BAB III

TINJAUAN KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Nama klien : Tn. M

Usia : 47 tahun

Pekerjaan : TNI AD

Agama : Islam

Alamat : Graha Prima, Blok F5 nomor 5, tambun, bekasi.

Waktu Masuk Rumah Sakit

Tanggal 10 maret 2011, Waktu masuk RS jam 13.29.27 WIB

Masuk dari ruang UGD.

Saat di kaji tanggal 11 maret 2011

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 150/90 mmhg

Nadi : 78 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36C

RIWAYAT KESEHATAN

1. Deskripsi Riwayat kesehatan Sekarang

Alasan Masuk RS :
 Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit daerah punggung dan perut.

2. Diskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien pernah mengalami batu saluran kemih, keluar batu spontan sebesar biji papaya
saat di UGD sebelum perawatan.

3. Diskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti yang dialami klien.

4. Keluhan saat pengkajian awal tanggal 11 maret 2011

Klien mengatakan sakit daerah punggung dan perut.

PENGKAJIAN KEBUTUHAN

KENYAMANAN

Nyeri / tidak nyaman : Ya

Deskripsi nyeri :

P : Nyeri terasa di daerah punggung

Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk

R : Nyeri pada bagian punggung kiri sampai perut

S : Nyeri skala 4-5

T ; nyeri bertambah saat beraktifitas secara tiba-tiba saat kencing kadang nyeri kadang
tidak

Skala nyeri 4-5

AKTIVITAS

Aktifitas dapat beraktifitas secara mandiri

 OKSIGENASI

Saat dikaji tidak terpasang oksigen

NUTRISI

perhitungan BB ideal

BB : 75 kg

TB : 160 cm

BBI =(TB-100)- 10 % (TB-100)

=(160-100)- 10% (160-100)

= 60-6

= 54 kg

Perhitungan IMT

IMT : 2 = 2 = = 29,29

Satus gizi klien (interpretasi hasil perhitungan)

Pada saat klien dikaji dapat makan seperti biasa

ELIMINASI

Klien BAB tidak, selama perawatan BAB satu kali.

REPRODUKKSI DAN SEKSUAL

Tidak ada keluhan

KOMUNIKASI

Saat di kaji komunikasi klien lancer, tidak ada masalah.

PEMERIKSAAN FISIK

KARDIOVASKULER

Inspeksi : tidak ada benjolan, bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis

Palpasi : ekspansi dada sama, tidak ada nyeri tekan pada daerah dada

Perkusi : bunyi ketuk jantuk dullness

Auskultasi : bunyi jantung I dan II, tidak ada gallop

RESPIRASI

Inspeksi : Ekspansi dada simetris

Palpasi : Tidak ada nyyeri tekan, vokalis vomitus seimbang

Perkusi : Bunyi resonan pada perut klien

Auskultasi : Tidak ada Ronkhi

PENCERNAAN

Pengkajian Oral

Inspeksi dan Palpasi

Pada saat dikaji terlihat bibir klien simetris, bersih, jumlah gigi lengkap, tidak ada nyeri
tekan

Pengkajian Abdomen

Inspeksi : Tidak ada benjolan, simetris kanan kiri

Auskultasi : Bunyi bising usus normal 5x/ menit

Perkusi : Pada saat di ketuk terdapat bunyi tympani

Palpasi : Terdapat nyeri tekan di area punggung kiri sampai abdomen bagian bawah
 PERKEMIHAN

Inspeksi : Tidak terpasang kateter

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada area ginjala atau punggung kiri

Perkusi ; Terdapat nyeri ketukan pada area ginjal dan perut sebelah kiri

ENDOKRIN DAN METABOLIK

Inspeksi : Pada saat dikaji tidak ada pembesaran kelenjar typoid dan tidak ada pembesaran vena
jugularissara

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran vena jugularis

INTEGUMEN

Inspeksi : Kulit sawo matang,bersih,tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,integritas kulit baik

MUSKULOSKELETAL

Inspeksi : ?

Ekstermitas atas : Pergerakan tangan klien baik,tidak ada lesi,tidak ada udem,jari tangan
lengkap

Ekstermitas bawah : Pergerakan kaki baik, tidak ada lesi, tidak ada nyeri

Palpasi : ?

Ekstermitas atas : Tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5, reflek bisep dan trisep positif

Ekstermitas bawah : Tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5, reflek patella positif, reflek
babinski negative.

