelolaanEpilepsidankejanglainnya
6 PengelolaanGanggunanGerak
7 PengelolaanBagiansaraftepi,otonomdanotot
8 PengelolaanNeurogeriatri
9 PengelolaanNeurobehavior
10 PengelolaanNeuroimmunology
11 PengelolaanNeurotologi
12 PengelolaanGangguanTidur
13 PengelolaanNeuropediatri
14 PengelolaanNeurooftalmologi
15 PengelolaanNeurotoksikologi
16 PengelolaanNeurorestorasi
17 PengelolaanNeurointensive/Emergency
18 PengelolaanNyerinyerikepala

KETERANGANKEMAMPUANKLINIKDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan 1 :Mengenaligambaran-gambaran kliniksesuaipenyakit
TingkatKemampuan 2 :Mampumembuatdiagnosisklinik
TingkatKemampuan 3 :Mampumendiagnosisklinik,memberiterapipendahuluan
Tingkat Kemampuan4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan danmampu menangani problem itusecara
mandirihinggatuntas

Permohonan
KeterampilanKlinik

No KewenanganKlinis 1 2 3 4
1 PungsiLumbal
2 Myelografi
3 InjeksiIntraArtikuler
4 InjeksiBotox
5 Elektroensefalografi
6 Elektroneuromiografi

KETERANGANKETERAMPILAN KLINIKDOKTERSPESIALIS:
TingkatKeterampilan1 : Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2 :Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3 :Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4 :Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.....
 CONTOH
SURATPENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIK
DOKTERSPESIALIS
ILMUPENYAKIT
JANTUNG&PEMBULUHDARAH
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRAN: SK DIREKTURUTAMARUMAHSAKITNO..............................................................
RINCIANKEWENANGANKLINIK
DOKTERSPESIALISILMUPENYAKITJANTUNGDANPEMBULUHDARAH
Dr.......................................

DisetujuiKemampuanKlinik
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
Pengobatan&perawatan penderitajantung&pembuluhdarahdariusia
1 bayilanjut.
Pengelolaan programpromosi,prevensiprimer,prevensisekunder dan
2 rehabilitasipenyakitjantung&pembuluhdarah
3 Pengobatandanperawatanpenyakitkardiovaskulerkritis
4 Pemantauanhemodiamiksecaranoninvasive
5 Pengelolaanekspertiseklinikpemeriksaanujilatihjantung
6 Pengelolaanekspertiseklinikpemeriksaanelektrokardiogramstandar
7 Pengelolaanekspertiseklinikambulatoryelektrokardiogram
8 Pengelolaanekspertiseklinikexerciseelektrokardiogram
9 Pengelolaanekspertiseklinikelektrofisiologi
Interpretasi hasil-hasil pemeriksaanlaboratoriumuntuk pemeriksaan
10 penyakitjantung&pembuluhdarah
Interprestasihasil-hasilpemeriksaanradiologiyangberkaitandengan
11 penyakitjantung&pembuluhdarah
12 Interprestasiklinikdanpemeriksaanekokardiografi
Interpretasi klinik padapenyakit-penyakitpembuluh darah dengan
13 menggunakanmodalitasnoninvasif
14 Interpretasipemeriksaanpemindaianradioisotope(nuclearcardiology)

KETERANGANKEMAMPUANKLINIKDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan 1:Mengenaligambaran-gambarankliniksesuaipenyakit
TingkatKemampuan 2:Mampumembuatdiagnosisklinik
TingkatKemampuan 3:Mampumendiagnosisklinik,memberiterapipendahuluan
TingkatKemampuan 4: Mampumendiagnosisklinik,memutuskandan mampumenanganiproblemitusecara
mandirihinggatuntas

DisetujuiKeterampilanKlinik
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 Pengelolaantindakan tindakanACLS
2 Pemantauanhemodiamiksecarainvasive
3 Pengelolaankateterisasijantung&pembuluhdarah
4 Pengelolaanprosedur-prosedurintervensinonbedah
Interpretasi klinik padapenyakit-penyakitpembuluh darah dengan
5 menggunakanmodalitasinvasif
6 Pengelolaanalatpacujantung
7 PengelolaanIABP
8 Pengelolaanhemofiltrasiventilasimekanikdasar
9 Pengelolaanalatbantuhemodynamic(assistdevices)

