ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

A DENGAN
KASUS TRAUMA CERVIKAL

PENGKAJIAN

IDENTITAS

No. Rekam Medis : 645381 Diagnosa Medis : Trauma Cervikal

Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki laki Umur : 26 Th

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Klien Alamat : Jl. Nitikan

TRIAGE P1 Merah / P2 Kuning/ P3 Hijau / P4 Hitam

PENGKAJIAN PRIMER

Keluhan Utama :
Klien mengatakan mengalami kesulitan bernapas dan adanya pembengkakan pada sisi leher
bagian kiri.

Mekanisme Cedera :
Saat sedang bermain baseball dengan teman setimnya, tanpa sengaja klien terkena pukulan
pada sisi leher bagian kiri dengan tongkat baseball oleh rekan setimnya.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik

Karena saat klien ditanya tentang tempat, waktu dan orang disekitarnya, klien bisa menjawab
semua dengan benar dan tepat.

AIRWAY

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor N/A

Keluhan Lain : Tidak ada keluhan lain yang dirasakan klien.

BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

Retraksi otot dada : Ada N/A

Sesak Nafas : Ada N/A RR : 30 x/menit

Keluhan Lain : Tidak ada keluhan lain yang dirasakan klien.

CIRCULATION

Nadi : Teraba Tidak teraba

Sianosis : Ya Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik

Pendarahan : Ya Tidak ada

Keluhan Lain : Tidak ada keluhan lain yang dirasakan klien.

DISABILITY

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... ... ...

GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6

Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis

Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada

Keluhan Lain : Tidak ada keluhan lain yang dirasakan klien

EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak

Contusio : Ya Tidak

Abrasi : Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak

Laserasi : Ya Tidak

Edema : Ya Tidak

Keluhan Lain:

Nyeri dibagian leher

PENGKAJIAN SEKUNDER

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : trauma servikal

Alergi : pasien mengatakan tidak menderita alergi

Medikasi : pasien mengatakan mengoleskan es batu dibagian lehernya

Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

Makan Minum Terakhir: pasien mengatakan hanya sarapan roti dan air mineral

Peristiwa Penyebab:

Pasien mengatakan terkena pukulan pada sisi leher dengan tongkat baseball oleh rekan setimnya

Tanda Vital :

BP : 138/74 mmHg N : 115 x/m S: 37,5c RR : 30x/m

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher :

Inspeksi :
Kepala :
Bentuk kepala simetris, tidak ada luka ataupun benjolan pada bagian kepala.
Leher :
Terlihat adanya pembengkakan disisi lateral kiri leher klien, bengkak berwarna merah
kebiruan, klien terlihan menahan nyeri dengan menempel es batu dileher.
Palpasi :
Kepala :
Tidak teraba benjolan pada kepala, tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala.
Leher :
Teraba adanya pembengkakan disisi lateral kiri leher klien, adanya nyeri tekan dengn
skala 6.

Dada:
Paru Paru :
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, tidak ada jejas pada dada, terlihat dada cepat saat mengembang dan
mengempis, pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi tidak sama, dada kiri lebih lambat
saat mengembang dan mengempis, klien terlihat sulit bernapas / sesak nafas, adanya
retraksi otot dada, pola nafas tidak teratur, irama nafas dangkal.
Palpasi :
Tidak ada benjolan pada dada, tidak ada nyeri tekan dibagian dada klien, pergerakan
dinding dada tidak sama.
Pemeriksaan fremitus taktil: hantaran getaran suara yang dijalarkan ke permukaan dinding
dada normal. Karena, dikatakan tidak normal apabila hantaran getaran meninggi, kondisi
ini apabila ada konsolidasi paru (pneumonia, fibrosis). Bila getaran berkurang atau hilang
dicurigai adanya gangguan hantaran ke dinding dada (efusi pleura, penebalan pleura,
tumor, pneumothorak).
Perkusi :
Terdengar suara sonor (suara normal paru) saat dilakukan ketukan pada dada.
Auskultasi :
Terdengar dengan jelas tanpa menggunakan stetoscope adanya suara stridor karena adanya
spasme jalan nafas yang diakibat dari adanya pembengkakan pada sisi lateral kiri leher.
Jantung :
 Inspeksi:
Bentuk dada simetris, tidak ada jejas pada dada, terlihat dada cepat saat mengembang dan
mengempis, pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi tidak sama, dada kiri lebih lambat
saat mengembang dan mengempis, adanya retraksi otot dada.
Palpasi:
Nadi teraba cepat, iktus kordis normal terletak di sela antar iga ke-5 dan garis
midklavikula.
Perkusi:
Batas atas jantung : di ICS III. Perubahan nada perkusi dari sonor menjadi sonor
memendek.
Batas kiri jantung (lateral ke medial) : di ICS V, perubahan nada perkusi dari sonor
menjadi sonor memendek.
Batas jantung kanan (lateral ke medial) : di Linea Para Sternalis kanan, atau satu-dua
jari sebelah kanan mid-sternal Ine. Perubahan nada perkusi dari sonor menjadi sonor
memendek.
Batas jantung absolut, letaknya kira-kira 2 jari di dalam batas jantung relatif.
Perubahan nada dari sonor memendek menjadi berbeda. Dari hasil pemeriksaan,
jantung tidak masalah.
Auskultasi :
Pemeriksaan auskultasi dengan menggunakan stetoscope, terdengar :
Tepi sternum kiri : bising trikuspid.
Sela antar iga kedua kiri : bising pulmonal.
Sela antar iga kedua kanan : bising aorta.
Tidak ada suara jantung yang abnormal.