PERSARAFAN
 Pemeriksaan syaraf kranial

Nervus I : klien dapat mengenali bau minyak kayu putih

Nervus II : klien dapat membaca papan nama perawat dari jarak kurang lebih 60 cm

Nervus III : rangsangan cahaya pada pupil: miosis

Nervus IV : tidak terdapat defisiasi mata

Nervus V : mata klien berkedip saat di beri rangsangan

Nervus VI : klien dapat menggerakan bola mata

Nervus VII : klien dapat tersenyun

Nervus VIII : klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

Nervus IX : pergerakan lidah kea rah depan dan belakang baik

Nervus X : klien dapat menelan dengan baik

Nervus XI : klien dapat mengangkat bahau dengan tahanan

Nervus XII : klien dapat menggerakan lidah ke segala arah

Pemeriksaan reflek patologis

Reflek bisep positif

Reflek trisep positif

Reflek patella positif

Reflek negative

PEMERIKSAAN HASIL LABORATOORIUM

Tanggal Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

 hasil lab
10-03- pemeriksaan 16, 2 13-18 g/dl Normal
2011 hematologi g/dl
40-52 % Normal
11-03- - Darah rutin: 48 %
4,3-6,0jt/ µl Normal
2011
Hb 5,5 jt/µl
4800-10.800/ Normal
Hematokrit
10.600 µl
Normal
Eritrosit µl
20-50mg/dl
Leukosit Normal
24mg/dl
0,5-1,5mg/dl
- Pemeriksaan kimia Terdapat
1,4mg/dl
ureum 139-145meq/l peningkatan
146meq/l natrium
keratin Negative
Negative Negative
natrium Negative
Positif Positif
USG abdomen

Foto BNO polos

PATOFLOW

Pre Operasi

Factor intrinsic

- Herediter

- Umur

- Jenis kelamin
Factor ekstrinsik

- Geografi

- Iklim
- Temperature

- Asupan air

- Diet

- Pekerjaan

Batu ginjal
Kurang pengetahuan
batu mengambat ureter, pelvis renalis, tubulus renalis
infeksi
nyeri
Obstruksi

Obstruksi

Obstruksi sal kemih bawah

hidroureter
Nyeri punggung kolik renalis
Obstruksi sal kemih atas
urosepsis
Abses ginjal
Kerusakan ginjal permanen
Retensi urin

Post Operasi

Adanya prosedur pembedahan

Trauma insisi terputusnya jaringan bedrest total

terputusnya jaringan luka masih basah pembatasan aktifitas

menekan ujung syaraf bebas

merangsang pengeluaran

zat vaso aktif seperti bradikinin, post the entery mikroorganisme pathogen aktifitas dibantu

histamine, serotonin, sistein

merangasang ujung2 mikroorganisme berkembang biak pemenuhan ADL trggngg

 syaraf bebas

dihantarkan ke pusat nyeri

thalamus di kortek cerebri resti infeksi

nyeri di persepsikan

nyeri

KOREKSI:

2. Analisa data

Pre Operasi

No. Data Analisa Data Rumusan diagnosa

1. Ds : - klien mengatakan sakit pada Batu ginjal Nyeri Akut
daerah punggung sampai perut Obstruksi
Do : - Skala nyeri 4-5
- Hasil lab BNO foto polos hasil
Saluran kemih
positif
bagian atas
- Terdapat peningkatan natrium
Saluran kemih

Bagian bawah

Hidro ureter

Nyeri Akut
2. Ds : - Faktor intrinsic dan factor Kurang
Do : - Klien minta dijelaskan tentang ekstrinsik penyebab batu pengetahuan
penyakitnya ginjal
- Kenapa panahny hrus
- Wajah klien terlihat bingung
naik dan turun?
batu ginjal

obstruksi, infeksi, abses

ginjal

tanda dan gejala

kurang pengetahuan klien

tentang proses penyakit

3. Ds : - klien mengatakan ketakutan Defisit pengetahuan klien Gangguan rasa

dengan penyakitnya tentang penyakit, prosedur aman : cemas
Do : - Klien tampak gelisah pembedahan
Merupakan stimulus
- Tampak cemas
berupa stressor psikologis
Mekanisme koping tidak
- Banyak bertanya
efektif
- TTV

Peningkatan kecemasan
TD : 120/70

Nadi : 78 /mnt

Respirasi : 18 /mnt

Suhu : 36

Rumusan Dan Prioritas Diagnose Keperawatan

1. Nyeri akut b.d obstruksi saluran kemih ginjal oleh batu uretra

2. Kurang pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi tentang penyakit

 3. Gangguan rasa aman cemas b.d prosedur pembedahan

3. Intervensi Keperawatan (Rapihkan untuk sist penulisanny agar tidak terlalu menumpuk, lihat
contoh yg sdh saya rapihkan pada dx 1)

