INFORMED CONSENT

Pernyataan Pemberian Izin oleh Responden

Tema Penelitian : Tingkat Pengetahuan Mahasiswa Non-Kesehatan

Laki-laki Tentang Fertilitas Laki-laki dan Kualitas
Sperma di Denpasar tahun 2017
Peneliti : Made Ayu Rusanti
NIM : 1402005074

Dalam rangka menyelesaikan tuggas akhir (skripsi) di Program Studi

Pendidikan Dokter Universitas Udayana Denpasar, dengan ini saya Made Ayu
Rusanti bermaksud ingin mengadakan penelitian dengan judul “Tingkat
Pengetahuan Mahasiswa Non-Kesehatan Laki-laki Tentang Fertilitas Laki-
laki dan Kualitas Sperma di Denpasar tahun 2017”.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka penulis mohon kesediaan
Saudara untuk menjawab pertanyaan atau kuesioner ini dengan sejujurnya, maka
Penulis akan menjamin kerahasiaan jawaban yang diberikan oleh Saudara.
Dalam kesempatan ini Penulis mengucapkan terima kasih kepada Saudara
responden atas kerjasamanya. Semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.

Denpasar, ............................ 2017

Responden Peneliti

(..................................................) (Made Ayu Rusanti)

 IDENTITAS RESPONDEN

Nama Lengkap :
(Boleh Inisial)
Umur : Tahun
Agama * : 1. Hindu
2. Islam
3. Kristen
4. Katolik
5. Budha
6. Lainnya :
Alamat :

Nama Perguruan Tinggi :

Fakultas :

* Pilih salah satu

 LEMBAR KUESIONER

Pengetahuan
A. Pengertian Infertil
1. Menurut Anda apakah arti dari infertil ?
a. Tidak mempunyai anak sejak pernikahan
b. Tidak mempunyai anak sejak sakit
c. Tidak mempunyai anak sejak dewasa
2. Menurut Anda apakah infertil itu sering terjadi pada suami istri ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut Anda infertil dapat terjadi pada :
a. suami, adik, istri dan suami
b. istri, kakak, istri dan suami
c. istri, suami, dan keduanya
4. Menurut WHO (World Health Organization) berapa tahun pasangan
suami istri dapat dikatakan infertil ?
a. 1 tahun
b. 2 tahun
c. 3 tahun
5. Menurut Anda berapa kali dalam seminggu sebaiknya pasangan suami istri
melakukan hubungan seksual ?
a. 2 kali
b. 4 kali
c. 7 kali
6. Menurut Anda faktor penyebab infertil pada laki-laki adalah
a. keputihan yang berwarna abu-abu dan berbau amis
b. sumbatan pada saluran sperma
c. sumbatan pada saluran telur
B. Pengertian Gaya Hidup
7. Menurut Anda yang dimaksud dengan gaya hidup adalah
a. kebiasaan/kegiatan yang dilakukan saat hidup waktu muda
b. kebiasaan/kegiatan yang dilakukan saat dewasa
c. kebiasaan/kegiatan yang dilakukan dalam rutinitas sehari-hari
8. Menurut Anda gaya hidup baik adalah
a. hidup dengan pikiran positif, pola makan berlebih, aktivitas fisik
berlebih dan lingkungan yang sehat
b. hidup dengan pikiran positif, pola makan teratur, aktivitas fisik teratur
dan lingkungan yang sehat
c. hidup dengan pikiran negatif, pola makan teratur, aktivitas fisik teratur
dan lingkungan yang tidak sehat
9. Menurut Anda gaya hidup buruk adalah
a. upaya untuk menerapkan kebiasaan yang baik dalam menciptakan hidup
yang sehat
b. upaya untuk menghindari kebiasaan yang buruk yang dapat
mengganggu kesehatan
c. upaya untuk hidup dengan kebiasaan yang buruk yang dapat
mengganggu kesehatan

C. Pengaruh Gaya Hidup Terhadap Infertil

10. Menurut Anda apakah dampak atau efek dari rokok terhadap fertilitas ?
a. Sperma yang tidak normal dan jumlah yang sedikit
b. Mandul dan TBC
c. Nafsu makan berkurang dan badan menjadi kurus
11. Menurut Anda apakah dampak atau efek dari kandungan alkohol terhadap
fertilitas ?
a. Sakit kuning, mual dan muntah
b. Mabuk dan sakit kepala
c. Pengecilan testis dan rendahnya kadar hormon testosterone
12. Menurut Anda yang termasuk obat-obatan terlarang (Narkotika) adalah
a. paramex, antalgin, panadol
b. ganja, extacy, putaw
c. bodrex, paracetamol, mixagrip
13. Menurut Anda apakah dampak atau efek dari kandungan narkotika
terhadap fertilitas ?
a. Sperma yang tidak normal dan jumlah yang sedikit
b. Kurus kering dan mata sayu
c. Nafsu makan berkurang dan susah tidur
14. Menurut Anda olahraga yang berlebihan yaitu
a. olahraga yang membuat kita sampai kecapaian
b. olahraga yang teratur setiap hari
c. olahraga yang teratur hanya setiap bulan
15. Menurut Anda apakah dampak atau efek dari olahraga yang berlebihan
terhadap fertilitas ?
a. Produksi sperma yang tidak normal
b. Kecapaian dan mengantuk
c. Kurus dan nafsu makan bertambah