Tarikh :
No. KP : ……………………………………………………
Alamat : ………………………………………………….......................................
………………………………………………………………………………………………….....
*SAYA/KAMI …………………………………………………………………………………...
NO.KP ……………………………………………………………………………………………
ALAMAT …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Sebagai proksi saya untuk menghadiri Majlis Pelancaran dan Sesi Pengundian bagi Projek
RUMAWIP .................................. yang diadakan pada tarikh .................... masa .......................
Saya/Kami memberi kuasa kepada proksi saya/kami untuk membuat cabutan undi bagi pihak
saya/kami untuk mendapatkan nombor unit saya.
………………………………..
Pesuruhjaya Sumpah
Nota: Salinan kad pengenalan pemohon dan proksi perlu dibawa semasa cabutan undi