KETERANGANKETERAMPILANKLINIKDOKTERSPESIALIS:
TingkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2:Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.................................................
 CONTOH
SURATPENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
REHABILITASIMEDIK
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRAN:SKDIREKTURUTAMARUMAHSAKITNO.........................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTERSPESIALISREHABILITASIMEDIK
Dr.......................................
Disetujui
KemampuanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 AsesmenFungsiSensori
2 AsesmenFleksibilitas&LGS
3 AsesmenKekuatanOtot
4 AsesmenKontrolPostur
5 AsesmenSensoriPersepsi&PraksisAnak
6 AsesmenPolaJalan
7 AsesmenFungsiLokomotor
8 AsesmenKebugaranKardiorespirasi
9 AsesmenGangguanKomunikasi
10 AsesmenFungsiLuhur
11 AsesmenFungsiEksekusi
12 AsesmenFungsiMenelan
13 AsesmenAktivitasSehari-hari
14 AsesmenFungsiBladder
15 AsesmenNeurogenicBowel
16 Peresepan&CheckOutOrthosisUE/LE
17 Peresepan&CheckOutProsthesis

KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan 1: Mengenaligambaran-gambaranklinissesuaipenyakit
TingkatKemampuan 2: Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan 3: Mampumendiagnosisklinis,memberiterapipendahuluan
TingkatKemampuan 4 :Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampu menanganiproblemitu
secaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

..................................
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRAN:SKDIREKTURUTAMARUMAHSAKITNO.........................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTERSPESIALISREHABILITASIMEDIK
Dr...................................
DisetujuiKeterampilanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 LingkupGerakSendi
2 ManualMuscleTest
3 LowBackPain
4 CervicalSyndrome
5 OsreoArthitis
6 RheumatoidArthritis
7 GoutyArthritis
8 FrozenShoulder
9 CarpalTunnelSyndrome
10 Tendinitis
11 CederaOlahRaga
12 KontrakturSendi
13 PlantarFasciitis
14 BellsPalsy
15 PostStroke
16 Fibromyalgia
17 TubairOcelusion
18 Torticolis
19 HyperreactifBronchial
20 CerebralPalsy
21 PemeriksaanLGS
22 ManualMuscleTest
23 InfraMerah
24 ElectricalStimulation
25 ShrortWaveDiathermy
26 UltrasonicDiathermy
27 Nebulizer
28 PosturalDrainage
29 CompressionMassage
30 TraksiManual
31 InjeksiIntraArthriculer

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKeterampilan1:Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2:Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3:Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4:Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

...........................................
 CONTOH
SURAT PENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
PARU/ ASMA
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRAN:SKDIREKTURUTAMARUMAHSAKITNO.........................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTERSPESIALISPARU/ASMA Dr..................................

Disetujui
KemampuanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 PengelolaanmasalahParu&Respirasi
2 PengelolaanPenyakitParu&Respirasi

KETERANGANKEMAMPUAN KLINIS DOKTERSPESIALIS:

Tingkat Kemampuan 1 :Mengenali gambaran-gambaran klinissesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 :Mampu membuat diagnosisklinis
Tingkat Kemampuan 3 :Mampu mendiagnosisklinis, memberi terapi pendahuluan
TingkatKemampuan 4 :Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampu menanganiproblemitu secara
mandiri hingga tuntas

Disetujui
KeterampilanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
Prosedur ujifaal paru, PFR, Spirometri, uji Bronkodilator,
1 analisagasdarah
Prosedurtindakanpunksi,WSD,SpoolingRonggapleura,
2 Pleurodesis
3 Tindakanterapiinhalasi,terapioksigen
4 Tindakanujimantoux,biopsijarumhalus,kemoterapi
5 TindakanBiopsiPleura
6 TindakanBronkoskopi
7 TerapioksigenLPAP
8 Manajemenjalannafas
9 Tindakanrespirasidenganventilasioksigen

KETERANGANKETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS:

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuanteoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 :Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 :Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama RumahSakit

.....................................
 CONTOH
SURAT PENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
KULIT& KELAMIN
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRAN:SKDIREKTURUTAMARUMAHSAKITNO.........................................
RINCIANKEWENANGANKLINISDOKTERSPESIALISKULITDANKELAMINDr...................................
Disetujui
KemampuanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 Darmatitis
2 Infeksibakteripadakulit
3 Infeksiviruspadakulit
4 Kosmetik
5 Infeksijamurpadakulit
6 Infeksiparasitpadakulit
7 Infeksimenularseksual

KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan 1:Mengenaligambaran-gambaran klinissesuaipenyakit
TingkatKemampuan 2:Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan 3:Mampumendiagnosisklinis,memberiterapipendahuluan
TingkatKemampuan 4:Mampumendiagnosis klinis,memutuskan danmampu menanganiproblemitu
secaramandiri hinggatuntas

Disetujui
KeterampilanKlinis
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 Tindakanminorsurgency(elektrocauter)
2 Tumorjinakpadakulit

KETERANGANKETERAMPILAN
KLINISDOKTERSPESIALIS:TingkatKeterampilan1 :
Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2 :Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3 :Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4 :Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

.......................................
 CONTOH
SURAT PENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
MATA
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRAN :SKDIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIKDOKTER SPESIALIS MATA
Dr. ......................................

Disetujui KemampuanKlinik
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 Peradangan mata luar
2 Peradangan mata dalam
3 Peradangan retina, syarafoptic
4 Kelainan Refraksi
5 Strabismus
6 Retina :Retinopatidiabet,Hypertensi, Degenerasi
Pendarahanretina,Digenerasiretina,Abrasioretina,Oklutesiarteri/
7 vena sentralis retina
8 Uveitisanteriorposterior
9 Choroid detach ment, Ablasio Retina,
10 Neuritisopticus,infeksi toxsis
11 Glaukoma
12 Trauma Okuli, Palpebra, Conjungtivitis, Korneaskrela
13 RekontruksiOkuli
14 TumorOkuli
15 Katarakdan komplikasinya

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTERSPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenaligambaran-gambaran kliniksesuaipenyakit
Tingkat Kemampuan 2: Mampu membuatdiagnosisklinik
Tingkat Kemampuan 3: Mampu mendiagnosisklinik, memberi terapipendahuluan
Tingkat Kemampuan4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara
mandirihingga tuntas

Disetujui Keterampilan Klinik

No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 Trauma Eksternal
2 Laksimalobstruksi
3 OperasiGlaukoma ringan, Iridektomi, trabekcylatomi
4 Hordiuluminterna dan eksterna
5 OperasiKatarak
6 OperasiBiposteriormata
7 RekontruksiBerat

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIKDOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1: Memilikipengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2: Pernahmelihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawahsupervisi
Tingkat Keterampilan 4: Mampu menanganiproblemitu secara mandirihingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

...........................................
 CONTOH
SURAT PENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGAN KLINIS
DOKTERSPESIALIS
UROLOGI
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr...sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :.tanggal
perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:.tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr...sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,maka
akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi :.....................
Padatanggal :......................

RumahSakit............................

ttd

DirekturUtama
LAMPIRAN:SKDIREKTURUTAMARUMAHNO..............................................................
RINCIANKEWENANGANKLINIKDOKTERSPESIALISUROLOGI
Dr............................................

Disetujui
KeterampilanKlinik
No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4
1 Pemeriksaan BPH(BenignProstatHiperplasia)
2 PemeriksaanCaProstat
3 PemeriksaanBatuSaluranKemih
4 PemeriksaanInfeksiSaluranKemih
5 PemeriksaanTumorTestis
6 PemeriksaanTumorGinjal
7 PemeriksaanInfertilitasPria
8 PemeriksaankelainanScrotum&Testis
9 PemeriksaanCaPenis
10 OperasiBatuGinjalOpen
11 OperasiBatuUreter(URS/OPEN)
12 OperasiProstat(TURP/OPEN)
13 OperasiVaricocele
14 OperasiHidrocele
15 OperasiOrchidectomy
16 OperasiTumorGinjal
17 OperasiCystocele
18 OperasiRekontruksiureter
19 OperasiNefrektomy
20 OperasiSectioAlto/Litotripsi
21 OperasiHypospadia
22 OperasiUndescendedtesticle/UndescencusTesticulorum
23 OperasiNefrostomy
24 OperasiCystostomy
25 OperasiCystectomy
26 OperasiTURBladderTumor

KETERANGAN KETERAMPILANKLINIKDOKTERSPESIALIS:
TingkatKeterampilan1 : Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2 :Pernahmelihat,ataudidemostrasikan keterampilanini
TingkatKeterampilan3 :Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4 :Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

DirekturUtamaRumahSakit

..............................................
Rekruitmenyangsesuaiprosedur
Rekruitmenyangtidaksesuai
prosedur
 TerimaKasih
AtasPerhatiannya
SemogaBermanfaat