ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.

S USIA PRE SCHOOL DENGAN

DORV ec BRONKO PNEUMONI ec MARASMUS PADA KEJANG DEMAM DI
RUANG KENANGA I RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun Oleh :

Gina Nur Ahdiany 220112160070

Ratu Irbath Khoirun Nisa 220112160087

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROFESI KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN XXXII
BANDUNG
2016
1. PENGKAJIAN ANAK

1. Identitas Klien

Nama : An. SR

Tanggal Lahir : 05 Agustus 2012

Umur : 4 tahun 3 Bulan 4 Hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Kultur : Sunda

Diagnosa Medis : Double Outlet Right Ventricle (DORV) ec

Bronkopneumoni ec Marasmus + Kejang Demam

Tanggal Dikaji : 9 September 2016

Tanggal Masuk RS : 3 September 2016

No. Medrec : 0001459267

Nama Ayah/Ibu : Tn. H

Pekerjaan Ayah/Ibu : Wirawasta

Pendidikan Ayah/Ibu : SMA

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk RS

Ibu klien mengatakan anaknya batuk batuk semenjak 5 hari yang lalu.
Alasan masuk rumah sakit : demam tinggi dan kejang selama 30 detik
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
An. SR mengeluh batuk sejak hari senin (5 hari yang lalu), dan sudah 2 hari
menjadi batuk berdahak. Batuk mereda saat anak duduk dan diberi minum.
Batuk terkadang menimbulkan sesak. Terasa sesak di daerah dada. Batuk terasa
pada sepanjang hari.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
Ibu dengan P1A0. Tidak ada keluhan ataupun kelainan selama
kehamilan. Ibu klien sering melakukan kontrol rutin untuk mengecek
kandungannya. Pada trimester 1 dan 2 ibu klien mendapatkan imunisasi
TT1 dan TT2 serta mendapatkan penyuluhan tentang tanda bahaya
kehamilan seperti mual muntah yang berlebihan, pusing yang berlebihan
 nutrisi selama kehamilan, makan sedikit namun sering. Ketika sakit, ibu
klien hanya menggunakan obat-obatan yang diberikan bidan. Selama
hamil ibu tidak pernah merokok atau minum akohol.
b. Natal
Ibu melahirkan dibantu oleh bidan. Tidak ada perdarahan maupun infeksi
setelah persalinan. An. SR lahir secara spontan dan langsung menangis
dengan berat badan lahir 3000 gr, PB: 45 cm.
c. Post natal
Ketika lahir, anak langsung diberikan ASI. Tidak ada kebiruan, dan tidak
ada ketuban hijau.
5. Riwayat Masa Lalu
Sejak usia 2 bulan An.SR diketahui menderita kelainan jantung yaitu DORV
(Double Outlet Right Ventricle). Orang tua An. Sr rutin memeriksakan
keadaannya anaknya ke RSHS setiap sebulan sekali.
6. Riwayat keluarga
Menurut Ibu klien, dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama seperti klien alami.
7. Genogram

Keterangan :
= Meninggal
= Laki - Laki
= Perempuan
= Klien
= Orang yang tinggal serumah
8. Riwayat Sosial
An. SR merupakan anak pertama dan tidak ditemukan masalah sosial. An.SR
tetap bermain dengan rekan-rekannya di sekitar rumahnya.
9. Riwayat Imunisasi

No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Frekuensi Reaksi Setelah

Pemberian
1. BCG 0 bln 1x -
2. DPT (I,II,III) 2, 4, 6, 18 bln 4x -
3. Polio (I,II,III,IV) 0, 2, 4, 6, 18 bln 5x -
4. Campak 9 bulan 1x -
5. Hepatitis B 0, 1, 6 bln 3x -
 10. Kebutuhan dasar (makan, minum, eliminasi, tidur, aktifitas bermain)

