RUMAH SAKIT UMUM

RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul
GROUP Telp. (0274) 6460091, 7459464, Fax (0274) 6460089
Email rsurachmahusada@yahoo.com

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Resiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Individu : Pasien tidak memberikan informasi tentang riwayat alergi obat

Petugas Kesehatan : Anamnesa tidak ada data mengenai riwayat alergi obat dari pasien

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Tidak Ada.

Rekomendasi : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Jangka Pendek : Dibuatkan label ALERGI

pada setiap status penderita.
- .............................................................................
- .............................................................................
- .............................................................................
2. Jangka Menengah : Tidak ada
- .............................................................................
- .............................................................................
- .............................................................................
3. Jangka Panjang : Tidak Ada
- .............................................................................
- .............................................................................
- .............................................................................

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Dr. Eko Cahyadi Tanggal mulai Investigasi : 21 Maret 2011
Tanda tangan : .......................................... Tanggal selesai Investigasi : 22 Maret 2011

Investigasi Lengkap : YA Tanggal : 22 Maret 2011

Manajemen
Resiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut : TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Biru
 RUMAH SAKIT UMUM
RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul
Telp. (0274) 6460091, 7459464, Fax (0274) 6460089
GROUP Email rsurachmahusada@yahoo.com

Penyebab Insiden (Contoh)

1. Penyebab Langsung :

Individu :
Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat
Perilaku tidak benar

Alat : Tidak ada panduan

Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi alat tidak kuat

Tempat Kerja : Jalan keluar terhambat

Bising
Terpapar radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Ruangan buruk

Prosedur : Mengabaikan tanda keselamatan

Mengabaikan prosedur (SPO)

2. Penyebab yang melatar belakangi :

Individu : Secara fisik tidak mampu

Gangguan sensorik (Penglihatan, pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban kerja berlebihan
Kurang pengalaman atau pelatihan
Salah menggunakan alat

Tempat Kerja : Kurang supervisi

Penilaian resiko tidak ada / tidak adequat
Disain alat tidak adequat
Fasilitas penyimpanan tidak adequat
Kurang pemeliharaan / inspeksi
Tidak ada pelatihan
Komunikasi terburu, instruksi tidak sampai

3. Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimal 3 rekomendasi yakni rekomendasi jangka pendek, menengah dan
panjang.

Contoh :
Jangka Pendek : Pasang tanda keselamatan, contoh: jalan keluar saat kebakaran, pindahkan alat
Jangka Menengah : Persipakan & gunakan penilaian resiko, prosedur, rujuk ke K 3.
Jangka Panjang : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, alat alternatif.