JADWAL AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS: ABCD

No Unit/pelayanan Jan Feb Maret April Mei Jun Juli Agust Sept Okt Nov Des

1 Admen: Perizinan V v
tenaga medis
keperawatan dan
tenaga medis lain
2 Admen: Kompetensi V v
dan hasil
pengembangan
pengelola dan
pelaksana
pelayanan
3 Admen: V V
Pelaksanaan
Pemeliharaan
peralatan medis dan
non medis
4 UKP: Pelayanan V V
Obat
5 UKP: Pendaftaran V v
6 UKM: KIA V v
7 UKM: Gizi V v
 Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas ABCD

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Admen: Perizinan Ari Cek STR, SIP Standar akreditasi 7 -9 Maret 2016 12-14 Sept Puskesmas
tenaga medis Ratna 2.2.2 2016
keperawatan dan Lutfi
tenaga medis lain
2 Admen: Kompetensi Ari Cek STTPL sertifikat Standar akreditasi 10 April 2016 10 Oktober Puskesmas
dan hasil Ratna pelatihan 2.3.4 2016
pengembangan Lutfi
pengelola dan
pelaksana pelayanan
3 Admen: Pelaksanaan Ari Inventarisasi Standar akreditasi 15 April 2016 15 Oktober Puskesmas
Pemeliharaan Ratna peralatan medis 2.1.5 2016
peralatan medis dan Lutfi terkalibrasi
non medis
5 UKP: Pelayanan Obat Rita Pengelolaan obat Standar akreditasi 2 Maret 2016 5 September Puskesmas
Rosi narkotik & 8.2.2 2016
Damar psikotropik
6 UKP: Pendaftaran Rita Waktu tunggu Standar akreditasi 3 Maret 2016 6 September
Rosi pendaftaran 7.1.1 2016
Damar

7 UKM: KIA Chika Pelaksanaan Standar akreditasi 13 maret 2016 13 september Desa mekar sari
Andry posyandu 4.2.2 2016
 Zul
8 UKM: Gizi Andry Pemberian makanan Buku Pedoman gizi 15 maret 2016 15 september Desa mekar sari
Chika tambahan pada balita 2016
Zul balita gizi buruk
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Obat Puskemas Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Rita, 2.Rosi, 3. Damar

Waktu pelaksanaan : 2 Maret 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi 8.2.2 Bagaimana cara penyimpanan obat
psikotropika
Siapa yang bertanggungjawab
terhadap obat psikotropika
Siapa yang berwenang memberikan
obat psikotropika ke pasien
Bagaimana sistem pencatatan dan
pelaporan obat psikotropika
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Pendaftaran Puskemas Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Rita, 2.Rosi, 3. Damar

Waktu pelaksanaan : 3 Maret 2016

Instrumen Audit :

1 Standar akreditasi 7.1.1 Apakah ada SOP pendaftaran

Bagaimana alur pendaftaran
(petugas dan pasien)
Berapa lama waktu tunggu dalam
pendaftaran
Apakah ada SOP identifikasi pasien
Apakah tersedia bagan alur
pendaftaran
Apakah puas terhadap proses
pelanggaran (pasien)
Dapatkah anda menunjukkan
kegiatan tindak lanjut bila pasien
tidak puas?
Apakah anda mengetahui hak dan
kewajiban pasien?
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Perizinan tenaga medis keperawatan dan tenaga medis lain Puskemas Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ari, 2.Ratna, 3. Luthfi

Waktu pelaksanaan : 7 -9 Maret 2016

Instrumen Audit :

1 Standar akreditasi 2.2.2 Berapa jumlah tenaga medis dan

non medis yang ada di puskesmas?
Berapa jumlah tenaga medis,
keperawatan dan tenaga kesehatan
yang lain yang melakukan
pelayanan?
Apakah tenaga tersebut memiliki
STR/SIP?
Bagaimana masa berlakunya STR
dan SIP tersebut?
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan Puskemas Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ari, 2.Ratna, 3. Luthfi

Waktu pelaksanaan : 10 April 2016

Instrumen Audit :

1 Standar akreditasi 2.3.4 Apa saja jenis pelayanan yang

membutuhkan kompetensi khusus?
Bagaimana penempatan tenaga
pada pelayanan yang membutuhkan
tenaga khusus tersebut?
Apakah ada bukti kompetensi
khusus yang dimiliki tenaga
tersebut?
Bagaimana masa berlakunya STR
dan SIP tersebut?
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Pelaksanaan Pemeliharaan peralatan medis dan non medis Puskemas Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ari, 2.Ratna, 3. Luthfi

Waktu pelaksanaan : 15 April 2016

Instrumen Audit :

1 Standar akreditasi 2.1.5 Adakah daftar inventaris peralatan

medis dan non medis yang ada di
puskesmas?
Apa saja peralatan yang dalam
pemakaiannya memeerlukan
kalibrasi secara berkala
Bagaimana kondisi dari peralatan
tersebut
Berapa banyak peralatan yang
belum dan telah selesai terkalibrasi
Untuk peralatan yang sudah
terkalibrasi, kapan dan oleh siapa
kalibrasinya, apakah ada
sertifikatnya, bagaimana masa
berlaku dari sertifikat tersebut?
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Program Ibu, Anak Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Chika, 2.Andry, 3. Zul

Waktu pelaksanaan : 13 Maret 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apkah ada SK desa tentang
Standar AK 4.1.1. penderian Posyandu ?
Apakah Ada SK Kader ?
Apakah Pelaksanan Posyandu
telah memakai sistim 5 meja ?
Apakah pelaksanaan Posyandu berjalan sesuai
jadwal
Apakah Pencatatan, Pendokumentasian dan
Pelaporan Posyandu telah berjalan ?
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Gizi Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Chika, 2.Andry, 3. Zul

Waktu pelaksanaan : 15 Maret 2016

Instrumen Audit:

1 Standar AK 4.1.2 Apakah ada putugas Gizi yang berkompeten ?

Apakah telah memiliki STR ?
Apakah Data balita di wilayah kerja Pkm ?
Apakah Ada data balita dengan Gizi Buruk ?
Bagaimana Penanganan Balita gizi buruk ?
Apakah Pemberian PMT telah sesuai dengan
kebutuhan balita gizi buruk ?