Kebutuhan Dasar Sebelum masuk RS Setelah masuk RS

a. Makan dan Klien susah untuk makan nasi namun Klien semakin sulit untuk
Minum rajin mengkonsumsi sayur dan buah. makan nasi atau bubur,
Klien biasanya makan 3x sehari ½ porsi. hanya 3 x sehari ¼ porsi,
Untuk minum, biasanya klien namun makanan ringan
menghabiskan sekitar 7 gelas ± 1400 ml. yang diberikan dari pihak
rumah sakit selalu habis.
Senjak masuk rumah sakit,
klien minum sekitar 5 atau
6 gelasan ± 1200 ml.
b. Eliminasi Tidak ada gangguan pada saat berkemih Klien tidak menggunakan
BAK biasanya sehari dapat mencapai 3-5 kali. alat bantu kateter untuk
Urin berwarna kuning jernih. berkemih. Biasanya
kencing 3-5 kali, urin
berwarna kuning jernih
c. Eliminasi Tidak ada gangguan pada saat BAB. Tidak ada gangguan pada
BAB Biasanya klien BAB satu atau dua kali saat BAB. Klien BAB satu
sehari. Dengan konsistensi padat. atau dua kali sehari.
Dengan konsistensi padat.
d. Istirahat Klien tidur cukup dengan intensitas Setelah masuk rumah
waktu 8-9 jam sehari setiap malam dan sakit, klien semakin sering
setiap siang tidur ± 3 jam untuk tidur (lebih
nyenyak) dan klien sering
tidur siang ±4 jam
e. Personal Ibu klien mengatakan bahwa klien hanya Semenjak dirumah sakit,
hyigien mandi sebanyak 3 kali dalam seminggu klien belum pernah di
karena setiap di mandikan klien menjadi mandikan, hanya dilap
rentan sakit atau batuk. Namun, setiap saja.
harinya klien rutin di lap setiap pagi dan
sore.
f. Aktifitas Dirumahnya, klien sering bermain Selama dirumah sakit,
bermain dengan tetangga tetangganya, aktif dan klien lebih banyak tidur
lincah. dan hanya mengobrol
 dengan anak yang
disebelah tempat tidurnya.

11. Pemeriksaan fisik

TTV : Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 52 x/menit
Suhu : 36,40 C
BB : 9,3 kg
TB : 98 cm
LK : 44 cm
LP : 46,5 cm
LL : 13 cm

- Pertumbuhan
BB Ideal usia 4 tahun
BB= umur (tahun)x2+8 = 4 x 2+8 =16 kg
BB klien 9,3 kg sehingga mengalami kekurangan sejumlah 6,7 kg
TB ideal usia 4 tahun
TB = 2 x TB lahir = 2x 45 = 90 cm
TB klien yaitu 98 cm, maka sesuai dengan TB ideal pada usianya.
- Indeks Masa Tubuh ( IMT)

BB (kg) 9,3
IMT= ------------------- = -------------- = 9,687
TB (m2) 0,962

Berdasarkan hasil yang diperoleh, klien termasuk pada kategori

underweight.
- Status Gizi
Z-Score : IMT/Umur

- Kebutuhan cairan anak sesuai BB

BB< 10 kg = BB (kg) x 100 ml/kgBB/hr
= 9,3 kg x 100 = 930 ml/kgBB/hr
- Kebutuhan Kalori
Usia 4-6 tahun = 90kkal/kgBB/hari
= 90 x 9,3
= 837 kkal/hari
- Kebutuhan Protein
Usia 1-5 tahun = 1,5g/kgBB/hari
= 1,5 x 9,3
= 13,95 g/hari
a. Sistem Integumen
Warna kulit klien merata, tidak ada luka, turgor kulit langsung kembali < 2 detik
setelah dicubit.
b. Sistem Pengindraan
Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek mata dapat
menutup secara spontan.

c. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, pergerakan
dan bentuk dada simetris, tidak ada edema, tidak terdapat deviasi septum, napas
pendek, suara napas tambahan : ronkhi, irama napas teratur
d. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, terdapat gigi karies, tidak terdapat
pembesaran tonsil, reflek menelan (+), tidak ada herniasi, bentuk abdomen datar,
distensi abdomen (-), tidak teraba pembesaran hati, limpa, auskultasi bising
usus 8x/menit, mual muntah (+)
e. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat peningkatan JVP, akral teraba hangat,
pulsasi denyut nadi teraba kuat dengan frekuensi 90x /menit, CRT < 2 detik,
bunyi jantung murmur reguler.
f. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada kelainan pada genitalia, tidak ada
keluhan saat berkemih, warna urin kuning jernih, hematuria (-).
g. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid
h. Sitem muskuloskeletal
- Ekstremitas Atas
Pada pemeriksaan ekstremitas, tidak terdapat kelainan. Bentuk dan ukuran
simetris, tangan kanan maupun kiri bebas bergerak ke segala arah. Kekuatan
otot tangan kanan/kiri yaitu 5/5
- Ekstremiatas Bawah
Bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat deformitas ataupun kontraktur
sendi, pergerakan/ ROM ekstremitas bawah kanan dan kiri bebas bergerak ke
segala arah. Kekuatan otot kaki kanan/kiri yaitu 5/5
12. Pemeriksaan perkembangan.
Berdasarkan tahap perkembangan An.SR tidak mengalami gangguan
perkembangan seperti kriteria anak usia 3-4 tahun berikut :
 Berjalan- jalan sendiri mengunjungi tetangga
 Berjalan dengan jari kaki
  Belajar berpakaian dan memuka pakaian sendiri
 Menggambar garis silang
 Menggambar orang (hanya kepala dan badan)
 Mengenal 2-3 warna
 Bicara dengan baik
 Bertanya bagaimana anak dilahirkan
 Mendengar cerita-cerita
 Bermain dengan anak lain
 Menunjukkan rasa sayang kepada saudara-saudaraya
 Dapat melaksanakan tugas-tugas sederhana

13. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium :

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb 13,5 11,5-13,5
Ht 40 34-40
Leukosit 7500 5.500-15.500
Eritrosit 4.76 3,95-5,26
Trombosit 135.000 150.00-450.00
MCV 84,7 75-87
MCH 28,4 24-30
MCHC 33,5 31-37
Dengue IgG Non-Reaktif
Dengue IgM Non-Reaktif

Hasil fotothorax : tidak terkaji

ECG : tidak terkaji

14. Analisa Data

Data Etiologi Masalah
DO : terdapat suara Terpapar udara RS yang Ketidakefektifan bersihan
napas tambahan (ronkhi) terkontaminasi (jamur,virus, jalan nafas
DS : ibu klien bakteri, protozoa)

mengatakan anaknya Saluran pernafasan atas
batuk berdahak, tidak 
Kuman berlebih di bronkus
ada darah pada dahak. 
Proses peradangan

Akumulasi sekret di bronkus

Ketidakefektifan bersihan jalan
 nafas
DO : berat badan tidak Jamur, virus, bakteri masuk Ketidakseimbangan nutrisi
ideal melalui saluran pernapasan atas kurang dari kebutuhan
DS : ibu mengatakan ↓
Kuman berlebih di bronkus
bahwa berat badan ↓
anaknya tidak pernah Terjadi proses peradangan
↓
lebih dari 10kg, tidak Akumulasi sekret di bronkus
nafsu makan ↓
Mucus bronkus meningkat
↓
Anoreksia
↓
Intake nutrisi berkurang
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

DO : riwayat demam Infeksi bakteri/virus/parasit Resiko cedera


kejang
Reaksi inflamasi
DS : cemas jika kejang

terulang kembali Proses demam

Hipertermia

Ketidakseimbanagn potensial
membran ATP ASE

Perubahan difusi Na dan K

Perubahan beda potensial

membran sel neuron

Pelepasan muatan listrik
semakin meluas ke seluruh sel
maupun membran sel
sekitarnya dengan bantuan
neurotransmitter

Kejang

<15 menit (KDS)

