Lampiran 5

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

PERNYATAAN PENELITI

Dengan hormat,

Sehubungan akan dilakukan penelitian mengenai “Hubungan

Pengetahuan Dan Sikap Dengan Pemanfaatan Pusbila Di Desa Pamalayan

Wilayah Kerja Puskesmas Handapherang Kabupaten Ciamis Tahun 2017”,

dengan ini saya akan mengajukan beberapa pertanyaan seperti yang terdapat

pada kuesioner berikut ini dan mohon kiranya kepada Bapak/Ibu untuk menjawab

pertanyaan-pertanyaan tersebut. Identitas dan jawaban di jamin kerahasiaannya.

Demikian pernyataan penelitian ini, atas partisipasi dan kerjasamanya

saya ucapkan terima kasih.

Peneliti,

Rima Marliana
NIM. 1303277047