RANGKUMAN KETERKAITAN ANTAR POKJA / UNIT PENANGGUNG JAWAB

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

STANDAR / ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG WAKTU

NO KET
PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
SKP 3; EP 1 Membuat regulasi - Mengecek - Dokumen Ketua POKJA Desember
tentang tempat Panduan dan SPO panduan / SKP 2016
menyimpan obat high tentang SPO Kepala Instalasi
alert dan elektrolit penyimpanan obat - Bukti Farmasi
1.
konsentrat high alert dan sosialisasi
elektrolit
konsentrat
- Sosialisasi SPO
SKP 4; EP 2 Penyusunan checklist - Merevisi Panduan - Dokumen Ketua POKJA Desember
untuk verifikasi pra pelayanan anestesi panduan SKP 2016
operasi tepat lokasi, - Merevisi formulir yang telah Petugas ruang
2. tepat prosedur, tepat safety surgery direvisi. bedah (Mifta
pasien, tepat dokumen checklist - RM safety Nihayah, AMK.)
dan ketersediaan serta surgery
ketepatan alat checklist
SKP 5; EP 2 Melaksanakan Lima Membuat SPO Lima Dokumen SPO Ketua POKJA Desember
Momen Kebersihan Momen Kebersihan SKP 2016
3.
Tangan (5 moment Tangan (5 moment Komite PPI
hand hygiene) hand hygiene)
AP 1 Pelaksanaan - Membuat SPO - Dokumen Ketua POKJA AP Februari
pemberian informasi pemberian SPO Kepala Instalasi 2017
tentang asuhan dan informasi - Bukti Rekam Medis
pelayanan di rumah pelayanan di RS sosialisasi
4.
sakit kepada pasien - Sosialisasi SPO - Jadwal
dan keluarga - Menyediakan praktek
leaflet, jadwal dokter
praktek dokter dan - Leaflet
 website - Website
AP 1.5.1; EP.1; EP.2 - Pelaksanaan - Sosialisasi SPO - Dokumen Ketua POKJA September
asesemen pra Asesmen Medis SPO AP 2017
bedah Pra Bedah kepada - Bukti Ketua POKJA
dilaksanakan oleh Dokter sosialisasi PAB
dokter bedah. - Pendokumentasian - Bukti Komite Medis
- Pencatatan hasil asesmen pra bedah implementas
5.
asesmen medis dalam rekam i pada rekam
dilaksanakan oleh medis medis
dokter bedah (CPPT).
sebelum operasi
dimulai

AP 1.8 EP 2 Pelaksanaan - Revisi panduan - Panduan Ketua POKJA AP September

modifikasi assesmen asesmen asesmen Tim PONEK 2017
untuk pasien dengan - Membuat formulir yang sudah
kebutuhan khusus IGD PONEK direvisi
sesuai dengan - Membuat SPO - RM IGD
kebutuhan pasien asesmen khusus di PONEK
6. IGD PONEK - SPO
- Sosialisasi Asesmen
formulir dan SPO IGD
asesmen IGD PONEK
PONEK - Bukti
- Dokumentasi sosialisai

AP 5.8; EP 1 Pelayanan Merekrut Dokter SK Kepala Petugas Januari

laboratorium klinis Spesialis Patologi Instalasi Laboratorium 2017
7. dipimpin oleh seorang Klinik sebagai Kepala Laboratorium (Wiwik Ariswati,
Dokter Spesialiis Instalasi Laboratorium Amd)
Patologi Klinik Komite Medis
 PP 2.1; EP 1 Dokter penanggung - Sosialisasi - Bukti Ketua POKJA PP September
jawab pelayanan panduan / SPO sosialisasi Komite Medis 2017
(DPJP) melaksanakan asesmen awal - Bukti
8. asesmen awal medis medis rawat inap implementas
rawat inap dalam 24 kepada Komite i pada rekam
jam Medis medis
- Dokumentasi
PP 2.4; EP 1; EP 2 Dokter, Perawat dan - Sosialisasi kembali - Bukti Ketua POKJA PP September
PPK lain pemberi SPO Pemberian sosialisasi Tim PKRS 2017
asuhan pasien Edukasi dan - Bukti
memberikan informasi Informasi kepada implementas
9. tentang hasil asuhan Pasien dan i pada rekam
dan pengobatan Keluarga medis (form
kepada pasien dan - Dokumentasi edukasi
keluarga serta dicatat pasien dan
dalam rekam medis keluarga)
PAB 7; EP 1; EP 2 - Dokter bedah - Sosialisasi SPO - Dokumen Ketua POKJA September
melakukan kepada Dokter SPO PAB 2017
pendokumentasian - Pendokumentasian - Bukti Ketua POKJA
asesmen pra bedah asesmen pra bedah sosialisasi AP
di rekam medis dalam rekam - Bukti Komite Medis
10. - Rencana asuhan medis implementas
bedah sesuai i pada rekam
informasi asesmen medis
(riwayat pasien, (CPPT).
status fisik, data
diagnostik, dll.)
PAB 7.1; EP 1; EP 2 - Form informed Revisi form Informed - Dokumen Ketua POKJA November
consent harus Consent rekam medis PAB 2016
sesuai dengan - Bukti Ketua POKJA
standar implementas HPK
11.
- Pemberian i informed
informed consent consent oleh
oleh dokter bedah dokter bedah
pada rekam
 medis.
MPO 7.1; EP 4 Melaksanakan - Tindak lanjut hasil - Bukti RCA Ketua POKJA Januari
perbaikan proses analisis RCA - Dokumen MPO 2017
penggunaan obat terhadap kesalahan SPO Komite Mutu dan
12. berdasarkan evaluasi, obat (medication - Bukti Keselamatan
informasi, dan error) sosialisasi Pasien
pelaporan kejadian - Sosialisasi SPO
kesalahan obat. - Dokumentasi
PPK 1; EP 3 Mengalokasikan Alokasi anggaran RKA RS Ketua POKJA Januari
anggaran untuk untuk program PPK 2017
mendukung kegiatan edukasi Ketua POKJA
13.
terselenggaranya pasien dan keluarga TKP
edukasi kepada pasien didalam RKA RS
dan keluarga
KPS 11 ; EP 3 Melaksanakan proses Melaksanakan Bukti Ketua POKJA Januari
evaluasi berdasarkan Ongoing Professional pelaksanaan Komite Medis 2017
pada data dan Practice Evaluation OPPE
14. kesesuaian dengan (OPPE) sesuai SPO
SPO pelayanan pelayanan kedokteran.
kedokteran yang
berlaku.
KPS 17 ; EP 2 Membuat ketentuan Melaksanakan review Bukti partisipasi Ketua POKJA Juli 2017
partisipasi staf mutu rumah sakit staf profesional Komite Mutu dan
profesional dalam dengan melibatkan dalam review Keselamatan
15.
peningkatan mutu staf profesional peningkatan Pasien
rumah sakit. mutu rumah
sakit