Kesadaran 
 
Resiko cedera

15. Diagnosa Keperawatan

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
sekret ditandai dengan adanya ronkhi (suara napas tambahan) dengan batuk
berdahak .
2) Resiko cedera berhubungan dengan aktifitas kejang berulang.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan nafsu makan menurun ditandai dengan berat badan underweight.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : An. SR
NO MEDREC : 0001459267

N DIAGNOSA PERENCANAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan NOC : 1. Pantau rate, kedalaman, irama, dan 1. Mengetahui tingkat gangguan yang
bersihan jalan nafas  Respirratory status : usaha respirasi setiap 4 jam. terjadi dan membantu dalam
2. Perhatikan gerakan dada, amati
berhubungan dengan airway patency menetukan intervensi yang akan
simetris, penggunaan otot asesoris,
peningkatan sekret Kriteria hasil : diberikan.
retraksi otot subclavikular atau
ditandai dengan  Mendemonstrasikan 2. menunjukkan keparahan dari
intercostal
adanya ronkhi (suara batuk efektif dan 3. Monitor suara nafas tambahan gangguan respirasi yang terjadi dan
napas tambahan) suara nafas yang 4. Berikan posisi semi powler untuk menetukan intervensi yang akan
dengan batuk bersih, tidak ada mengurangi dispnea diberikan
5. Bersihkan mulut dan trakea dari
berdahak sianosis dan dispneu. 3. Suara napas tambahan dapat
 Menunjukkan jalan sekret, lakukan penghisapan bila
menjadi indikator gangguan
nafas yang paten perlu
kepatenan jalan napas yang tentunya
 Mengidentifikasikan 6. Ajarkan batuk efektif
7. Lanjutkan pemberian O2 akan berpengaruh terhadap
dan mencegah faktor 8. Anjurkan minum air hangat
kecukupan pertukaran udara
yang menghambat 9. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Posisi memaksimalkan ekspansi
jalan nafas
paru dan menurunkan upaya
 pernapasan. Ventilasi maksimal
membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret ke
jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
5. Mencegah obstruksi atau aspirasi.
Penghisapan dapat diperlukan bia
klien tak mampu mengeluarkan
sekret sendiri.
6. Mengoptimalkan keseimbangan
cairan dan membantu mengencerkan
sekret sehingga mudah dikeluarkan.
7. Fisioterapi dada/ back massage
dapat membantu menjatuhkan secret
yang ada dijalan nafas.
8. Meringankan kerja paru untuk
memenuhi kebutuhan oksigen serta
memenuhi kebutuhan oksigen dalam
tubuh.
9. Fisioterapi dada/ back massage
dapat membantu menjatuhkan secret
 yang ada dijalan nafas

2 Resiko cedera NOC 1. Memantau suhu anak tiap 4 jam Memberikan keamanan dan dukungan
2. Penyuluhan kepada orangtua.
berhubungan dengan - Risk control pada anak dan membantu mencegah
 Pada saat anak demam, pantau
aktifitas kejang - Safety Behavior lingkungan yang tidak aman ngan
suhu anak, jika >380C tingkatkan
berulang Setelah dilakukan melakukan tindakan kewaspadaan
kewaspadaan kejang.
tindakan keperawatan  Pada saat anak kejang :
Klien tidak mengalami  Jangan berupaya merestrein

cedera dengan kriterian anak atau menggunakan

hasil: kekuatanyang dapat membuat

- Klien terbebas dari anak cedera

 Menjauhkan anak dari mainan
cedera selama
atau peralatan yang tajam
aktivitas kejang  Jangan berupaya memasukan
- Klien/keluarga apapun ke dalam mulut anak
mampu menjelaskan  Temani anak
 Lindungi kepala anak dari
cara/metode untuk
cedera
mencegah cedera di
 Longgarkan setiap pakaian
rumah
yang ketat
- Menggunakan  Letakkan anak pada perukaan
fasilitas kesehatan yang lembut dan datar.
yang ada
 - Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
- Keluarga mampu
melakuakn perawatan
anak selama aktifitas
kejang.