Abdomen :
Inspeksi :
Tidak ada luka ataupun bekas luka dibagian abdomen, bentuk abdomen simetris, tidak ada
jejas dan jahitan pada abdomen.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen, tidak teraba adanya pembesaran hepar dan
pankreas.
Perkusi :
Tidak ada suara abnormal pada bagian abdomen saat dilakukan perkusi.
Auskultasi :
Terdengar suara peristaltik usus 12x/m.
Pelvis :
Inspeksi :
Tidak ada kelainan pada bagian pelvis, pasien mampu duduk dengan tegak dikursi.
Palpasi :
Bentuk pelvis simetris, tidak ada nyeri tekan pada bagian pelvis.

Ektremitas Atas/Bawah :
Inspeksi :
Kesadaran umum pasien komposmetis, nilai GCS: 15.
Dengan E: 4 (spontan), M: 6 (mengikuti perintah), V: 5 ( orientasi baik).
Bentuk tangan simetris, kulit bersih, tidak ada kelainan pada bentuk otot, tidak ada
kemerahan ataupun luka.
Bentuk kaki simetris, tidak ada kelainan pada gaya berjalan pasien, tidak ada luka, jejas,
ataupun benjolan pada bagian kaki.
Palpasi :
Tidak teraba benjolan pada bagian tangan dan kaki, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
clubing finger.
Reaksi rangsangan baik saat diberikan cubitan

Punggung :
Inspeksi :
Tidak ada kelainan postur tubuh seperti skoliosis, kifosis ataupun lordosis, bentuk
punggung normal, tidak ada jejas, luka ataupun jahitan pada punggung.
Palpasi :
Pemeriksaan fremitus taktil: hantaran getaran suara yang dijalarkan ke permukaan dinding
dada normal. Karena, dikatakan tidak normal apabila hantaran getaran meninggi, kondisi
ini apabila ada konsolidasi paru (pneumonia, fibrosis). Bila getaran berkurang atau hilang
dicurigai adanya gangguan hantaran ke dinding dada ( efusi pleura, penebalan pleura,
tumor, pneumothorak.

Neurologis :
Tidak ada kelainan pada neuro pasien, saat diberikan rangsangan pasien merespon.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN CT-SCAN USG EKG

ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...

Hasil :

ANALISA DATA

No Data Clinical Pathway Etiologi Masalah

1 Ds: Trauma / cedera Spasme jalan Bersihan

Klien mengatakan nafas jalan nafas
tidak efektif
mengalami kesulitan Cedera pada kepala
dalam bernafas.
Mengenai ruas tulang
Do: belakang
Klien tampak
kesulitan untuk Cedera pada servikal
bernafas.
Terdengar suara Trauma servikal
nafas stridor.
Tampak terdapat Trauma pada C4 C7
spasme pada jalan
nafas klien. Medulla spinalis terjepit

