CHECKLIST PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK

Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap

No. CM :
Ruang :
Nama :
Umur :
Alamat :

Skoring
Parameter Kriteria Skor Tanggal

Usia Dibawah 3 Tahun 4

3-7 Tahun 3
7-13 Tahun 2
> 13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam Oksigenasi ( Masalah Saluran Nafas, 3
Dehidrasi,anoreksia, Synkope/sakit kepala dll.
Kelainan Psikis / Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Gangguan Tidak Sadar Terhadap Keterbatasan 3
Kognitif Lupa Keterbatasan 2
Mengetahui Keterbatasan Diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi- anak2 4
Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu, box atau mebel 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 Jam 3
Terhadap Dalam 48 Jam 2
Operasi/Obat > 48 Jam 1
Penenang /
Efek anastesi
Penggunaan 3
Obat Bermacam-macam obat yang digunakan : Obat sedatif
( kecuali pasien ICU yang menggunakansedasi dan paralisis),
Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Anti depresan,
Laksans/diuretik, narkotik )
Salah satu dari pengobata di Atas 2 2
Pengobatan Lain 1
TOTAL

Skor 7-11 : Resiko Rendah Untuk Jatuh

Skor > 12 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh
Skor minimal 7