18

Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Alamat : Blang Beurandang
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Hp :
No.RM : 30-90-75-
Tanggal pemeriksaan : 19 Maret 2017

Anamnesis
Keluhan Utama : batuk berdarah
Keluhan tambahan : Demam, sesak, batuk berdahak.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Cut Nyak Dhien
dengan keluhan batuk berdarah yang dirasakan
sejak lebih kurang 3 hari yang lalu. Pasien
sebelumnya mengeluh batuk berdahak di sertai
demam tidak teralalu tinggi lebih kurang 2 bulan
lalu. Keluhan pasien juga di sertai dengan
penurunan berat badan, karena nafsu makan pasien
berkurang. Meurut pengakuan pasien sering
berkeringatan tak wajar pada malam hari. Pasien
juga mengeluhkan sedikit sesak
Riwayat Pemakaian obat : Disangkal
Riwayat penyakit dahulu : Disangkal
Riwayat penyakit keluarga : Disangkal
Riwayat kebiasaan sosial : pasien merupakan perokok aktif selama lebih dari
20 tahun dengan frekuensi 2 bungkus perhari.

Pemeriksaan Fisik :
Mata : Anemis (-/-) ikterik (-/-)
T/H/M : dalam batas normal
Leher : tidak ada otot bantu nafas
Thorak : simetris, tidak adanya nyeri tekan, suara nafas
vesikuler di kedua lapangan paru, rhonki dii kedua
lapangan paru.
Abdomen : simetris, tidak ada pembesaran setempat,
peristaltic (+) normal.
Ekstremitas : tidak ada kelainan

Vital sign
TD : 130/80 mmHg
N : 89x/ menit
RR : 26x/ menit
T : 37,8 C

Pemeriksaan penunjang
Laborantorium
Pemeriksaan Hasiil
Hb 14,4
ht 42%
eritrosit 5,8
trombosit 321 x 103
leukosist 12,5 x 103
ureum 16
creatinin 0,91
Na/K/Cl 137/4,1/102
Radiologi

Gambar 1. Foto Thorak AP

Diagnosis banding
1. TB Paru
2. Pneumonia

Planning Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengakkan diagnosis
adalah:
1. BTA
Tidak dilakukan

Resume
Seorang laki-laki umur 44 tahun datang ke IGD RSUD Cut Nyak Dhien
dengan keluhan batuk berdarah yang dirasakan sejak lebih kurang 3 hari yang
lalu. Pasien sebelumnya mengeluh batuk berdahak di sertai demam tidak teralalu
tinggi lebih kurang 2 bulan lalu. Keluhan pasien juga di sertai dengan penurunan
berat badan, karena nafsu makan pasien berkurang. Meurut pengakuan pasien
sering berkeringatan tak wajar pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan sedikit
sesak.
Diagnosis klinis
TB paru kasus baru
Tatalaksana
a. Farmakoterapi
Sistemik:
1.Ceftriaxone 1gr/12 jam
2.Ranitidin 1amp/12 jam
3. Pro TB 1x3 tab
4. curcuma 2x1 tab

Edukasi
1. Penjelasan mengenai penyebab penyakit pasien.
2. Pasien juga perlu diedukasi bahwa penyakit ini menular, yang dapat
menimbulkan TB pada orang lain. Dengan demikian dalam sebaiknya
pasien tidak membiarkan anak-anak ataupun orang yang belum pernah
mengalami TB paru sebelumnya untuk bermain atau berdekatan dengan
pasien.
3. Penggunaan obat sesuai dengan instruksi dokter.

Prognosis
1.Quo ad Vitam : dubia ad bonam
2.Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
3.Quo ad fungtionam : dubia ad bonam