Jalan nafas klien oleh ligamentum flavum

tidak paten. diposterior & kompresi

Klien tampak osteosit diskus dari

gelisah. anterior

Adanya sianosis
Nekrosis fokal &
inflamasi

Menstimulasi pelepasan
mediator kimia
 Pelepasan prostaglandin,
bradikinin, dll

Respon nyeri hebat &

akut

Syok spinal

2 Ds : Trauma / cedera Kerusakan Pola nafas

Klien mengatakan inervasi tidak efektif
sesak nafas. Cedera pada kepala diafragma
(kerusakan saraf
Do : Mengenai ruas tulang C5 ke atas)
Irama nafas klien belakang
dangkal
Pola nafas klien Cedera pada servikal
tidak teratur
Adanya retraksi Trauma servikal
otot dada.
Pergerakan dada Trauma C3 C5

saat inspirasi dan

ekspirasi tidak Terjadi kerusakan nervus

sama. frenikus

TTV :
RR : 30 x/menit Hilangnya inervasi otot

TD : 138 / 74 pernafasan aksesori dan

mmHg. interkostal

N : 115 x/menit
S : 37, 5 0C Kelumpuhan diafragma

Menyebabkan ventilasi
spontan tidak efektif

Ekspansi paru menurun

 Pola nafas tidak efektif
3 Ds : Trauma / cedera Agen pencedera Nyeri akut
Klien mengatakan fisik (trauma)
nyeri pada area yang Cedera pada kepala
mengalami
pembengkakan. Mengenai ruas tulang
belakang
Do :
Skala nyeri Cedera pada servikal
P:
Pembengkakan Trauma servikal
pada leher akibat
trauma pukulan. Trauma pada C4 C7
Q:
Seperti ditusuk Medulla spinalis terjepit
tusuk. oleh ligamentum flavum
R: diposterior & kompresi
Pada sisi lateral osteosit diskus dari
kiri leher anterior
S:
Skala nyeri 6 Nekrosis fokal &
T: inflamasi
Hilang timbul
20 menit. Menstimulasi pelepasan
Klien tampak mediator kimia
meringis
kesakitan Pelepasan prostaglandin,
klien tampak bradikinin, dll
gelisah.
Respon nyeri hebat &
akut

Nyeri akut

Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas.
2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan inervasi diafragma
 (kerusakan saraf C5 ke atas).
3) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma)
 RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan kriteria

No Hari/Tgl/Jam Dx. Kep Intervensi Rasional Paraf
hasil

1 Selasa, Bersihan jalan Setelah dilakukan a. Kaji frekuensi, a. Untuk memastikan

14 Nov 17 nafas tidak efektif tindakan keperawatan kedalaman, dan upaya kepatenan jalan napas
08.00 WIB b/d spasme jalan selama 1 x 24 jam pernapasan klien. dan pertukaran gas yang
nafas. diharapkan klien b. Atur posisi klien yang adekuat.
dengan bersihan jalan memungkinkan untuk b. Untuk memaksimalkan
nafas tidak efektif dapat pengembangan pertukaran oksigen dan
diatasi dengan kriteria maksimal rongga dada. karbon dioksida dalam
hasil : c. Auskultasi bagian dada paru.
1. Menunjukan anterior dan posterior c. Untuk mengetahui
bersihan jalan nafas klien. penurunan / ketiadaan
yang efektif, yang d. Berikan udara / oksigen ventilasi dan adanya
dibuktikan oleh; yang telah suara napas tambahan.
status pernafasan : dihumidifikasi d. Untuk melembabkan /
kepatenan jalan (dilembabkan). mencairkan sekret yang
napas. kental.
 2. Pada pemeriksaan
auskultasi, memiliki
suara nafas yang
jernih.
3. Mempunyai irama
dan frekuensi dalam
rentang normal.
2 Selasa, Pola nafas tidak Setelah dilakukan a. Pantau tanda-tanda vital a. Adanya perubahan pola
14 Nov 17 efektif b/d tindakan keperawatan dan pertahankan A-B- nafas dapat
08.10 WIB kerusakan inervasi selama 1 x 24 jam C. mempengaruhi tanda-
diafragma diharapkan klien b. Monitor usaha tanda vital.
(kerusakan saraf C dengan pola nafas tidak pernapasan b. Pengembangan dada dan
5 ke atas). efektif dapat diatasi pengembangan dada, penggunaan otot bantu
dengan kriteria hasil : keteraturan pernapasan pernapasan
1. Vital sign dalam nafas bibir dan mengindikasikan
rentang normal. penggunaan otot bantu gangguan pola nafas.
2. Klien melaporkan pernapasan. c. Mempermudah ekspansi
sesak napas c. Berikan posisi paru.
berkurang. semifowler jika tidak d. Pasokan oksigen yang
3. Mempunyai ada kontra indiksi. adekuat dapat
kecepatan dan d. Berikan oksigen sesuai menghindari resiko
irama pernapasan indikasi. kerusakan pada jaringan.
dalam batas normal.
4. Pengembangan
dada simetris antara
kanan dan kiri.
5. Tidak ada
penggunaan otot
bantu nafas.
3 Selasa, Nyeri akut b/d Setelah dilakukan a. Kaji nyeri secara a. Pengkajian yang tepat
14 Nov 17 agen pencedera tindakan keperawatan komprehensif meliputi dapat membantu dalam
fisik (trauma)
08.20 WIB selama 1 x 24 jam lokasi, karakteristik, memberikan intervensi
diharapkan klien awitan dan durasi, yang tepat.
dengan nyeri akut frekuensi, intensitas b. Untuk membantu
dapat diatasi dengan atau keparahan nyeri mengurangi rasa nyeri.
kriteria hasil : dan faktor c. Stabilisasi tulang
1. Penurunan skala pretisipasinya minta belakang untuk
nyeri mejadi 2 klien untuk mengurangi nyeri yang
(skala 1 - 10). mendapatkan skala timbul jika tulang
2. Klien tampak rileks. nyeri 1 10. belakang digerakkan
3. Klien mampu b. Ajarkan penggunaan d. Dapat mengurangi nyeri
memperlihatkan teknik non-farmakologi yang berat (memberikan
pengendalian nyeri, (relaksasi). kenyamanan pada
yang dibuktikan c. Gunakan servikal pasien).
dengan melaporkan collar, imobilisasi
nyeri dapat lateral kepala,
 dikendalikan. meletakkan papan di
4. Mampu bawah tulang belakang.
menggunakan d. Kolaborasikan dengan
tindakan meredakan dokter pemberian obat
nyeri dengan teknik analgetik.
non-farmakologi
secara tepat.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.DX Hari/tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1 a. Mengkaji frekuensi, kedalaman, dan Ds : pasien mngtkan npasnya sesk.

upaya pernapasan klien. Do : napas pasie cepat
b. Mengatur posisi klien yang
memungkinkan untuk pengembangan
maksimal rongga dada.
c. Mengauskultasi bagian dada anterior
dan posterior klien.
d. Memberikan udara / oksigen yang
telah dihumidifikasi (dilembabkan).

2 a. Memantau tanda-tanda vital dan Ds : pasien mengatakan susah bernafas

pertahankan A-B-C. Do : napas pasien terlihat tidak beraturan
b. Memonitor usaha pernapasan
pengembangan dada, keteraturan
pernapasan nafas bibir dan
penggunaan otot bantu pernapasan.
 c. Memberikan posisi semifowler jika
tidak ada kontra indiksi.
d. Memberikan oksigen sesuai indikasi.
3 a. Mengkaji nyeri secara komprehensif Ds : Pasien mengatakan nyeri dibagian
meliputi lokasi, karakteristik, awitan leher

dan durasi, frekuensi, intensitas atau Do : pasien terlihat kesakitan

keparahan nyeri dan faktor
pretisipasinya minta klien untuk
mendapatkan skala nyeri 1 10.
b. Mengajarkan penggunaan teknik non-
farmakologi (relaksasi).
c. Mengunakan servikal collar,
imobilisasi lateral kepala, meletakkan
papan di bawah tulang belakang.
d. Mengkolaborasikan dengan dokter
pemberian obat analgetik.
 EVALUASI KEPERAWATAN

No No.DX Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 1 14/11/17 S:
Jam : 08.00 Klien mengatakan mengalami kesulitan dalam bernafas.

O:
Klien tampak kesulitan untuk bernafas.
Terdengar suara nafas stridor.
Tampak terdapat spasme pada jalan nafas klien.
Jalan nafas klien tidak paten.
Klien tampak gelisah.
Adanya sianosis

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

2 2 14/11/17 S:
 Jam : 08.10 Klien mengatakan sesak nafas.

O:
Irama nafas klien dangkal
Pola nafas klien tidak teratur
Adanya retraksi otot dada.
Pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi tidak sama.
TTV :
RR : 30 x/menit
TD : 138 / 74 mmHg.
N : 115 x/menit
S : 37, 5 0C
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 14/11/17 S:
Jam : 08.20 Klien mengatakan nyeri pada area yang mengalami pembengkakan.

O:
 Skala nyeri
P : Pembengkakan pada leher akibat trauma pukulan.
Q:
Seperti ditusuk tusuk.
R:
Pada sisi lateral kiri leher
S:
Skala nyeri 6
T:
Hilang timbul 20 menit.
Klien tampak meringis kesakitan
klien tampak gelisah.
A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi