ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA TN/NY ........

DENGAN PENYAKIT ........... DI DESA .............

PENGKAJIAN KELUARGA

HARI / TANGGAL :

JAM :

OLEH :

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………..

2. Alamat : ………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..

………………………………………………..

3. Pekerjaan Kepala Keluarga : ………………………………………………..

4. Pendidikan Kepala Keluarga: ……………………………………………..

5. Komposisi Keluarga : ………………………………………………..

N NAMA J HUB. UMUR PEND BCG Status Imunisasi

O K DG
KK Polio DPT Hepati Cam
KET
tis pak

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
 Genogram :

Tiga generasi

6. Tipe Keluarga :

7. Suku Bangsa :

8. Agama :

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

10. Aktifitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga :

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

13. Riwayat keluarga inti:

14. Riwayat keluarga sebelumnya:

III. Lingkungan

15. Karakteristik Rumah: Denah Rumah

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW:

17. Mobilitas geografis keluarga:

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:

19. Sistem pendukung keluarga:

IV. Struktur Keluarga

20. Pola komunikasi keluarga:

21. Struktur kekuatan keluarga:

22. Struktur peran (Formal dan Informal):

23. Nilai dan Norma Keluarga:

V. Fungsi Keluarga

24. Fungsi afektif:

25. Fungsi sosial:

26. Fungsi Perawatan kesehatan:

27. Fungsi reproduksi:

28. Fungsi ekonomi:

VI. Stres dan Koping Keluarga:

29. Stresor jangka pendek dan panjang:

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi / stressor:

31. Strategi koping yang digunakan:

32. Strategi adaptasi disfungsional:

VII. Pemeriksaan Fisik : ( SEMUA ANGGOTA KELUARGA )

VIII. Harapan Keluarga

ANALISA DATA

NO DATA (S DAN O) PROBLEM

1 DS :

DO :
DIAGNOSA KEPERAWATAN : ( MENGGUNAKAN DIAGNOSA TUNGGAL )

1.

2.

3.

Skala Prioritas Untuk Menentukan

Asuhan Keperawatan Keluarga

( Bailon dan Maglaya , 1978 )

Diagnosa keperawatan :

No Kriteria Skor Bobot Jumlah Pembenaran

1 Sifat Masalah 1

Skala :

 Tidak/ kurang sehat 3

 Ancaman kesehatan 2

 Keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan Masalah Dapat di 2

Ubah

Skala :

 Mudah
2
 Sebagian
1
 Tidak dapat diubah
0

3 Potensial Masalah Dapat di Cegah 1

Skala :

 Tinggi

 Cukup 3

 Rendah 2

4 Menonjolan Masalah 1

Skala :

 Masalah berat, harus

 ditangani 2

 Ada masalah tapi tidak 1

perlu ditangani

 Masalah tidak dirasakan

0

Total :

Skoring :

1. Tentukan skore untuk setiap criteria

2. skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot

Skore x bobot

angka tertinggi

3. Jumlahkan skore untuk semua criteria

INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

NO DATA DOMAIN DAN DIAGNOSIS NOC NIC

( NURSING OUTCOME ) (NURSING IN

CLASSIFICA

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

NO HARI/TANGG DIAGNOSA KEP. IMPLEMENTASI RESPON HASIL

AL/JAM KELUARGA

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

NO HARI/TANGGAL NO EVALUASI

DIAGNOSA

S :

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
 O :

A :

P :

FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Data Umum
Nama : ……………………

Umur : …………………...
Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
Jenis kelamin :……………………

Suku bangsa :……………………

Pendidikan terakhir :……………………

Status perkawinan :…………………….

Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..

Telp : ……………………

Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)

………………………………………………………………

Riwayat penyakit dahulu : …………………………………………………

Riwayat penggunaan obat-obatan : ………………………………………………………………

Riwayat Lansia
1) Saudara kandung

Nama Alamat Keterangan

2). Riwayat kematian dalam lansia ( 1 tahun terakhir )

a) Nama :
b) Usia :
c) Penyebab :

B. Pengkajian Fisik
1. Data Klinik :

 Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg

 Temperatur : ………….0C Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)

 Tekanan darah : ………mmHg

2. Pernafasan dan Sirkulasi :

 Frekuensi nafas : ……..

 Kualitas :  normal  dangkal  cepat

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
  Batuk :  ya  tidak, jelaskan : ……………………………………………...

 Auskultasi :

 Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak

normal

 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak

normal

 Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak

normal

 Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak

normal

3. Metabolik Integumen

 Kulit :

 Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya!

……………..

 Turgor :  normal,  menurun

 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan !

…………………………………………….

 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan !

…………………………………………

 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan !

…………………………………………...