3 Ketidakseimbangan NOC : 1. Timbang berat badan pasien 1. Dengan menimbang berat badan
nutrisi kurang dari  Nutrisional status : food dengan timbangan yang sama dan dapat memantau peningkatan
kebutuhan tubuh and fluid jam yang sama. maupun penurunan status gizi.
2. Jaga kebersihan mulut, anjurkan
berhubungan dengan  Nutrient ntake 2. Mulut yang bersih dapat
 Weight control untuk selalu melalukan oral
nafsu makan meningkatkan nafsu makan
Kriteria hasil hygiene.
menurun ditandai 3. Penting untuk mengetahui
 Adanya peningkatan
dengan berat badan 3. Kaji frekuensi mual, durasi, karakteristik mual dan faktor-faktor
berat badan sesuai
tidak ideal. tingkat kepasrahan, faktor yang menyebabkan mual. Apabila
dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai frekuensi, presipitasi yang karakteristik mual dan faktor

dengan tinggi badan menyebabkan mual. penyebab mual diketahui maka

 Mampu 4. Anjurkan pasien makan sedikit dapat menetukan intervensi yang
mengidentifikasikan diberikan.
 kebutuhan nutrisi demi sedikit tapi sering. 4. Makan sedikit demi sedikit dapat
 Tidak terjadi penurunan
5. Anjurkan pasien untuk makan meningkatkn intake nutrisi.
berat badan yang berarti selagi hangat 5. Makanan dalam kondisi hangat
6. Diskusikan dengan keluarga dapat menurunkan rasa mual
dan pasien pentingnya intake nutrisi sehingga intake nutrisi dapat
dan hal-hal yang menyebabkan ditingkatkan.
penurunan berat badan. 6. Membantu memilih alternatif
pemenuhan nutrisi yang adekuat.
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : An. SR RUANGAN :Kenanga I

NO MEDREC : 0001459267` DIAGNOSA : DORV ec BRONKO
PNEUMONI ec MARASMUS
PADA KEJANG DEMAM
Tanggal Jam Dx Implementasi Evaluasi Paraf

10/9/2016 15.00 1. Memantau rate, Respirate rate An.SR cepat

kedalaman, irama, dan dangkal, irama reguler, dan
usaha respirasi, serta ada otot asesoris.
memperhatikan gerakan
dada, mengamati simetris,
penggunaan otot asesoris,
retraksi otot subclavikular
atau intercostal

1 Memonitor suara nafas Terdengar suara ronkhi

tambahan

1 memberikan posisi yang Saat sesak dan batuk posisi

nyaman untuk mengurangi anak dirubah menjad semi
dispnea fowler dan kepala ekstensi

1, membersihkan mulut dan Tidak diperlukan suction.

2 trakea dari sekret, lakukan Kebersihan mulut dan trakea
penghisapan bila perlu dilakukan

1 mengajarkan batuk efektif Klien dan orang tua mengerti

cara batuk efektif dan
diaplikasikan dalam
keseharian
1 berkolaborasi pemberian Diberikan nasal kanul untuk
O2 membantu pernafasan klien
1 Anjurkan minum air Klien rutin minum air hangat
hangat terutama saat setelah batuk
dan sesak
 1 melakukan fisioterapi Orang tua mengerti fisioterapi
dada jika perlu yang bisa dilakukan.

10/9/2016 15.30 2 status nutrisi pasien dikaji Anak mengalami marasmus

2 Memberikan nutrisi yang berkolaborasi dengan ahli gizi

sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan status
klien gizi klien. Terkadang makanan
yang diberikan dari RS tidak
habis
2 Memberikan informasi Klien dan orang tua mengerti
yang tepat terhadap klien informasi yang diberikan
dan orang tua tentang
kebutuhan nutrisi yang
tepat dan sesuai.

2 Menganjurkan klien untuk Klien sering mengkonsumsi

mengkonsumsi makanan sayur
tinggi zat besi seperti
sayuran hijau

2 mengkaji frekuensi mual, Klien sempat mual muntah

durasi, tingkat kepasrahan, dikarenakan batuk
faktor frekuensi,
presipitasi yang
menyebabkan mual.

2 menganjurkan klien Klien makan hanya saat

makan sedikit demi merasa lapar
sedikit tapi sering. Dan
anjurkan klien makan
selagi hangat.

2 berdiskusi dengan Orang tua klien mengerti

keluarga dan klien infomasi yang diberikan
pentingnya intake nutrisi
dan hal-hal yang
menyebabkan penurunan
 berat badan.

2 menimbang berat badan Berat badan belum mengalami

klien jika memungkinan peningkatan
dengan teratur.

10/9/2016 19.00 3 Memantau suhu klien Suhu klien dalam batas

normal
3 Menjauhkan klien dari Sekitar tempat tidur klien
mainan atau peralatan bersih dari benda-benda tajam
yang tajam
3 Penyuluhan kepada Orang tua mengerti penangan
orangtua mengenai yang harus dilakukan jika
penanganan kejang kejang terulang
11/9/2016 19.00 1 Memantau rate, Respirasi rate masih cepat,
kedalaman, irama, dan batuk jarang, dahak
usaha respirasi, serta berkurang, irama reguler, dan
perhatikan gerakan dada, terdapat penggunaan otot
amati simetris, asesoris.
penggunaan otot asesoris,
retraksi otot subclavikular
atau intercostal
2 Memberikan nutrisi yang Nasi yang diberikan dari RS
sesuai dengan kebutuhan masih tidak habis, namun lauk
klien. pauknya habis
2 mengkaji frekuensi mual, klien tidah muntah lagi
durasi, tingkat kepasrahan,
faktor frekuensi,
presipitasi yang
menyebabkan mual.
3 Memantau suhu klien Suhu klien dalam batas
normal
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : An. SR RUANGAN :Kenanga I

NO MEDREC : 0001459267` DIAGNOSA :

No Tanggal DP Catatan Perkembangan

1 10 September 1 S: Ibu klien mengatakan bahwa beberapa hari yang lalu

2016 anaknya batuk batuk berdahak
batuk terdengar berat dan terdapat dahak.
O:
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
A:
dengan peningkatan sekret ditandai dengan batuk
berdahak
1. Pantau rate, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris,
P:
penggunaan otot asesoris, retraksi otot
subclavikular atau intercostal
3. Monitor suara nafas tambahan
4. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi
dispea
5. Bersihkan mulut dan trakea dari sekret, lakukan
penghisapan bila perlu
6. Ajarkan batuk efektif
7. Kolaborasi pemberian O2
8. Anjurkan minum air hangat
9. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
o Memantau rate, kedalaman, irama, dan usaha
respirasi, serta memperhatikan gerakan dada, dan
mengamati kesimetrisan, penggunaan otot asesoris,
retraksi otot subclavikular atau intercostal
I:
o Memonitor suara nafas tambahan
o Memberikan posisi yang nyaman untuk
mengurangi dispnea
o Mengajaran batuk efektif
o Kolaborasi pemberian oksigen
o Menganjurkan minum air hangat
o Melakukan fisioterapi dada
 Respirate rate An.SR cepat dangkal, irama reguler, dan
ada otot asesoris, terdapat suara tambahan ronkhi,
dispneu dapat berkurang ketika diberikan posisi yang
nyaman (semi fowler), anak mampu melakukan batuk
E: efktif, orang tua mampu melakukan fisioterapi dada
-masalah sebagian teratasi, lanjutkan intervensi.

