CONTOH

SURATPENUGASANKLINIS
DAN
RINCIANKEWENANGANKLINIS
DOKTERSPESIALIS
Nomor :…/...../…./20….
Perihal :Permohonansuratpenugasanklinisdanrincian
kewenanganklinisdokterspesialis
Lampiran :1Berkas

KepadaYth:Dir
ekturUtama
Ditempat.

Denganhormat,
Denganinikamimengajukanpermohonansuratpenugasanklinisdan
rinciankewenanganaklinis,kepadaDirekturUtamaRumahSakit
sebagaistafmedis.
Demikianlahpermohonaninikamisampaikan.Atasperhatiannya
diucapkanterimakasih.

.....................

Pemohon,

(............................)

Keterangan:
*Coretyangdianggaptidakperlu
*Berkasyangdilampirkan:fotocopySTR,fotocopySuratPindah/SK
Pensiun,fotocopyIjazahdanCV.
 RINCIANKEWENANGANKLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTERYANGMENGAJUKAN:
LULUSAN: TAHUNLULUS:

Permohonan Disetujui
Kemampuanklinis KemampuanKlinis

No Rinciankewenanganklinis 1 2 3 4 1 2 3 4

10

KETERANGANKEMAMPUANKLINISDOKTERSPESIALIS:
TingkatKemampuan1 :Mengenaligambaran-gambaranklinissesuaipenyakit.
TingkatKemampuan2 :Mampumembuatdiagnosisklinis
TingkatKemampuan3 :Mampumendiagnosisklinis,memberiterapi.pendahuluan
TingkatKemampuan4 :Mampumendiagnosisklinis,memutuskandanmampu
menanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas
 Permohonan Disetujui
KeterampilanKlinis Keterampilanklinis

No RincianKewenanganKlinis 1 2 3 4 1 2 3 4

10

KETERANGANKETERAMPILANKLINISDOKTERSPESIALIS:Tin
gkatKeterampilan1 : Memilikipengetahuanteoritis
TingkatKeterampilan2 : Pernahmelihat,ataudidemostrasikanketerampilanini
TingkatKeterampilan3 :Menerapkandibawahsupervisi
TingkatKeterampilan4 :Mampumenanganiproblemitusecaramandirihinggatuntas

.......................................
Pemohon KetuaSubKomiteKredensial

.................. ................................................

Anggota:

1. ...................................................

2. ..................................................
Nomor :........../..../...../........../ 20...........
Perihal :PermohonansuratPenugasanklinisdanRinciankewenangan klinis
dokterspesialissebagaistafmedis
Lampiran :1Berkas

KepadaYth,
KetuaKomiteMedik
Di Tempat.

Denganhormat.
Mengenai permohonanDr................................................,sebagai dokter
spesialis..............................yang mengajukanpermohonansurat
penugasanklinisdanrinciankewenanganklinisuntukmenjadistafmedis
dirumahsakit setelahkamimengevaluasi kompentensi,perilakuetisdan
kelengkapanberkas–berkaspermohonan yangbersangkutan, maka dengan
ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan
/belummemberikan* rinciankewenanganklinisdengan alasan:
1..........................................................................................................
2..........................................................................................................
3..........................................................................................................
Untukitudapatdiprosessuratpenugasanklinissesuaidenganketentuan/
proseduryangberlaku.
Adapunrinciankewenanganklinisyangdapatdiberikanterlampir.

........................................
KetuaSubKomiteKredensial

............................................

Anggota:
1....................................................

2....................................................

Keterangan:
*Coretyangdianggaptidakperlu
Nomor :…/......../…./ 20….
Perihal : PermohonansuratPenugasanklinisdan
rinciankewenanganklinissebagaidokterspesialis
Lampiran:1 (satu)Berkas

KepadaYth,
DirekturUtama
Ditempat.

Denganhormat,
Setelah SubKomite Kredensial, melakukan kredensialing, maka
dengan ini kami merekomendasikan nama dokter
.......................................... Spesialis....................................
Dapatdiberikanrinciankewenangan klinis(terlampir)sebagai
stafmedisdirumahsakit.
Untukitudiusulkan kepadaDirekturUtamaRumahSakituntuk
dapatmemproses suratpenugasan klinissebagaistafmedis
spesialis.
Demikian suratini kami sampaikan, atas perhatiannya di
ucapkanterimakasih.

..........................
Hormatkami,KetuaK

omiteMedik
 SURATKEPUTUSANDIREKTUR
UTAMARUMAHSAKITNomor:/ /SK/ /2012
TENTANG
SURATPENUGASANKLINISDANRINCIANKEWENANGANKLINIS
dr.……………………………………………

DIREKTURUTAMARUMAHSAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuairekomendasi dariKomiteMedikRumahSakitagarditerbitkanSurat
Keputusanpenugasanklinisan.Dr.…………………………..sebagai stafmedis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor :…………………….tanggal
……………………perihal:Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenanganklinisdokterspesialis.

2. BahwasehubungandenganhaltersebutdiatasperluditetapkanmelaluiSurat
KeputusanDirekturUtamaRumahSakit

MENGINGAT :
1. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentangPenyelenggaraanKomiteMedikdiRumah
Sakit.
2. KeputusanKetuaPerkumpulanNomor:………….tentangPemberlakuan
PeraturanInternalRumahSakitdanPeraturanInternalStafMedikRumahSakit
(HospitalByLawsdanMedicalStafByLaw)RumahSakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama :MemberikanPenugasanKlinispadadr.………………..sesuaidenganRincian
KewenanganKlinistersebut

Kedua :MemberikanRincianKewenanganKliniskepadadr.……………………………
sebagaidokterSpesialis.....................dirumahsakitdenganRincian
KewenanganKlinisterlampirdanmenjadikesatuandalamSuratKeputusanini
.

Ketiga :Keputusaniniberlakuselama2(dua)tahunsejaktanggalditetapkannya,dan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruandalamSuratKeputusanini,mak
a akandiadakanperbaikan&perubahanseperlunya.
Ditetapkandi
:.....................
Padatanggal
:......................

RumahSakit....................

........ ttd