Perencanaan
No. Diagnosa
Keperawatan Tujuan dan
Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1. Nyeri akut b.d Nyeri berkurang 1. kaji tingkat nyeri klien 1. Untuk mengetahui
obstruksi saluran atau hilang, 2. observasi tanda – tanda skala nyeri klien
kemih oleh batu dengan criteria : vital 2. untuk memantau
- TTV dalam batas 3. ajarkan teknik relaksasi keadaan umum klien
Ds :
stabil yaitu tarik nafas dalam dan ada tidaknya
- Klien
- Skala nyeri bila nyeri terasa. reaksi infeksi
mengatakan
berkurang 4. beri posisi tidur yang 3. relaksasi dapat
sakit pada
- Ekspresi wajah nyaman mengurangi nyeri
daerah
klien tenang 5. libatkan keluarga untuk 4. membantu mengurangi
punggung
atau tidak mendampingi pasien rasa nyeri
sampai perut
meringis 6. kolaborasi dengan 5. Keluarga merupakan
Do:
dokter dalam dukungan utama
- Nyeri skala 4-5
pemberian analgesik untuk motivasi klien
- Hasil lab BNO
6. Analgesik sebagai
foto polos
pengurang rasa sakit.
hasil +
- Terdapat
peningkatan
natrium.
2. Kurang Klien mengerti 1. kaji tingkat pengetahuan 1.Pengetahuan
pengetahuan tentang keadaan pasien mengenai mempengaruhi persepsi
tentang kondisi penyakitnya, penyakitnya klien terhadap penyakit
prognosis dan dengan kriteria :
2. obs. Respon pasien 2.respon sebagai indikasi
kebutuhan terapi - Klien
terhadap penjelasan yang indikasi tingkat
b.d kurang mengatakan
diberikan kepahaman klien
terpajan atau mengerti
 salah tentang terhadap penelasan
3. jelaskan tentang tanda
interprestasi penyakitnya
dan geja yang memerlukan 3.tanda dan gejala yang
terhadap - Klien dapat
evaluasi medic nyeri memerlukan dan evaluasi
informasi menerangkan
berulang, hematuria, medic agar cepat
sekilas tentang
Do : - klien oliguria. tertangani
penyakitnya.
minta dijelaskan
4. jelaskan tentang diet 4.diet mempengaruhi
tentang
yang boleh dikonsumsi dan tingkat keparahan suatu
penyakitnya
tidak boleh dikonsumsi. penyakit.
- Wajah klien terlihat
bingung
Cema b.d ??? ???? ????
persiapan
tindakan operasi

Ds :

4. Lembar Implementasi Asuhan Keperawatan

No Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf

Diagnosa
 I 11-Maret-2011 13.30 1. mengkaji nyeri : ???

14-Maret-2011 14.00 - lokasi, timbul nyeri

15-Maret-2011 09.00 - skala nyeri 4-5

11.10 2. mengobservasi tanda-tanda vital :

11.20 - kesadaran : CM

09.00 - TD : 150/90 mmHg

- Nadi : 78

- Respirasi :18

- Suhu : 36
1. Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
2. Mendampingi pasien untuk
pemeriksaan BNO foto polos
3.Memposisikan pasien untuk
berbaring pada posisi yang nyaman.
a. Mengkaji nyeri
b.Menjelaskan

5. Catatan Perkembangan Asuhan Keperawatan

Tanggal No Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

11-Maret-2011 I S : - Klien mengatakan nyeri
14-Maret-2011 pada area punggung
15-Maret-2011 sampai ke perut

O:

- Klien terlihat meringis

 - Klien menunjuk lokasi nyeri

- Skala nyeri 4-5

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

- Lakukan relaksasi

- Berikan obat analgetik sesuai

dengan terapi dokter.

S:
- Klien mengatakan nyeri
masih terasa
- Nyeri sedikit hilang sat
melakukan nafas dalam
O:
- klien terlihat meringis
- Skala nyeri 3-4

A : Nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
S:

- Klien mengatakan nyeri sudah

berkurang
O:

- klien sudah bisa tersenyum

- Skala nyeri 2-3

A : Masalah teratasi…??
 INTERVESI DI HENTIKAN
DOOONNNG!

P:

- Lanjutkan intervensi

- Konsul dokter ahli penyakit

dalam untuk persiapan
operasi.

BAB IV

KESIMPULAN

A. KESIMPULAN

7. Urolitiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada umumnya
berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat
sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih

8. Diagnosa Keperawatan:

- Nyeri akut b.d obstruksi saluran kemih ginjal oleh batu uretra

- Kurang pengetahuan b.d kurang terpaparnya informasi tentang penyakit

- Gangguan rasa aman cemas b.d persiapan tindakan pembedahan.

- KESIMPULAN MASIH KURANG TEPAT PERBAIKI UNTUK KESIMPULAN NYA

- BERIKAN SARAN DAN CANTUMKAN DAFTAR PUSTAKANYA!

Diposting oleh Ns. Dedi Herdiana, SKep di 18.20

1 komentar:

1.
 Ace Maxs11 Juni 2015 21.16

terimakasih banyak infonya, sangat menarik sekali dan bermanfaat

http://landongobatherbal.com/obat-herbal-infeksi-ginjal/

Balas

Muat yang lain...

Posting Lama Beranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)

Pengikut
Arsip Blog
 ▼ 2011 (2)
o ▼ Desember (1)
 MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN BATU URETER
o ► November (1)

Mengenai Saya

Ns. Dedi Herdiana, SKep

Lihat profil lengkapku