 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya,

…………………………….…

 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan !

……………………………………….

 Abdomen : ………………… peristaltik usus :  ada,  tidak ada

4. Persarafan sensori:

 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan ! …………………………………….

 Reaksi terhadap cahaya :

 Kiri :  ya,  tidak,

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
  Kanan :  ya,  tidak

 Mata :  jelas,  berair  kabur,  lainnya. sebutkan ! …..……………….

 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri, 

buta kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya.
Sebutkan ! ……………………………………………………………

 Pendengaran :  berdenging  berkurang  kabur,  lainnya.

sebutkan ! …..…………

 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu

pendengaran,  tinnitus

5. Muskuloskeletal

 Range of Motion :  penuh,  tidak. sebutkan ! .…………………………….

 Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….

 Menggenggam

 Kanan : :  kuat,  lemah

 Kiri :  kuat,  lemah

 Kekuatan otot kaki :

 Kanan : :  kuat,  lemah

 Kiri :  kuat,  lemah

6. Gastrointestinal

  Mual,  Muntah  nyeri ulu hati  Makan minum banyak  lainnya

sebutkan ! .…………………………….

7. Seksual

 Genetalia :  terganggu,  tidak terganggu. sebutkan ! .

…………………………….

8. Eliminasi

 BAK :  BAK banyak,  sering BAK dimalam hari.  BAK tidak terkontrol
 lainnya. sebutkan ! .…………………………….

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
  BAB :  BAB banyak,  BAB tidak terkontrol  lainnya.
sebutkan ! .…………………………….

C. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri :

Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 =
tergantung/ tidak mampu

A. Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Pindah

Ambulasi

Naik tangga

Belanja

Memasak

Merapikan rumah

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :

 Tingkat kesadaran :
…………………………………………………………….

 Afasia : ……………………………………………………………

 Dimensia :  ya,  tidak

 Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada respon

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan
STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
  Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking

 Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………

 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak

 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………...

 Vertigo :  ya,  tidak

E. Lingkungan
 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! ……..

 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………

 Tangga rumah :

  Tidak ada

  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman

 Penerangan :  cukup,  kurang

 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman

 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi

 WC :

  Tidak ada

  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai

licin, tidak ada pegangan)

 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak

bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.

F. PSIKOLOGIS
a. Apakah lansia mengenal masalah-masalah utamanya

b. Bagaimana sikapnya lansia terhadap proses penuaan

c. Apakah dirinya dibutuhkan atau tidak

d. Apakah lansia optimis dalam memandang suatu kehidupan

e. Bagaimana lansia mengatasi stress yang dialami

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
 f. Apakah lansia mudah dalam menyesuaikan diri

g. Apakah lansia sering mengalami kegagalan

h. Apakah harapan lansia pada saat ini dan akan datang

i. Daya ingat :

1) Jangka pendek

2) Jangka panjang

j. Proses pikir

k. Alam perasaan

l. Orientasi

G. SOSIAL EKONOMI
a. Dari mana sumber keuangan lanjut usia

b. Apa saja kesibukan lanju usia dalam menisci waktu luang

c. Dengan siapa dia tinggal

d. Kegiatan organisasi apa yang diikutu lanjut usia

e. Bagaimana pandangan lanjut usia terhadap lingkungannya

f. Berapa sering lanjut usia berhubungan dengan orang lain diluar rumah

g. Siapa saja yang mengunjungi

h. Seberapa besar ketergantungannya

i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan fasilitas yang ada.

H. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)

No. Pertanyaan

1. Tanggal berapa hari ini?

2. Hari apa sekarang?

3. Apa nama tempat ini?

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
 4. Dimana alamat anda?

5. Berapa umur anda?

6. Kapan anda lahir?

7. Siapa presiden Indonesia sekarang?

8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

9. Siapa nama ibu anda?

10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara berurutan

Jumlah

Total Skor: Hasil:

1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang

4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

I. PENGKAJIAN SPIRITUAL
1. Apakah lansia secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya

2. Apakah lansia secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan, misalnya pengajian
dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin

3. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah

4. Apakah lansia terlihat sabar dan tawakal

J. RIWAYAT PEKERJAAN
a. Status pekerjaan saat ini : --------------------------------------------------------

b. Pekerjaan sebelumnya : -----------------------------------------------------------

c. Sumber-sumber pendapatan : ---------------------------------------------------

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

II. INTERVENSI KEPERAWATAN

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS
 No Diagnosa Kep Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Kep Rasional

III. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD

Formatif

DS:

DO:

IV. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Kep Evaluasi Sumatif TTD

S
O
A
P

Praktik Klinik Keperawatan Komunitas/ Prodi DIII Keperawatan

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS