RUMAH SAKIT UMUM RACHMA HUSADA

Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul

Telp. (0274) 6460091, 7459464, Fax (0274) 6460089
Email: rsurachmahusada@yahoo.com

Analisa Kejadian Tidak Diharapkan

Di Rsu Rachma Husada Bantul

Kasus : penderita Ischemic Heart Disease dengan jatuh

Pasien merupakan penderita Ischemic heart disease yang harus menjalani perawatan
di bangsal rawat inap. Pasien masuk pada tanggal 14 april 2011.
Pada tanggal 17 april 2011, pukul 10.00 wib pasien mengatakan kepada keluarga
bahwa ia ingin berjalan-jalan keliling bangsal karena jenuh di tempat tidur. Keluarga melapor
kepada perawat dan menanyakan apakah pasien boleh turun dari tempat tidur. Perawat jaga
saat itu tidak mengizinkan pasien untuk turun dan harus tetap di tempat tidur.
Pada saat perawat tidak ada di ruang jaga, sekitar pukul 10.15 Pasien melanggar
larangan perawat, turun dari tempat tidur tanpa diketahui oleh perawat. Beberapa meter dari
tempat tidur pasien terjatuh karena sesak. Saat itu perawat jaga sudah kembali keruang jaga
dan berusaha memabntu pasien kembali ketempat tidur. Perawat berusaha memberikan
edukasi kepada pasein mengenai kondisinya.
Perawat saat itu tidak ada diruang jaga karena harus mengambil obat pasien lainnya di
apotek.

Analisa Root Cause Analysis (RCA)

Pasien IHD harus Perawat jaga melarang Tidak ada perawat

perawatan rawat pasien turun dari yang mengawasi
inap tempat tidur

Pasien merasa jenuh Pasien melanggar

di tempat tidur larangan perawat

Analisa RCA
 RUMAH SAKIT UMUM RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul
Telp. (0274) 6460091, 7459464, Fax (0274) 6460089
Email: rsurachmahusada@yahoo.com

Jatuh pada pasien disebabkan berbagai faktor dalam hal ini disebabkan oleh karena terjadi kurangnya
komunikasi dan lemahnya pengawasan. Pada pasien ini tidak terjadi cidera serius karena segera
diketahui oleh perawat jaga. Kurangnya komunikasi pada pasien ini ialah perawat tidak menjelaskan
secara langsung mengenai kondisi pasien, namun melalui pihak keluarga yang saat itu menanyakan
kepada perawat. Pengawasan larangan itu dapat dilanggar karena perawat sedang tidak ada ditempat.

Analisa failure mode and effect analysis (FMEA)

Perlu dilakukan analisa resiko pasien jatuh di bangsal rawat inap. Di perlukan tenaga perawat yang
standby di ruang jaga. Saat itu perawat yang standby hanya satu orang sehingga diperlukan minimal
dua orang perawat jaga untuk setiap bangsal sehingga pengawasan kepada pasien lebih intensif.
Diperlukan komunikasi efektif yang lebih baik kepada pasien sehingga kejadian pasien melanggar
perintah atau larangan perawat tidak terjadi kembali dikemudian hari.