Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : H. Rustandi, AMK, SKM, M.si
b. NIP : 19740309 199403 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata, III/c
d. Jabatan : Perawat Terampil
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mekarmukti
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Dra. Hj. Riani
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Jaanuari s/d Desember 2015

Nama Pegawai : H. Rustandi, AMK, SKM, M.si

NIP : 19740309 199403 1 002
Pangkat Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Mekarmukti

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2016
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Dra. Hj. Riani 1 Nama H. Rustandi, AMK, SKM, M.si
2 NIP 0 2 NIP 19740309 199403 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang 0 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan 0 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Mekarmukti
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada

1 0 145 100 12 bln -
individu
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada
2 0 138 100 12
Keluarga
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada
3 0 148 100 12
Kelompok
4 menerima konsultasi pengkajian keperawatan beripa pengkajian dasar 0 132 100 12
melaksanakan analisis data utuk merumuskan diagnosa keperawatan
5 0 146 100
analisa sederhana pada individu
melaksanakan analisis data utuk merumuskan diagnosa keperawatan
6 0
analisa sederhana pada Keluarga
melaksanakan analisis data utuk merumuskan diagnosa keperawatan
7 0
analisa sederhana pada Kelompok
8 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0
9 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluraga 0
10 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0
11 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0
12 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0
13 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0
14 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori I 0
15 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori II 0
16 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori III 0
17 Melakukan penyuluhan program dengan metode sederhana 0
18 Melakukan penyuluhan pada individu 0
19 Melakukan penyuluhan pada keluarga 0
20 menyelenggarakan pelatihan kader dengan menyusun rancangan pelatihan 0
untuk kader
21 Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0
22 Melaksankan pelatihan kader 0
23 Membimbing kader di lapangan 0
24 Melaksanakan tugas anastesi kecil 0
25 melaksanakan evaluasi keperawatan pada kelompok 0
26 Melaksanakan tugas limpah 0
27 Melaksanakan evaluasi keprawatan pada individu 0
28 Melaksanakan evaluasi keprawatan pada keluarga 0
29 Melaksanakan evaluasi keprawatan pada kelompok 0
melaksanakan tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk jaga
30 0
sore
melaksanakan tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk jaga
31 0
malam
melaksanakan tugas jaga dan siaga di puskesmas perawatan untuk jaga on
32 0
call
33 melaksanakan 0
34 0
35 0
36 Melakukan penyuluhan pada individu 0
37 Melakukan penyuluhan pada keluarga 0
0
0
20 menyelenggarakan pelatihan kader dengan menyusun rancangan pelatihan 0
untuk kader
., .. Januari 20
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dra. Hj. Riani H. Rustandi, AMK, SKM, M.si

0 19740309 199403 1 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Jaanuari s/d Desember 2015
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK
Kuant/ Output Kual/ Kuant/ Kual/
Waktu Biaya Waktu Biaya
Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada
1 0 145 0 100 12 bln - 0 0 bln
individu
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada
2 0 138 0 12 0 - 0 0 0
Keluarga
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada
3 0 148 0 12 0 - 0 0 0
Kelompok
menerima konsultasi pengkajian keperawatan beripa pengkajian
4 0 132 0 12 0 - 0 0 0
dasar
melaksanakan analisis data utuk merumuskan diagnosa keperawatan
5 0 146 0 0 0 - 0 0 0
analisa sederhana pada individu
6 melaksanakan analisis data utuk merumuskan diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0 - 0 0 0
analisa sederhana pada Keluarga
melaksanakan analisis data utuk merumuskan diagnosa keperawatan
7 0 0 0 0 0 - 0 0 0
analisa sederhana pada Kelompok
8 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0 0 0 0 0 - 0 0 0
9 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluraga 0 0 0 0 0 - 0 0 0
10 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0 0 0 0 0 - 0 0 0
11 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0 0 0 0 0 - 0 0 0
12 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0 0 0 0 0 - 0 0 0
13 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0 0 0 0 0 - 0 0 0
14 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori I 0 0 0 0 0 - 0 0 0
15 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori II 0 0 0 0 0 - 0 0 0
16 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori III 0 0 0 0 0 - 0 0 0
17 Melakukan penyuluhan program dengan metode sederhana 0 0 0 0 0 - 0 0 0
18 Melakukan penyuluhan pada individu 0 0 0 0 0 - 0 0 0
19 Melakukan penyuluhan pada keluarga 0 0 0 0 0 - 0 0 0
menyelenggarakan pelatihan kader dengan menyusun rancangan
20 0 0 0 0 0 - 0 0 0
pelatihan untuk kader
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Dra. Hj. Riani

0
 NILAI
PENGHIT
UNGAN CAPAIAN
SKP
13 14
0 0.00

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! BACK
TO
#DIV/0! #DIV/0!
MEN
#DIV/0! #DIV/0! U
#DIV/0! #DIV/0!
UTA
MA
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 -
(Buruk)

ng, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Dra. Hj. Riani

0
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : H. Rustandi, AMK, SKM, M.si

NIP : 19740309 199403 1 002

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Jaanuari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2015
- sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = (Buruk)

Integritas = (Buruk) 0
Komitmen = (Buruk)

Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk) Dra. Hj. Riani

Kepemimpinan = (Buruk) 0

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Jaanuari s/d Desember 2015

1. YANG DINILAI

a. N A M A H. Rustandi, AMK, SKM, M.si

b. NIP 19740309 199403 1 002

c. Pangkat, golongan ruang Penata, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Mekarmukti

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Dra. Hj. Riani

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A 0

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0
 e. Unit Organisasi 0

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) - X 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 0.00 (Buruk)

2. Integritas 0.00 (Buruk)

3. Komitmen 0.00 (Buruk)

4 Disiplin 0.00 (Buruk)

b. Perilaku 5. Kerjasama 0.00 (Buruk)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 0.00 0

Nilai Rata-rata 0.00 (Buruk)

Nilai Perilaku kerja 0.00 X 40% 0.00

0.00
Nilai Prestasi Kerja
(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Dra. Hj. Riani

0

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

H. Rustandi, AMK, SKM, M.si

19740309 199403 1 002

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
0
0
 BACK
TO
MENU
UTAMA