2 10 september 2 S: ibu mengatakan bahwa berat badan anaknya tidak

2016 pernah lebih dari 10kg, tidak nafsu makan
berdasarkan pemeriksaan, anak termasuk kategori
O:
underweight, marasmus.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
A:
tubuh berhubungan dengan nafsu makan menurun
ditandai dengan berat badan tidak ideal
1. Kaji status nutrisi pasien
2. Jaga kebersihan mulut, anjurkan untuk selalu
P:
melalukan oral hygiene.
3. Berian informasi yang tepat terhadap pasien
tentang kebutuhan nutrisi yang tepat dan sesuai.
4. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi
makanan tinggi zat besi seperti sayuran hijau
5. Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat
kepasrahan, faktor frekuensi, presipitasi yang
menyebabkan mual.
6. Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit
tapi sering.
7. Anjurkan pasien untuk makan selagi hangat
8. Delegatif pemberian terapi antiemetik :
Ondansentron 2×4 (k/p)
Sucralfat 3×1 CI
9. Diskusikan dengan keluarga dan pasien
pentingnya intake nutrisi dan hal-hal yang
menyebabkan penurunan berat badan.
10. Timbang berat badan pasien jika
memungkinan dengan teratur.
o Mengkaji status nutrisi pasien
 o Memberikan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan
I: klien
o Memberikan informasi yang tepat terhadap klien
dan orang tua tentang kebutuhan nutrisi yang tepat
dan sesuai.
o Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi
makanan tinggi zat besi seperti sayuran hijau
o Mengkaji frekuensi mual, durasi, tingkat
kepasrahan, faktor frekuensi, presipitasi yang
menyebabkan mual
o Menganjurkan klien makan sedikit demi sedikit
tapi sering. Dan anjurkan klien makan selagi
hangat.
o Berdiskusi dengan keluarga dan klien pentingnya
intake nutrisi dan hal-hal yang menyebabkan
penurunan berat badan.
o Menimbang berat badan klien jika memungkinan
dengan teratur.
Anak mengalami marasmus, makanan dari rumah
sakit jarang dihabiskan, berat badan klien belum
bertambah, orangtua mampu memahami informasi
yang diberikan.
- Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi
E:
3 10 September 3 S : Ibu klien mengatakan bahwa sebelum masuk rumah
2016 sakit, anaknya mengalami kejang
-
O:
Resiko cedera berhubungan dengan aktifitas kejang
A:
berulang
Pantau suhu klien
P:
Jauhkan benda/peralatan tajam dari klien
Berikan penyuluhuan pada orangtua mengenai
pencegahan kejang, penanganan saat kejang, dan
penggunaan pelayanan kesehatan.
Memantau suhu klien
Menjauhkan benda/peralatan tajam dari klien
I: Memberikan penyuluhuan pada orangtua mengenai
pencegahan kejang, penanganan saat kejang, dan
penggunaan pelayanan kesehatan.
 Suhu klien dalam batas normal, keluarga mampu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan, dan
E: mampu menjelaskan kembali.
-masalah teratasi, intervensi dihentikan.
4 11 September 1 S: Ibu mengatakan bahwa batuk yang dialami anaknya
2016 sudah jarang dan dahak berkurang.
Respirasi rate masih cepat, penggunaan otot asesoris.
O:
Bersihan jalan napas tidak efektif
A:
Pantau rate, kedalaman, irama, dan usaha respirasi,
P:
serta perhatikan gerakan dada, mengamati simetris,
penggunaan otot asesoris, retraksi otot subclavikular
atau intercostal.
berikan air hangat
Memantau rate, kedalaman, irama, dan usaha
I:
respirasi, serta memperhatikan gerakan dada,
mengamati simetris, penggunaan otot asesoris, retraksi
otot subclavikular atau intercostal.
Memberikan air hangat
Respirasi rate masih cepat, batuk jarang, dahak
E:
berkurang, irama reguler, dan terdapat penggunaan
otot asesoris.
-masalah sebagian teratasi, lanjutkan intervensi.
2 S: Ibu mengatakan, anaknya malas makan dan mual
-
O:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
A:
tubuh
Berikan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan klien.
Kaji frekuensi mual, durasi, tingkat kepasrahan, faktor
P:
frekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual.
Memberikan air hangat
Memberikan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan
klien.
Mengkaji frekuensi mual, durasi, tingkat kepasrahan,
I:
faktor frekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual.
Berikan air hangat
Nasi yang diberikan dari RS masih tidak habis, namun
lauk pauknya habis, klien sudah tidak mual lagi. Bera
E: badan belum bertambah.
- Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi.