BAB I

PENDAHULUAN

Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga
menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah
arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak
juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri
yang lebih kecil.

Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat
karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu
katupnya. Strok semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral = pembuluh
darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung
dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).

Emboli lemak jarang menyebabkan strok. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang
yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri.
 BAB II
PEMBAHASAN
A. LANDASAN TEORITIS PENYAKIT
I. DEFENISI
1. Menurut WHO, stroke adalah :
a. Disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara
mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.
b. Sindrom neurologik fokal mendadak seperti hemipharesis yang secara sekunder disebabkan
semacam gangguan pembuluh darah.

2. Menurut WHO, Monica Project (1995), stroke adalah gangguaan fungsi otak fokal atau global
yang timbul mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam kecuali jika klien mengalami pembedahan
atau meninggal sebelum 24 jam dan disebabkan pendarahan otak.

3. Dalam Buku Ajar Patofisiologi : Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit, stroke adalah gangguan
neurologis fokal dan merupakan akibat sekunder suatu proses patologis yang dialami pembuluh
darah serebral.

Hasil otopsi otak yang mengalami strok

CT scan slice of the brain showing a right-hemispheric ischemic stroke (left side of image).

Klasifikasi stroke :
1. Menurut patologi dan gejala klinik
a. Stroke hemoragi
 Pada strok hemorragik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal
dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70 persen kasus strok
hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.
Pendarahan serebral bisa terjadi pada subarachnoid atau intraserebral akibat pecahnya pembuluh
darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya ketika melakukan aktivitas tapi bisa
juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun.
Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu:
1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
2. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit
antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
b. Stroke non hemoragi (iskemik)
Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak ada pendarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat
timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. Pada strok jenis ini, aliran darah ke otak
terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan
darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien atau
sebesar 83% mengalami strok jenis ini.
Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1. Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
2. Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.
3. Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya
gangguan denyut jantung.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadium
a. TIA (Trans Ischemic Attack)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi sebelum beberapa menit sampai beberapa jam saja.
Gejala yang timbul akan berkurang dengan spontan dan sempurna dalam kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat makin berat dan
bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke
komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

Mekanisme terjadinya stroke

Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis sehingga
menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah
arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak
juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri
yang lebih kecil.
 Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat
karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu
katupnya. Strok semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan, serebral = pembuluh
darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung
dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).

Emboli lemak jarang menyebabkan strok. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum tulang
yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam sebuah arteri.
Strok juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi menyebabkan penyempitan pembuluh
darah yang menuju ke otak. Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa
mempersempit pembuluh darah di otak dan menyebabkan strok.

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak,
yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Strok bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya
sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak
karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal.

II. ETIOLOGI
1. Trombosis serebral : atherosklerosis, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis
2. Emboli
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
4. Hemoragi yang disebabkan aterosklerosis dan hipertensi :
a. Aneurisme berry, biasanya defek kongenital
b. Aneurisme fusiformis dari aterosklerosis
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.
d. Malformasi arteriovenous
e. Ruptur arterior serebral (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

Faktor Resiko :
1. Diabetes melitus
2. Hipertensi
3. Hiperurisemia
4. Dislipideamia
5. Hiperfibrinogenia
6. Polisitemia vera
7. Hiperhomosisteinemia
8. Stres
9. Rokok
10. Pil KB
11. Penyakit kolagen
 12. Penyakit jantung kongenital
13. Alkohol
14. Obesitas

III. Manifestasi Klinis

Gambaran klinik utama dapat dihubungkan dengan tanda dan gejala dibawah ini :
1. Defisit lapang pandang
a. Hominimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang)
1. Tidak menyadari objek di tampat kehilangan penglihatan
2. Mengabaikan salah satu sisi tubuh
3. Kesulitan menilai jarak
b. Diplopia : penglihatan ganda
c. Kehilangan penglihatan perifer
1. Kesulitan melihat pada malam hari
2. Tidak menyadari batas objek

2. Defisit motorik
a. Hemipharesis : kelemahan wajah, lengan dan tungkai pada sisi yang sama.
b. Hemiplegia : paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
c. Ataksia
1. Berjalan tidak tegap atau mantap
2. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
d. Disartria : kesukaran membentuk kata
e. Disfagia : kesukaran menelan

3. Defisit sensori
Parastasia : terjadi pada sisi berlawanan dari lesi
a. Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
b. Kesulitan dalam propriosepsi

4. Defisit verbal
a. Afasia ekspresif : ketidakmampuan untuk membentuk kata yang dapat dimengerti, mungkin
mampu berbicara dalam respon kata tunggal
b. Afasia reseptif : ketidakmampuan memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tapi tidak
masuk akal
c. Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan reseptif

5. Defisit kognitif
a. Kehilangan memori jangka panjang dan jangka pendek
b. Penurunan lapang pandang
c. Alasan abstrak buruk
d. Perubahan penilaian

6. Defisit emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan, marah
g. Perasaan isolasi

Akibat Stroke lainnya:

 80% penurunan parsial/ total gerakan lengan dan tungkai.
 80-90% bermasalah dalam berpikir dan mengingat.
 70% menderita depresi.
 30 % mengalami kesulitan bicara, menelan, membedakan kanan dan kiri.
Stroke tak lagi hanya menyerang kelompok lansia, namum kini cenderung menyerang generasi
muda yang masih produktif. Stroke juga tak lagi menjadi milik warga kota yang berkecukupan ,
namun juga dialami oleh warga pedesaan yang hidup dengan serba keterbatasan.
Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat produktifitas serta dapat mengakibatkan
terganggunya sosial ekonomi keluarga. Selain karena besarnya biaya pengobatan paska stroke ,
juga yang menderita stroke adalah tulang punggung keluarga yang biasanya kurang melakukan
gaya hidup sehat, akibat kesibukan yang padat.

IV. PENATALAKSANAAN
1. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1. Mempertahankan kepatenan saluran udara (pengisapan yang dalam, O2, trakeostomi)
2. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien
b. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung
c. Merawat kandung kemih dengan memasang kateter in-out setiap 4-6 jam
d. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat harus dilakukan secepat mungkin. Pasien harus
dibalik setiap jam dan setiap dua jam dijalankan latihan-latihan gerak pasif
2. Pengobatan konservatif
Vasodilator yang diberikan hampir tidak berefek pada pembuluh darah serebral terutama jika
diberikan per oral (seperti asam nikotinat, tolazolin dan papaverin). Aspirin dapat digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi trombosit yang terjadi setelah ulserasi ateroma.
3. Terapi pembedahan
a. Tindakan revaskularisasi, dilakukan untuk meningkatkan aliran darah regional ke daerah-daerah
yang mengalami gangguan sirkulasi.
b. Pencangkokan by pass karotis eksterna sub klavia
c. Evakuasi bekuan darah
d. Legasi leher aneurisma

Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian
otak yang terganggu.
Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan
atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi
dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke
atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
(Harsono,1996, hal 67)

V Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

Pencegahan lebih baik daripada pengobatan. Beberapa faktor resiko dari stroke tidak dapat kita
hindari seperti penambahan usia, faktor keturunan, dll namun beberapa dapat kita modifikasi
karena berhubungan dengan gaya hidup kita. Apa yang dapat kita lakukan untuk mencegah stroke
:
- Diet yang teratur dan seimbang, kurangi makanan berlemak (tinggi kolesterol), perbanyak
konsumsi sayur dan buah
 - Olahraga teratur minimal 30 menit 2 kali seminggu, disesuaikan dengan usia dan keadaan
individual
- Kontrol tekanan darah bila terjadi hipertensi
- Kontrol gula darah dalam batas normal
- Tidak merokok
- Tidak mengkonsumsi alcohol
- Jaga berat badan ideal
- Lakukan pemeriksaan penunjang secara rutin (General Check Up)

VI. Penataklasanaan Medis

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .
2. Anti koagulan: mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne, 2002,
hal 2131)
G. Komplikasi Stroke
 Hipoksia Serebral
 Penurunan darah serebral
 Luasnya area cedera (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

B. LANDASAN AKTIVITAS ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus

Tn B (62 Tahun) masuk ke RS dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu. Sebelum
masuk RS, klien sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Diagnose medis, saat ini
Tn.B mengalami stroke. Saat ini dilakukan pemasangan kateter dan NGT. Diet sat ini MC 6x300
cc.
Hasil pemeriksaan :
 TD : 170/100 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 RR : 24x/menit
 Suhu : 37 C
 Kesadaran saat ini (GCS) = 10 hemiparesis kiri
Hasil laboratorium :
 Hb :15.2
 Leukosit : 16.700
 Ht : 43
 Trombosit : 418.000
 Total kolesterol : 286
 HDL : 56
 Trigliserida : 86
 Kreatinin : 35
 I. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama : Tn B
Umur :62 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
b. Riwayat kesehatan Dulu
Tn B pernah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
c. Riwayat kesehatan sekarang
Tn B tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu, saat ini pasien mengalami stroke
d. Data subjektif
Keluarga klien menyebutkan klien tidak mampu menelan makanan, bereliminasi, dan beraktivitas
sehari-hari
e. Data objektif
 TD : 170/100mmHg, S: 370C, N: 88x/I, RR:24x/i
 Hb : 15.2
 Leukosit : 16.700
 Ht : 43
 Trombosit : 418.000
 Total kolesterol : 286
 HDL : 56
 Trigliserida : 86
 Kreatinin : 35

f. Pengkajian Fungsional Gordon

1. Pola persepsi dan manajemen Kesehatan

Klien mengetahui bahwa beliau menderita stroke, tetapi sering kali klien tidak mampu mengatasi
kebiasaan kesehatan yang lalu sehingga factor resiko stroke terjadi pada klien.
2. Pola nutrisi dan metabolic
Klien tidak mampu menelan makanan karena kondisi tidak sadar yang tengah dialaminya sekarang
sehingga klien membutuhkan bantuan ingesti makanan lewat pemasangan NGT dengan diet saat
ini MC 6x300cc. Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK, Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan,
disfagia, Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ), Obesitas ( faktor resiko )
3. Pola eliminasi
Klien mengalami gangguan dengan pola eliminasi khusunya eliminasi urine. Akibatnya, klien
membutuhkan bantuan pemasangan kateter. Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik )
4. Pola aktivitas latihan
 Klien mengalami gangguan dengan aktivitas latihan. Kondisi klien saat ini mengakibatkan beliau
tidak mampu beraktivitas seperti biasa. Klien membutuhkan bantuan untuk melakuakan
aktivitasnya. Adanya kesukaran dalam beraktivitas akibat hemipharesi kiri. Kesulitan dalam
beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
5. Pola istirahat tidur
Klien tidak mengalami gangguan dengan istirahat tidur. Klien masih bisa merasakan tidur efektif
dan istirahat cukup.
6. Pola persepsi kognitif
Klien mengalami gangguan dalam proses berpikir. Klien tidak mampu mengambil keputusan.
Pengideraan klien khususnya pada pendengaran dan perasaan masih normal. Hanya saja,
penginderaan yang lain klien mengalami gangguan.
Subjektif :
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (
sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:
letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan
tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral)
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ), Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif,
global / kombinasi dari keduanya. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik Reaksi dan ukuran pupil
: tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Pola persepsi konseptual
Klien mengalami gangguan dengan konsep diri. Klien bisa marah, takut, cemas, dan depresi.
8. Pola coping toleransi stress
Klien tidak mampu mengatasi stressnya. Klien sering tidak bisa mengontrol emosinya.
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
- Kesulitan berekspresi diri
9. Pola peran hubungan
Klien mengalami gangguan dengan peran dan hubunganya. Klien tidak mampu memerankan
perannya dalam keluarga. Klien juga tidak mampu berhubungan dengan orang sekitar. Problem
berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
10. Pola reproduksi seksualitas
Klien mengalami gangguan dengan pola reproduksi dan seksualitas. Terjadi penurunan gairah
seksualitas akibat penggunaan obatan.
11. Pola nilai keyakinan
Klien memasrahkan penyakit yang dideritanya kepada Yang Maha Kuasa dan berharap beliau
cepat sembuh dari penyakit ini.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran
Tanda Vital TD : 170/100mmHg,
S: 370C,
N: 88x/I,
RR:24x/i
Kepala Normo cephalic, simetris
Muka Asimetris , udema, pupil isokor
Mata Konjuntiva anemis (+)
Telinga Secret, serumen, benda asing dalam keadaan normal
Hidung Deformitas, mukosa, sekert, obstruksi
Mulut Bau mulut dan stomatitis (-)
Kulit Kulit terlihat kotor, kering,tekstur kasar
Leher Simetris, Tidak ada pembengkakan
Karotid Bruit Tidak ada pembengkakan

Vena Tidak ada kelainan

Kalenjar Tidak ada kelainan

Tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada Simetris kiri dan kanan, retraksi supra sterna

Paru Bunyi nafas normal
Jantung Bunyi jantung normal, murmur

Ritme Teratur

PMI --

Abdomen Tidak ada benjolan, bising usus, hiperperistaltik, bunyi

bruit sangat jelas
Muskuloskeletal/Sendi Tidak dapat digerakkan

Neurologi Pasien tidak sadarkan diri/GCS 10

Status mental/GCS
 Saraf Kranial Dari nervus I sampai nervus XII klien tidak
memberikan respon
Motoris Tidak ada respon

Sensoris Tidak ada respon

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC , NIC

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DATA Diagnose Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Keperawatan
(NANDA)
1 DS : Gangguan  NOC 1 : Status NIC Monitoring Neurologi
 Keluarga klien Perfusi Neurologi Defenisi : Mengumpulkan dan
menyebutkan Jaringan Defenisi : memperluas menganalisa data pasien untuk
klien masih Cerebral reseptor, proses , dan mencegah atau meminimalkan
belum sadarkan Defenisi : Resti respon sistem saraf pusat komplikasi neurologi
diri sejak 4 jam terhadap dan peripheral untuk Aktivitas :
yang lalu penurunan stimulus eksternal dan Monitor ukuran pupil, ketajaman
DO : sirkulasi jaringan internal dan kesimetrisan
 TD : 170/100 serebral Indikator : Monitor tingkat kesadaran
mmHg  Fungsi neurologis : Monitor Skala Gaslow
 Hb : 15.2 Kesadaran Monitor TTV
 Leukosit : 16.700  Fungsi Neurologis :
Monitor pengobatan
 Trombosit : Fungsi Sensorik dan
418.000 Motorik
 Total kolesterol :
286  NOC 2 : Perfusi
 HDL : 56 Jaringan Cerebral
 Kreatinin : 35 Defenisi : Memperluas
aliran darah ke otak dan
memelihara fungsi otak
Indikator :
 Fungsi neurologis
 Tekanan Intra Kranial
2 DS : Gangguan NOC : Fungsi Sensorik : NIC : PENGATURAN POSISI
 Keluarga klien Mobilisasi Fisik Proprioception Defenisi : Memindahkan pasien /
menyebutkan b.d Defenisi : Memperluas organ tubuh untuk kenyamanan,
kesadaran klien Hemipharesis posisi dan perpindahan mengurangi risiko kerusakan kulit,
menurun Defenisi : kepala dan tubuh yang promosi integritas kulit, dan atau
DO : Keterbatasan terangsang promosi perawatan
 Klien terpasang bergerak atau Indikator : Aktivitas :
kateter ketidakmampuan Diskriminasi posisi kepala Menempatkan pada kasur
 Klien terpasang klien  Keseimbangan Kesadaran
dalam terapeutik
NGT  Vertigo tidak ditemui
beraktivitas baik Menyediakan matras terapeurik
 Tidak ada respon satu atau lebih Menempatkan posisi terapeutik
pada ekstrimitas tubuh ynag nyaman
pemeriksaan Immobilsasi dan mendukung efek
neurologis organ tubuh
 Klien Hemiphresis
Memberikan latihan ROM
kiri
Tinggikan kepala dan tangan
Ubah posisi klien
Lakukan gerak aktif dan pasif
3 DS: Gangguan NOC I : Status Nutrisi NIC Manajemen Nutrisi
 Tidak ada respon nutrisi kurang Defenisi : memperlunak Defenisi : membantu/menyediakan
klien dari kebutuhan nutrisi yang cocok untuk intake diet makanan dan cairan
DO : tubuh memenuhi kebutuhan yang seimbang
 Klien terpasang Defenisi : metabolisme Aktivitas :
NGT Intake nutrisi Indikator : Memastikan apakah pasien
 Klien tidak mampu tidak  Intake Nutrisi
cukup mempunyai riwayat alergi
mencerna  Intake makanan/cairan
untuk memenuhi makanan
makanan kebutuhan  Energy Mendorong intake kalor
 Diet klien MC metabolisme Mendorong intake zat besi
6x300 cc. tubuh NOC II : Status Nutrisi Mendorong intake protein
 Intake cairan tidak Defenisi : memperbanyak
Memlihara kemampuan pasien
seimbang intake makanan-cairan
dalam memnuhi kebuthan
yang masuk ke dalam
metabolisme
tubuh dalam periode 24
jam
Indicator :
 Intake makanan oral
 Intake makanan lewat
slang
 Intake cairan oral
 Intake cairan
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA, NOC, NIC

DEFINISI

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh
trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain
dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito,
1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal
pada otak yang terganggu.

Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran
darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
 a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-
embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.

3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak
yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan
,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema,
dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh
darah.

4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor
pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya :
penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
 Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan
prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya
itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun
dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung.
Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan
stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti
secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
Klasifikasi:
1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
a. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran
umummnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah
ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding
pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak
fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada
dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada
pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal
iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak
lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah..
Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu
4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Pathofisiologi Stroke

Oklusi

Penurunan perfusi jaringan cerebrI

Iskemi

Hipoksia

Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit

terganggu
Volume Cairan bertambah

Asam laktat Pompa Na dan K gagal

meningkat

Na dan K influk

Edema cerebral Retensi air

TIK meningkat
Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan Sub akut Sangat akut
Waktu Bangun pagi Lagi aktifitas
Peringatan + 50% TIA -
Nyeri Kepala - +
Kejang - ++
Kesadaran menurun Kadang sedikit +++
Gejala Objektif Infark Perdarahan
Koma +/- ++
Kaku kuduk - ++
Kernig - +
pupil edema - +
Perdarahan Retina - +
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel - +
Angiografi + Kemungkinan pergeseran
CT Scan. glandula pineal
Oklusi, stenosis Aneurisma
AVM. massa intra
Densitas berkurang hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas
bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
 Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
Meningeal.
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a.Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b.Penilaian buruk
c.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan tersebut.

2. Stroke yang Hemifer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan d. Disfagia global
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati e. Afasia
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. F. Mudah frustasi

Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medula spinalis 4. Angiografi
2. Elektro encephalografi 5. Computerized Tomografi Scanning ( CT.
Scan)
3. Punksi lumbal 6. Magnetic Resonance Imaging

Penatalaksanaan Stroke

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
 oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi
dan hipertensi.
3. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada
tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh
pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan
thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan
terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.
4. HidrocephalusY

Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan perubahan
konsep diri.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan
rehabilitasi.

Tujuan Akhir keperawatan

1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan
b.d faktor biologis
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori,
penurunan kekuatan otot.
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas
fisik
6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif
7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan dan
 keterbatasan kognitif
8. Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi
9. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan
10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

RENPRA STROKE

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

DX
1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral
tidak efektif: keperawatan …… jam Kaji kesadaran klien
cedera b.d diharapkan perfusi jaringan Monitor status respirasi
gangguan efektif dg KH:  Kolaborasi obat-obatan untuk
sirkulasi darah ke Perfusi jaringan cerebral: memepertahankan status
otak Fungsi neurology meningkat, hemodinamik.
TIK dbn, Kelemahan berkurang Monitor laboratorium utk status
 Status neurology: Kesadaran oksigenasi: AGD
meningkat, Fungsi motorik
meningkat, Fungsi persepsi Monitor neurology
sensorik meningkat., Monitor pupil: gerakan,
Komunikasi kognitif kesimetrisan, reaksi pupil
meningkat, Tanda vital stabil  Monitor kesadaran,orientasi,
GCS dan status memori.
 Ukur vital sign
 Kaji peningkatan kemampuan
motorik, persepsi sensorik (
respon babinski)
 kaji tanda-tanda keadekuatan
 perfusi jaringan cerebral
 Hindari aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
 Laporkan pada dokter ttg
perubahan kondisi klien
2 Ketidak Setelah dilakukan askep .. jam Managemen nutrisi
seimbangan terjadi peningkatan status Kaji pola makan klien
nutrisi kurang dari nutrisi dg KH:  Kaji kebiasaan makan klien dan
kebutuhan tubuh Mengkonsumsi nutrisi yang makanan kesukaannya
b/d adekuat.  Anjurkan pada keluarga untuk
ketidakmampuan  Identifikasi kebutuhan nutrisi. meningkatkan intake nutrisi dan
pemasukan b.d Bebas dari tanda malnutrisi. cairan
faktor biologis  kelaborasi dengan ahli gizi
tentang kebutuhan kalori dan tipe
makanan yang dibutuhkan
 tingkatkan intake protein, zat
besi dan vit c
 monitor intake nutrisi dan kalori
 Monitor pemberian masukan
cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi
 kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT
 berikan makanan melalui NGT
k/p
 berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan
  monitor penurunan dan
peningkatan BB
 monitor intake kalori dan gizi

3 Kerusakan Setelah dilakukan Askep …. Latihan : gerakan sendi

mobilitas fisik b.d jam diharapkan terjadi (ROM)
kerusakan peningkatan mobilisasi, dengan Kaji kemampuan klien dalam
neuromuskuler, criteria: melakukan mobilitas fisik
kerusakan Level mobilitas:  Jelaskan kepada klien dan
persepsi sensori, Peningkatan fungsi dan keluarga manfaat latihan
penurunan kekuatan otot  Kolaborasi dg fisioterapi utk
kekuatan otot.  ROM aktif / pasif meningkat program latihan
 Perubahan pposisi adekuat.  Kaji lokasi nyeri/
 Fungsi motorik meningkat. ketidaknyamanan selama latihan
 ADL optimal  Jaga keamanan klien
 Bantu klien utk
mengoptimalkan gerak sendi
pasif manpun aktif.
 Beri reinforcement ppositif
setipa kemajuan

Terapi latihan : kontrol otot

 Kaji kesiapan klien utk
melakukan latihan
 Evaluasi fungsi sensorik
 Berikan privacy klien saat
latihan
 kaji dan catat kemampuan klien
utk keempat ekstremitas, ukur
vital sign sebelum dan sesudah
 latihan
 Kolaborasi dengan fisioterapi
 Beri reinforcement ppositif
setipa kemajuan

4 Kerusakan Setelah dilakukan askep …. Mendengar aktif:

komunikasi verbal jam, kemamapuan komunitas Kaji kemampuan
b.d penurunan verbal meningkat,dg criteria: berkomunikasi
sirkulasi ke otak. Kemampuan komunikasi:  Jelaskan tujuan interaksi
 Penggunaan isyarat  Perhatikan tanda nonverbal
 nonverbal klien
 Penggunaan bahasa tulisan, Klarifikasi pesan bertanya dan
gambar feedback.
 Peningkatan bahasa lisan  Hindari barrier/ halangan
Komunikasi : kemampuan komunikasi
penerimaan.
 Kemampuan interprestasi Peningkatan komunikasi:
meningkat Defisit bicara
 Libatkan keluarga utk
memahami pesan klien
 Sediakan petunjuk sederhana
 Perhatikan bicara klien dg
cermat
 Gunakan kata sederhana dan
pendek
 Berdiri di depan klien saat
bicara, gunakan isyarat tangan.
 Beri reinforcement positif
 Dorong keluarga utk selalu
mengajak komunikasi denga
 klien

5 Sindrom defisit Setelah dilakukan askep … jam, Self-care assistant.

self-care: b.d self-care optimal dg kriteria :  Kaji kemampuan klien dalam
kelemahan,  Mandi teratur. pemenuhan kebutuhan sehari –
gangguan  Kebersihan badan terjaga hari
neuromuskuler,  kebutuhan sehari-hari (ADL) Sediakan kebutuhan yang
kerusakan terpenuhi diperlukan untuk ADL
mobilitas fisik  Bantu ADL sampai mampu
mandiri.
 Latih klien untuk mandiri jika
memungkinkan.
 Anjurkan, latih dan libatkan
keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan klien
sehari-hari
 Berikan reinforcement positif
atas usaha yang telah dilakukan
klien.

6 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan askep … jam Konrol infeksi :

imunitas tubuh tidak terdapat faktor risiko Bersihkan lingkungan setelah
primer menurun, infeksi pada klien dengan KH: dipakai pasien lain.
prosedur invasif  Tidak ada tanda-tanda infeksi  Pertahankan teknik isolasi.
 status imune klien adekuat  Batasi pengunjung bila perlu.
 V/S dbn,  Intruksikan kepada keluarga
 AL dbn untuk mencuci tangan saat
kontak dan sesudahnya.
 Gunakan sabun anti miroba
untuk mencuci tangan.
 Lakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
 Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
 Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat.
 Lakukan dresing infus, DC
setiap hari.
 Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
 berikan antibiotik sesuai
program.

Proteksi terhadap infeksi

 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
 Monitor hitung granulosit dan
WBC.
 Pertahankan teknik aseptik
untuk setiap tindakan.
 Pertahankan teknik isolasi bila
perlu.
 Inspeksi kulit dan mebran
mukosa terhadap kemerahan,
panas.
 Dorong istirahat yang cukup.
 Monitor perubahan tingkat
energi.
  Dorong peningkatan mobilitas
dan latihan.
 Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
 Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
 Laporkan kecurigaan infeksi.
7 Kurang Setelah dilakukan askep … jam Mengajarkan proses penyakit
pengetahuan pengetahuan keluarga klien Kaji pengetahuan keluarga
keluarga tentang meningkat dg KH: tentang proses penyakit
penyakit dan Keluarga menjelaskan tentang Jelaskan tentang patofisiologi
perawatannya b/d penyakit, penyakit dan tanda gejala
kurang paparan perlunya pengobatan dan penyakit
dan keterbatasan memahami perawatan  Beri gambaran tentaang tanda
kognitif  Keluarga kooperativedan mau gejala penyakit kalau
kerjasama saat dilakukan memungkinkan
tindakan  Identifikasi penyebab penyakit
 Berikan informasi pada keluarga
tentang keadaan pasien,
komplikasi penyakit.
 Diskusikan tentang pilihan
therapy pada keluarga dan
rasional therapy yang diberikan.
 Berikan dukungan pada
keluarga untuk memilih atau
mendapatkan pengobatan lain
yang lebih baik.
 Jelaskan pada keluarga tentang
persiapan / tindakan yang akan
dilakukan
8 Gangguan Setelah dilakukan askep .. jam Konstipation atau impaction
eliminasi BAB pasien tdk mengalami management
berhubungan konstipasi dg KH:  Monitor tanda dan gejala
dengan imobil  Pasien mampu BAB lembek konstipasi
tanpa kesulitan  Monitor pergerakan usus,
frekuensi, konsistensi
 Identifikasi diet penyebab
konstipasi
 Anjurkan pada pasien untuk
makan buah-buahan dan
makanan berserat tinggi
 Mobilisasi bertahab
 Anjurkan pasien u/
meningkatkan intake makanan
dan cairan
 Evaluasi intake makanan dan
minuman
 Kolaborasi medis u/ pemberian
laksan kalau perlu
9 Gangguan sete lah dilakukan askep ... jam Mewasdai aspirasi
menelan status menelan pasien dapat monitor tingkat kesadaran
berhubungan berfungsi  monitor status paru-paru
dengan kerusakan  monitor jalan nafas
neuromuskuler  posisikan 30-400
otot menelan
 berikan makan / NGT jika
memungkinkan
 hindari memberikan makan
peroral jika terjadi penurunan
kesadaran
 siapkan peralatan suksion k/p
  tawarkan makanan atau cairan
yang dapat dibentuk menjadi
bolus sebelum ditelan
 potong makanan kecil-kecil
 gerus obat sebelum diberikan
 atur posisi kepala 30-450 setelah
makan
Terapi menelan
 Kolaborasi dengan tim dalam
merencanakan rehabilitasi klien
 Berikan privasi
 Hindari menggunakan sedotan
minum
 Instruksikan klien membuka dan
menutup mulut untuk persiapan
memasukkan makanan
 Monitor tanda dan gejala
aspirasi
 Ajarkan klien dan keluarga cara
memberikan makanan
 Monitor BB
 Berikan perawatan mulut
 Monitor hidrasi tubuh
 Bantu untuk mempertahankan
intake kalori dan cairan
 Cek mulut adakah sisa makanan
 Berikan makanan yang lunak.
10 Risiko Setelah dilakukan askep … jam Manajemen kejang
trauma/injuri terjadi peningkatan Status monitor posisi tidur klien
berhubungan
dengan penurunan keselamatan Injuri fisik Dg KH Pertahankan kepatenan jalan
kesadaran : nafas
 Klien dalam posisi yang aman Beri oksigen
dan bebas dari injuri  Monitor status neurologi
 Klien tidak jatuh  Monitor vital sign
 Catat lama dan karakteristik
kejang (posisi tubuh, aktifitas
motorik, prosesi kejang)
 Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkungan
 Identifikasi kebutuhan
keamanan klien
 Jauhkan benda yang
membahayakan klien
 pasang bed plang
 Sediakan ruang khusus
 Berikan lingkungan tenang
 Batasi pengunjung
 Anjurkan pada keluarga untuk
menunggu/berada dekat klien
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang
penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Saat ini
Indonesia tercatat sebagai negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia (Yastroki,
2009). Angka ini diperberat dengan adanya pergeseran usia penderita stroke yang semula
menyerang orang usia lanjut kini bergeser ke arah usia produktif. Bahkan, kini banyak
menyerang anak-anak usia muda (Gemari, 2008).
Stroke merupakan suatu gangguan disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau setidak-
tidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala - gejala dan tanda-tanda yang sesuai
dengan daerah fokal otak yang terganggu World Health Organization(WHO, 2005).
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di Amerika Serikat. Mengacu
pada laporan American Heart Association, sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat terserang
stroke setiap tahunnya. Dari jumlah ini, 610.000 diantaranya merupakan serangan stroke
pertama, sedangkan 185.000 merupakan stroke yang berulang. Saat ini ada 4 juta orang di
Amerika Serikat yang hidup dalam keterbatasan fisik akibat stroke, dan 15-30% di antaranya
menderita cacat menetap Centers for Disease Control and Prevention ( CFDCP, 2009).
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini.
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke,
sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah
penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia
tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang
setiap usia, namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke
meningkat dengan bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan
terkena serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Secara ekonomi, insiden stroke berdampak buruk akibat kecacatan karena stroke akan
memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan kemampuan ekonomi masyarakat
dan bangsa (Yastroki, 2009).

Stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia.

Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena Stroke, dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa
pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan
sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terus
menerus di tempat tidur (HIMAPID FKM UNHAS,2007).
Stroke merupakan masalah kesehatan dan perlu mendapat perhatian khusus. Stroke merupakan
penyebab kematian dan kecacatan utama di hampir seluruh RS di Indonesia. Angka kejadian
stroke meningkat dari tahun ke tahun, Setiap tahun 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1
diantaranya karena stroke (DEPKES,2011).
Berdasarkan catatan rekam medis RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat, Khususnya Ruang ICU
pada bulan Januari – Maret 2015, pasien dengan masalah Stroke Haemoragik berjumlah 6
orang dari 429 pasien (1,39%), selama tiga bulan terakhir ini.
Adapun faktor risiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke adalah faktor yang tidak
dapat dimodifikasi (non-modifiable risk factors) seperti usia, ras, gender, genetik, dan riwayat
Transient Ischemic Attack atau stroke sebelumnya. Sedangkan faktor yang dapat dimodifikasi
(modifiable risk factors) berupa hipertensi, merokok, penyakit jantung, diabetes, obesitas,
penggunaan oral kontrasepsi, alkohol, dislipidemia (PERDOSSI, 2007).

c. Tujuan
 1. Tujuan umum
Penulis memperoleh pengalaman dan gambaran secara nyata dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan Stroke
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan Stroke
b. Menentukan masalah keperawatan klien dengan Stroke
c. Merencanakan asuhan keperawatan klien dengan Stroke
d. Melaksanakan tindakan keperawatan klien dengan Stroke
e. Melakukan evaluasi keperawatan klien dengan Stroke.
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan klien dengan Stroke

BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara
cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
 Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin,
2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
B. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:

a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan pengerasan arteri
besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
 Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
 Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
 Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus).
 Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
b. Myokard infark
c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.

2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid
atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan
hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi
infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
A. Hipertensi yang parah.
B. Cardiac Pulmonary Arrest
C. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
1. A. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
2. B . Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
C. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran
darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini menyebabkan disfungsi
yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam
atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis
diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka
akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi
destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan
herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan
 irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan
yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi
otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang
terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis.
Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan
dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5
cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
D. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke
akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul
mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

E. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
 1. Berhubungan dengan immobilisasi nfeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan
terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau
kardiovaskuler dapat meningg
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan
sebagai berikut:
Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
 Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
 Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
 Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya:
pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau
emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri
karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
Patoflow
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengumpulan data
A. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi,
mudah lelah, dan susah tidur.

B. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi
arterial.
C. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
D. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
E. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
F. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang
pada sisi yang sama di muka.
G. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
H. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.

I. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu
mengambil keputusan.
J. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
 3. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Implementasi Keperawatan
Keperawatan
1. Ketidak Setelah dilakukan tindakan NIC :
efektifan keperawatan selama 3 x 24 Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor
Perfusi jam, diharapkan suplai
jaringan aliran darah keotak lancar
serebral b.d dengan kriteria hasil:
aliran darah ke NOC :
otak Circulation status
terhambat. Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
-Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
-Tidak ada
ortostatikhipertensi
-Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
tekanan intrakranial)
- Berikan informasi kepada keluarga
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Catat respon pasien terhadap stimuli
- Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
- Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
- Monitor intake dan output cairan
- Restrain pasien jika perlu
- Monitor suhu dan angka WBC
- Kolaborasi pemberian antibiotik
- Posisikan pasien pada posisi semifowler
- Minimalkan stimuli dari lingkungan
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan
sistem humidifier
1. Memantau adanya tanda-tanda penurunan
perfusi serebral :GCS, memori, bahasa
respon pupil.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital (tiap jam
sesuai kondisi pasien)
3. Memantau intake-output cairan, balance
tiap 24 jam
4. Mempertahankan posisi tirah baring pada
posisi anatomis atau posisi kepala tempat
tidur 15-30 derajat
5. Menghindari valsava maneuver seperti
batuk, mengejang dan sebagainya.
6. Mempertahankan ligkungan yang nyaman
7. Menghindari fleksi leher untuk mengurangi
resiko jugular
2. mendemonstrasikan 5. Beri penjelasan kepada klien tentang
kemampuan kognitif yang pentingnya pemberian oksigen
ditandai dengan: 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
- berkomunikasi dengan 7. Monitor respon klien terhadap pemberian
jelas dan sesuai dengan oksigen
kemampuan 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
- menunjukkan perhatian, selama aktifitas dan tidur
konsentrasi dan orientasi
- memproses informasi
- membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1.
komunikasi keperawatan selama 3 x
verbal b.d 24 jam, diharapkan klien
penurunan mampu untuk
sirkulasi ke berkomunikasi lagi dengan 3.
otak kriteria hasil:
- dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan
perawat
- dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan
melalui gambar
- dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
3 Kerusakan - joint Movement : Active
mobilitas fisik- Mobility Level
b.d kerusakan - Self care : ADLs - Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
neurovaskuler- Transfer performance
Kriteria Hasil : - Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
- Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Libatkan keluarga untuk membantu
memahami / memahamkan informasi dari / ke klien pasien, jika berat hindari memberi isyarat non
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh verbal
perhatian
Gunakan kata-kata sederhana dan pendek
dalam komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana
setiap interaksi dengan klien
6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap
interaksi dengan klien
NIC :
Exercise therapy : ambulation
lihat respon pasien saat latihan
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
1. Mengevaluasi sifat dan beratnya afasia
2. Melakukan komunikasi dengan wajar,
bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang
3. Mendengarkan dengan tekun jika pasien
mulai berbicara
4. Berdiri di dalam lapang pandang pasien
pada saat bicara
5. Melatih otot bicara secara optimal
6. Melibatkan keluarga dalam melatih
komunikasi verbal pada pasien
7. Mengkolaborasi dengan ahli terapi wicara
Memantau tingkat kemampuan mobilisasi klien
2. Memantau kekuatan otot
3. Merubah posisi tiap 2 jan
4. Memasang trochanter roll pada daerah yang
lemah
5. Melakukan ROM pasif atau aktif sesuai
kemampuan dan jika TTV stabil
- Mengerti tujuan dari - Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat 6. Melibatkan keluarga dalam memobilisasi

peningkatan mobilitas berjalan dan cegah terhadap cedera klien

7. Mengkolaborasi: fisioterapi
- Memverbalisasikan - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
8. Melatih pasien dalam pemenuhan
perasaan dalam teknik ambulasi
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
meningkatkan kekuatan - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
kemapuan
dan kemampuan berpindah
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
- Memperagakan secara mandiri sesuai kemampuan
penggunaan alat Bantu - Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
untuk mobilisasi (walker) bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
1. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
4 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Mengauskultasi bunyi nafas
tidak efektif perawatan selama 3 x 24 NIC : 2. Mengukur tanda-tanda vital
berhubungan jam, diharapkan pola nafas Airway Management 3. Memberikan posisi semi fowler sesuai
dengan pasien efektif dengan · Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn
penurunan kriteria hasil : atau jaw thrust bila perlu masalah keperawatan lain)
kesadaran - Menujukkan jalan nafas · Posisikan pasien untuk memaksimalkan 4. Melakukan penghisapan lendir dan pasang
paten ( tidak merasa ventilasi OPA jika kesadaran menurun
tercekik, irama nafas · Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat 5. Melakukan fisioterapi dada dan latihan
normal, frekuensi nafas jalan nafas buatan nafas dalam
normal,tidak ada suara · Pasang mayo bila perlu 6. melakukan suction pada mayo
nafas tambahan · Lakukan fisioterapi dada jika perlu 7. Mengatur intake cairan untuk
- NOC : · Keluarkan sekret dengan batuk atau suction meoptimalkan keseimbangan
v Respiratory status : · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara 8. Memantau respirasi dan status O2
Ventilation tambahan 9. Memberikan bronkodilator bila diperlulan
v Respiratory status : · Lakukan suction pada mayo 10. Memberikan pelembab udara kassa basah
Airway patency · Berikan bronkodilator bila perlu NaCl lembab
v Vital sign Status · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Kriteria Hasil : Lembab
-Mendemonstrasikan batuk · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
efektif dan suara nafas keseimbangan.
yang bersih, tidak ada · Monitor respirasi dan status O2
sianosis dan dyspneu Oxygen Therapy
(mampu mengeluarkan - Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
sputum, mampu bernafas - Pertahankan jalan nafas yang paten
dengan mudah, tidak ada - Atur peralatan oksigenasi
pursed lips) - Monitor aliran oksigen
-Menunjukkan jalan nafas- Pertahankan posisi pasien
yang paten (klien tidak - Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
merasa tercekik, irama - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
nafas, frekuensi pernafasan oksigenasi
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan
BAB IV
 Penutupan
Kesimpulan
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat
dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan
saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin,
2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
Saran
Agar pengetahuan tentang “Askep pada Klien Stroke” dapat di pahami dan dimengerti
oleh para pembaca sebaiknya makalah ini di pelajari dengan baik karena dengan mengetahui
“Askep pada Klien Stroke” dapat menambah pengetahuan dan wawasan dalam ilmu medis.
Karena dengan bertambah nya pengetahuan dan wawasan tersebut maka kita akan temotivasi lagi
untuk belajar menjadi orang yang lebih baik dalam hal ilmu pengetahuan.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol
2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo
 MAKALAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
NY. H DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ICU RSUD
SARAS HUSADA PURWOREJO

Disusun oleh :

ERFANSYAH
120300036
NURUL HIDAYAH
120300058
SITI SUWARSIH
120300063
PRIMA AGUSTIN W
120300072

STIKES ALMA ATA YOGYAKARTA

PROGRAM STUDY NERS JURUSAN PENDIDIKAN NERS
2013
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah hirrobbil a’lamin segala puji bagi Allah Tuhan semesta alam penulis
panjatkan , karena atas rahmat dan karunianya penulis dapat menyelesaikan makalah dengan judul
” Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny. ”H” Dengan Diagnosa Stroke Hemoragic Di Ruangan
ICU RSUD Saras Husada Purworejo”.
Dalam penulisan makalah ini penulis menemukan kesulitan, Namun berkat bantuan,
bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak akhirnya penulis dapat menyelesaikan makalah
ini sesuai dengan waktu yang diberikan. Untuk itu pada kesempatan ini dengan segala kerendahan
hati izinkanlah saya untuk menyampaikan penghargaan dan rasa terima kasih kepada yang
terhormat :
1. Drg. Gustanul Arifin, M.Kes selaku Direktur RSUD Saras Husada Purworejo.
2. Ibuk Sunarsih S.Kep, Ns Selaku Koordinator Stase Gawat Darurat STIKES Alma Ata Yogyakarta
3. BapakWidodo SA, S.Kep Ns, MM Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah
Saras Husada Purworejo
4. IbukRuwiyah, S.Kep Ns, Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras
Husada Purworejo
5. Ibuk Nur Faizah, AMK Selaku Pembimbing Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Saras
Husada Purworejo
6. Legino, S.Kep Ns Selaku Pembimbing Ruang IGD Rumah Sakit Umum Daerah Saras Husada
Purworejo

Penulis menyadari Makalah ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis sangat
mengharapkan kritikan dan saran yang membangun demi kesempurnaan Makalah ini.
Penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua, khususnya profesi
keperawatan.

Purworejo, April 2013

Penulis
 DAFTAR ISI

Cover.................................................................................................................. 1
Kata Pengantar.................................................................................................. 2
Daftar Isi ............................................................................................................ 3

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang………………………………………………... 5
B. Tujuan Penulisan……………………………………………… 5
C. Metode Penulisan……………………………………………... 6
D. Sistematika Penulisan…………………………………………. 6

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian ………………………………………………….. 7
2. Etiologi …………………………………………………….. 7
3. Klasifikasi ………………………………………………….. 10
4. Patofisiologi ……………………………………………….. 11
5. Pathway.................................................................................. 13
6. Manifestasi Klinis …………………………………………. 15
7. Komplikasi ………………………………………………… 16
8. Pemeriksaan Penunjang …………………………………… 16
9. Penatalaksanaan …………………………………………… 17
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian ………………………………………………… 17
2. Diagnosa Keperawatan ……………………………………. 20
3. Intervensi Keperawatan …………………………………… 21
 BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian ……………………………………………………. 28
B. Diagnosa Keperawatan …………………….………………… 41
C. Intervensi Keperawatan……………………..……………….... 42
D. Implementasi Keperawatan ………………………………...... 45

BAB IV PEMBAHASAN
A. Pembahasan ............................................................................ 69
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan…………………………………………………. . 72
B. Saran ………………………………………………………… 72

Daftar Pustaka ................................................................................................ 74

Lampiran
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit yang
utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa stroke
menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern saat ini.
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar
2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita
stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi
juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang setiap usia,
namun yang sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke meningkat dengan
bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan terkena serangan
stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Angka kejadian stroke memang meningkat seiring bertambahnya usia. Setiap penambahan
usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Selain itu,sekitar 5%
orang Indonesia yang berusia diatas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu kali stroke. Untuk
usia lebih dari 5 tahun, penyebab kematian yang terbanyak adalah stroke, baik di perkotaan
maupun di perdesaan (Riskesdas, 2007). Prevalensi nasional stroke adalah 0,8% (berdasarkan
diagnosis tenaga kesehatan dan gejala). Berdasarkan kasus diatas maka penulis tertarik untuk
membahas tentang perawatan klien dengan stroke sebagai bahan makalah kelompok dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada Ny.H Dengan Stroke Hemoragic di RuangICURSUD Saras Husada
Purworejo.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke hemoragic.

2. Tujuan Khusus
 a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke hemoragic
b. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke hemoragic
c. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke hemoragic
d. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke hemoragic
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien dengan stroke
hemoragic

C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang didapatkan dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur
yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut:
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode
penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi,
etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan,
komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III : Laporan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi.
BAB IV : Pembahasan yang terdiri dari perbandingan jurnal dengan teori dan praktek
lapangan yang ditemukan.
BAB V : Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh
trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain
dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma).
Menurut WHO. (2007) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah
fokal pada otak yang terganggu.
Stroke terdiri dari 2 jenis yaitu : Stroke adalah sindrom yang awal timbulnya mendadak,
progresif cepat, berupa deficit neurologis fokal atau global yang langsung 24 jam atau lebih atau
langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran otak non
traumatic (Mansjoer 2007).
Stroke adalah suatu penyakit gangguan fungsi anatomi otak yang terjadi secara tiba-tiba
dan cepat, disebabkan karena gangguan perdarahan otak. Stroke atau Cerebro Vasculer Accident
(CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian
otak ( Brunner dan Suddarth, 2008 ).

2. Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
a. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.

Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

1) Atherosklerosis
 Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
a) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
b) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
c) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)
d) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
2) Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran
darah serebral.
3) Arteritis( radang pada arteri )

b. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
2) Myokard infark
3) Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-
embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.

c. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak
yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan
 ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema,
dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
1) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
3) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4) Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah
arteri langsung masuk vena.
5) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh
darah.

d. Hypoksia Umum
1) Hipertensi yang parah.
2) Cardiac Pulmonary Arrest
3) Cardiac output turun akibat aritmia

e. Hipoksia setempat
1) Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

Faktor Resiko Tambahan

a. Kadar lemak darah yang tinggi termasuk Kolesterol dan Trigliserida. Meningginya kadar
kolesterol merupakan factor penting untuk terjadinya arteriosklerosis atau menebalnya dinding
pembuluh darah yang diikuti penurunan elastisitas pembuluh darah.
b. Kegemukan atau obesitas
c. Merokok
Merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen yang akan mempermudah terjadinya
penebalan dinding pembuluh darah dan peningkatan kekentalan darah.
d. Riwayat keluarga dengan stroke
e. Lanjut usia
f. Penyakit darah tertentu seperti polisitemia dan leukemia. Polisitemia dapat menghambat
kelancaran aliran darah ke otak. Sementara leukemia/ kanker darah dapat menyebabkan terjadinya
pendarahan otak.
g. Kadar asam urat darah tinggi
h. Penyakit paru- paru menahun.

3. Klasifikasi
Menurut Lumbantobing (2007) kelainan yang terjadi akibat gangguan peredaran darah.
Stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:
a. Infark Ischemik (Stroke non Hemoragi). Hal ini terjadi karena adanya penyumbatan pembuluh
darah otak. Infark iskemic terbagi menjadi dua yaitu : stroke trombotik, yang disebabkan oleh
thrombus dan stroke embolik, yang disebabkan oleh embolus.
Membagi stroke non haemoragi berdasarkan bentuk klinisnya antara lain :
1) Serangan Iskemia sepintas atau transient ischemic Attack (TIA).
Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.
2) Defisit Neurologik Iskemia Sepintas/ Reversible Ischemic Neurologik Defisit (RIND). Gejala
neurologik timbul ± 24 jam, tidak lebih dari seminggu.
3) Stroke Progresif (Progresive Stroke/ Stroke in evolution).
Gejala makin berkembang ke otak lebih berat.
4) Completed Stroke
Kelainan saraf yang sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.

b. Perdarahan (Stroke Hemoragi).

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan
subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan.
Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga
timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid
dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut
 menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. (Arif
mutakin,2008)

4. Patofisiologi
a. Stroke Hemoragic
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus gangguan pembuluh
darah otak. Perdarahan serebral dapat terjadi di luar duramater (hemoragi ekstradural atau
epidural), dibawah duramater, (hemoragi subdural), diruang subarachnoid (hemoragi
subarachnoid) atau di dalam substansi otak (hemoragi intraserebral). Hemoragi ekstradural
(epidural) adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Ini biasanya
mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri dengan arteri meningea lain. Hemoragi
subdural (termasuk hemoragi subdural akut) pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural,
kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek. Karenanya, periode
pembentukan hematoma lebih lama ( intervensi jelas lebih lama) dan menyebabkan tekanan pada
otak. Beberapa pasien mungkin mengalami hemoragi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda
dan gejala. Hemoragi subarachnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi
penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisma pada area sirkulus wilisi dan malformasi
arteri-vena kongenital pada otak. Arteri di dalam otak dapat menjadi tempat aneurisma. Hemoragi
intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena
perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah. pada
orang yang lebih muda dari 40 tahun, hemoragi intraserebral biasanya disebabkan oleh malformasi
arteri-vena, hemangioblastoma dan trauma, juga disebabkan oleh tipe patologi arteri tertentu,
adanya tumor otak dan penggunaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin dan berbagai obat
aditif). Perdarahan biasanya arterial dan terjadi terutama sekitar basal ganglia. Biasanya awitan
tiba-tiba dengan sakit kepala berat. Bila hemoragi membesar, makin jelas defisit neurologik yang
terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital. Pasien dengan
perdarahan luas dan hemoragi mengalami penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.
b. Stroke Non Hemoragic
Terbagi atas 2 yaitu :
1) Pada stroke trombotik, oklusi disebabkan karena adanya penyumbatan lumen pembuluh darah
otak karena thrombus yang makin lama makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak
lancar. Penurunan aliran arah ini menyebabkan iskemik yang akan berlanjut menjadi infark. Dalam
waktu 72 jam daerah tersebut akan mengalami edema dan lama kelamaan akan terjadi nekrosis.
Lokasi yang tersering pada stroke trombosis adalah di percabangan arteri carotis besar dan arteri
vertebra yang berhubungan dengan arteri basiler. Onset stroke trombotik biasanya berjalan lambat.
Sedangkan stroke emboli terjadi karena adanya emboli yang lepas dari bagian tubuh lain sampai
ke arteri carotis, emboli tersebut terjebak di pembuluh darah otak yang lebih kecil dan biasanya
pada daerah percabangan lumen yang menyempit, yaitu arteri carotis di bagian tengah atau Middle
Carotid Artery ( MCA ). Dengan adanya sumbatan oleh emboli akan menyebabkan iskemik.
5. Pathway

Hipertensi
DM

Penimbunan lemak/ Kolesterol dalam darah

Penyempitan Pembuluh Darah Trombus

Tekanan kapiler naik

Volume interstisial meningkat

Pembuluh darah kaku dan pecah

EDEMA

Kelebihan Volume cairan STROKE HAEMORHAGIC

 STROKE HAEMORHAGIC

Pecahnya pembuluh darah otak Perdarahan Intrakranial

Kerusakan neuromuskuler CBF ( aliran darah ke otak ) Perembesan

ke parenkim otak Penekanan kortek cerebri

Ggn transmisi input Glukosa darah dalam Suplay O2 ke otak Pergeseran

/ penekanan gangguan N. Cranialis
UMN/ LMN otak jaringan
otak

Paralisis Tingkat kesadaran PH, PO2, PCO2

Gggn N V, VII, IX, XII

PTIK Ggn perfusi jaringan cerebral

Kelemahan pergerakan sendi PSP Hipoksia jaringan CES

Fungsi mengunyah, menelan,
sensasi kecap
dan pergerakan lidah

Kontraktur sirkulasi ke otak RR Sekresi

ADH Intake nutrisi per oral
Gangguan mobilisasi Ggn pola nafas Perpindahan CES –
CSS Ggn keb nutrisi peroral

Ggn Komunikasi verbal Ggn eliminasi BAK

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa) Infark Perdarahan

Permulaan Sub akut Sangat akut
Waktu Bangun pagi Lagi aktifitas
Peringatan + 50% TIA -
Nyeri Kepala - +
Kejang - ++
Kesadaran menurun Kadang sedikit +++
Gejala Objektif Infark Perdarahan
Koma +/- ++
Kaku kuduk - ++
Kernig - +
pupil edema - +
Perdarahan Retina - +
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel - +
Angiografi + Kemungkinan pergeseran
CT Scan. glandula pineal
Oklusi, stenosis Aneurisma
AVM. massa intra
Densitas berkurang hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas
bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala PIS PSA

Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
 Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
Meningeal.
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.
c. Penilaian buruk
d. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan d. Disfagia global
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati e. Afasia
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. f. Mudah frustasi

6. Manifestasi Klinis
Stroke ini menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori)
a. Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi otak yang
berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.
b. Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif atau
kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya)
c. Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial, kehilangan
sensori
d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
e. Disfungsi kandung kemih
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tidak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian
otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan
atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi
dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b. Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif). Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama
makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.
d. Sudah menetap/permanent.

7. Komplikasi
Komplikasi utama pada stroke yaitu :
a. Hipoksia Serebral
b. Penurunan darah serebral dan Luasnya area cedera

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke antara lain
adalah:
a. Angiografi
Arteriografi dilakukan untuk memperlihatkan penyebab dan letak gangguan. Suatu kateter
dimasukkan dengan tuntunan fluoroskopi dari arteria femoralis di daerah inguinal menuju arterial,
yang sesuai kemudian zat warna disuntikkan.
b. CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan perdarahan.
c. EEG (Elektro Encephalogram)
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat di daerah yang mengalami
gangguan.
d. Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukan adanya perdarahan.
e. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
f. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
g. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (Doenges E,
Marilynn,2000 hal 292).

9. Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2) Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi
dan hipertensi.
3) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek
batuk
- Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau
tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
- Circulation
 TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung
normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap
lanjut
b. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,kelemahan umum.
- gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5) Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6) Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi
yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti:
letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan
tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata,
reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya
kelemahan neuromuskuler.
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri atau vena
c. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan
intake yang tidak adequate.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan
dan mengunyah
e. Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan
kebutuhan
f. Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis
g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas
N Diagnosa Keperawatan/ Masalah
O Kolaborasi
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara tambahan
jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
NURSE CARE PLANING
NOC
NOC:
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …………..pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan
kriteria hasil :
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
faktor yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas normal
 Foto thorak dalam batas normal
NIC
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 Berikan bronkodilator :
 Monitor status hemodinamik
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Berikan antibiotik :
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
 - Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
2 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Neurologic status
Hipoventilasi, gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
NOC :
 Circulation status
 Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi dengan kriteria
hasil:
 Tekanan systole dan diastole dalam rentang  Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
yang diharapkan
 Tidak ada ortostatikhipertensi
 Komunikasi jelas
 Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
 Pupil seimbang dan reaktif
 Bebas dari aktivitas kejang
 Tidak mengalami nyeri kepala
 Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
NIC :
 Monitor TTV
 Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
 Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
kepala
 Monitor level kebingungan dan orientasi
 Monitor tonus otot pergerakan
 Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
 Monitor status cairan
 Pertahankan parameter hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi
pasien dan order medis
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC:  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of nutrient  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food and Fluid Intake jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau c. Weight Control  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
mencerna nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan keperawatan serat untuk mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. selama….nutrisi kurang teratasi dengan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
DS: indikator: makanan harian.
- Nyeri abdomen  Albumin serum  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Muntah  Pre albumin serum  Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut  Hematokrit  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan  Hemoglobin jam makan
DO:  Total iron binding capacity  Monitor turgor kulit
- Diare  Jumlah limfosit  Monitor kekeringan, rambut kusam, protein, Hb dan
- Rontok rambut yang berlebih kadar Ht
- Kurang nafsu makan  Monitor mual dan muntah
- Bising usus berlebih  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Konjungtiva pucat konjungtiva
- Denyut nadi lemah  Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
  Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
4 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Tirah Baring atau imobilisasi  Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
 Kelemahan menyeluruh  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

dengan kebutuhan selama …. Pasien bertoleransi terhadap  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan

Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria Hasil : emosi secara berlebihan

DS:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa

 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

 Melaporkan secara verbal adanya kelelahan disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
atau kelemahan. RR perubahan hemodinamik)
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
(ADLs) secara mandiri
saat beraktivitas.
 DO :
 Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia, iskemia
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.
5 Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan : penurunan atau
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan,
kerusakan muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk makan,
ketidakmampuan untuk toileting
NOC :
 Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Defisit perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Alamat : Jl. KH A. Dahlan no 76 Purworejo
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Protestan
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Diagnosa medis : Stoke Hemoragik
Tgl Masuk RS : 23 Mei 2013
Tgl Masuk ICU : 30 Mei 2013
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2013
No. RM : 190405

B. Keluhan Utama
Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2

C. Riwayat Penyakit
Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa
berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari pasien di rawat di
bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga 7 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika dilakukan
pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus
yang diderita Pasien.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi keponakan
pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.
F. Genogram
X
X
X
X

X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

X
 Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Dalam satu rumah
X : Meninggal

Kedua orang tua pasien telah meninggal, pasien hidup sendiri, dia dirumah bersama seorang yang
mengurusinya. Sedangkan orang orang terdekat adalah, keponakannya,akan tetapi mereka sudah
berkeluarga dan tinggal di luar kota untuk mengurus usahanya.

G. Primary Suvey
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2. Breathing
Respiratory rate : 24
SPO2 : 99%
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.

3. Circulation
Suhu : 37,1 °C
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
 HR : 64 x/menit
Turgor kulit : Buruk
Mata : Tidak cekung
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah

4. Disability
Tingkat kesadaran : Sopor
GCS: E=2 M=2 V=2
Pupil :Isokor

5. Eksposure
Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas debridement
7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.

6. Fluid
Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih

7. Gastric
Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.

H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Klien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Sopor
GCS : E=2 M=2 V=2
BB/TB : 95 Kg/ 157 cm
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna
putih, lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2. Mata
 Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga,
tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung
Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit dengan
nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6. Leher
Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran
limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan
tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat
massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2
dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9. Payudara
Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola,
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.
 10. Abdomen
Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis,
tidak terdapat lesi atau massa
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,
11. Genetalia dan perineal
Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih
12. Ekstermitas
Inspeksi :
Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD
Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak
bawah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian paha terdapat penggelapan warna kulit akibat
bedtres yang lama. Terdapat udema
wah : terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

I. Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan
Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak
lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk pauk dan
sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari.
Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang disediakan rumah sakit yaitu
peptisol/ diabetasol

3. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari sekali.
Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna kuning jernih.

4. Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien tidak
dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas klien
sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity
daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00.Klien biasa
tidur siang.

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,

7. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien belum
pernah memiliki suami maupun anak.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat
mengontrol emosinya.

9. Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan. Sewaktu
masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.

J. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
23 Mei 2013
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 138 mg/dl 70-140
Urea 17 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,08 mg/dl 0,5-1,2
Cholesterol 293 mg/dl 50-250
HDL Cholesterol 58 mg/dl 0-55
LDL Cholesterol 395 mg/dl 0-150
Trigliserida 129 mg/dl 0-150
SGOT 19 u/L 0-37
SGPT 10 u/L 0-42
Asam urat 5,0 mg/dl 3,4-7
K 3,3 mmol/L 3,4-5,4
Na 145 mmol/L 135-155
Cl 113 mmol/L 95-108
HbsAg - Negatif

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 7,36 103/UL 4,8-10,8
RBC 4,47 106 /UL P : 4,7 – 6,1
W : 4,2-5,4
HGB 12,0 gr/dl P : 14-18 gr/dl
W : 12-16 gr/dl
HCT 7,0 % P : 42-52 %
W : 37-47%
PLT 356 103/UL 150-400

Pemeriksaan Urinalisa 23 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning Muda-Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
 Berat Jenis 1017 1015-1030
pH 5,5 4,0-7,8
Leukosit 2+ -
Nitrit - -
Protein 3+ -
Glukosa - -
Keton - -
Urobilinogen - -
Eritrosit 3+ -
Sedimen
- Sel epitel 1 1
- Leukosit 10-15 0-5/LPB
- Eritrosit 15-25 0-2/LPB
- Kristal - -
- Silinder
Hyalin + -
Granula + -

2. Hasil CT SCAN 31 Mei 2013

Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan HU 44-55.
Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak devisiasi Struktur
mediana
Kesan : Intraventrikuler Haemorhage

3. Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013

Sinus Rhytme
4. Terapi obat
Nama obat Komposisi Indikasi Dosis
30 Mei 2013
Ceftriaxon ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone pengobatan infeksi saluran nafas bagian 1x2gr
1,0 g bawah, Otitis media bakteri akut, Infeksi
kulit dan struktur kulit

Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruksi kronis 2 ampul
drip/500ml
Sanmol Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, 2x1
sakit gigi, demam yg menyertai flu &
stlh imunisasi.
Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada lansia 2 x 500 mg
Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo, 2x1 A
anemia megaloblastik krn defisiensi vit
B12. Inj: Neuropati perifer.
Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular, Drip
penangangan penigkatan tekanan darah,
yang tidak normal selama operasi,
hipertensi dala keadaan adarurat
Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, Perbaikan kebutuhan karbohidrat, cairan 20tpm
CaCl₂ dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat & elektrolit pada tahap pre, intra &
 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 pasca operasi, dehidrasi isotonik &
g, air untuk injeksi 500 g. kehilangan cairan extracellular.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.
31 Mei 2013
Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone pengobatan infeksi saluran nafas bagian 1x2gr
1,0 g bawah, Otitis media bakteri akut, Infeksi
kulit dan struktur kulit
Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruksi kronis 2 ampul
drip/500ml
Sanmol Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, 2x1
sakit gigi, demam yg menyertai flu &
stlh imunisasi.
Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada lansia 2 x 500 mg
Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo, 2x1 A
anemia megaloblastik krn defisiensi vit
B12. Inj: Neuropati perifer.
Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular, Drip
penangangan penigkatan tekanan darah,
yang tidak normal selama operasi,
hipertensi dala keadaan adarurat
Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, Perbaikan kebutuhan karbohidrat, cairan 20tpm
CaCl₂ dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat & elektrolit pada tahap pre, intra &
 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 pasca operasi, dehidrasi isotonik &
g, air untuk injeksi 500 g. kehilangan cairan extracellular.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.
1 juni 2013
Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 pengobatan infeksi saluran nafas bagian 1x2gr
g bawah, Otitis media bakteri akut, Infeksi
kulit dan struktur kulit
Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruksi kronis 2 ampul
drip/500ml
Kalnex Tiap ml S injeksi (10 w/v %) mengandung Untuk fibrinolisis lokal seperti epistaksi, 3x500mg
Tranexamic acid100 mg prostatektomi, konisasi serviks, Edema
angioneurotik hereditas, Pendarahan
abnormal sesudah operasi secara umum,
Pendarahan sesudah operasi gigi pada
penderita haemofilia
Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada lansia 2 x 500 mg
Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo, 2x1 A
anemia megaloblastik krn defisiensi vit
B12
Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular, Drip
penangangan penigkatan tekanan darah,
yang tidak normal selama operasi,
hipertensi dala keadaan adarurat
5. Pathway Kasus
Hipertensi

Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat

dalam darah

Lemak nekrotik dan berdegenerasi

Infiltrasi limfosit (trombus)

Penyempitan pembuluh darah

Pembuluh darah menjadi kaku

Tekanan Kapiler meningkat

Pembuluh darah
pecah Peningkatan volume interstisial

Stroke
hemoragic Udema

Kelebihan Volume Cairan

Proses metabolisme dalam otak terganggu Penurunan suplay darah & O2 ke otak
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Peningkatan TIK

Arteri vertebra basilasris Penurunan fungsi N. IX dan X

 Disfungsi N XI Proses menelan tidak efektif
(Assesorius)
Refluks Disfagia
Kelemahan Anggota
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gerak
Kerusakan
Mobilitas Fisik

Defisit
Perawatan Diri
K. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
Data Subyektif : - Gangguan aliran Ketidakefektifan
Data Obyektif : arteri atau vena perfusi jaringan
a. Tingkat kesadaran : sopor serebral
b. GCS
E:2 V:2 M :2
c. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1
tahun yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
Data Subyektif : - Kelemahan Defisit Perawatan
Data Obyektif : Diri Total
a. Klien mengalami kelemahan pada
ekstrimitas sebelah kanan
b. Klien tidak mampu melakukan perawatan
diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias,
makan dan eliminasi karena mengalami
penurunan kesadaran
Data Subyektif : - Kontraktur atau Hambatan mobilitas
Data Obyektif : kaku sendi Fisik
a. Klien tampak lemah
b. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
c. Klien mengalami penurunan kesadaran
d. Tingkat kesadaran : sopor
e. Vital Sign:
 TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%
Data Subyektif : Penyakit kronis Ketidakseimbangan
Keluarga mengatakan Selama di Rumah (Stroke) nutrisi kurang dari
sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU kebutuhan tubuh
pasien minum susu dari rumah sakit
melalui NGT
Data Obyektif :
a. Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Tingkat kesadaran : Sopor
c. Membran mukosa kering
d. Konjungtiva pucat
e. Terpasang NGT dengan residu berwarna
kuning
f. Bising usus 8 x/menit
g. Klien mengalami kelemahan otot
h. LLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
i. Edema pada Ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah
j. Turgor kulit buruk
k. WBC 7,36
l. RBC 4,47
m. HGB 12,0
n. HCT 7,0
o. PLT 356
 DS=- Gangguan Kelebihan volume
Data Obyektif mekanisme regulasi cairan
a. Klien mengalami edema pada ekstermitas
atas dan bawah
b. TD : 201/133 mmHg
c. HR : 64 x/menit
d. Turgor kulit : Buruk
e. Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei
Balance cairan = Intake cairan – Output
Cairam
1200 cc – 1650 cc
= + 450 cc

L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena
2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)
4. Defisit perawatan diri total b/d kelemahan
5. Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur
M. Nursing Care Plan
No Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC : NIC :
perfusi jaringan Circulation status  Monitor TTV
cerebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Monitor GCS, ukuran pupil, ketajaman,
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan ketidakefektifan perfusi kesimetrisan dan reaksi
gangguan aliran jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
arteri atau vena  Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal kepala
TD : Sistole : 120-140 mmHg  Monitor level kebingungan dan orientasi
Diastole : 70 – 90 mmHg  Monitor tonus otot pergerakan
HR : 60 – 100 x /menit  Pertahankan pemberian O2
RR : 15-22 x/menit  Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
S : 36 – 37,5ºC  Monitor status cairan
 Pupil seimbang dan reaktif. Diameter kanan/kiri  Kolaborasi pemberian obat neuroprotektif
2/2, reaksi +/+
 Bebas dari aktivitas kejang
 Tingkat kesadaran samnolen
2 Kelebihan Volume Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan
cairan b.d gangguan 24 jam maka volume cairan seimbang dengan warna saat dimana diuresis terjadi.
mekanisme regulasi indikator: Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan
 volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi
danpengeluaran terlentang membantu diuresis sehingga
 bunyi nafas bersih/jelas pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama
 tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat tirah baring.
badan stabil b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan
 tidak ada edema pengeluaran selama 24 jam
Rasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh
kehilangan cairan tibatiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
c. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan
posisi semifowler selama fase akut.
Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi
ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis.
d. Pantau TD dan CVP (bila ada)
Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP
menunjukkan kelebihan cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti
paru, gagal jantung.
 e. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia,
mual, distensi abdomen dan konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK
lanjut) dapat mengganggu fungsi
gaster/intestinal.
f. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)
g. Konsul dengan ahli diet.
Rasional: perlu memberikan diet yang dapat
diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori
dalam pembatasan natrium.
3 Ketidakseimbangan NOC: a. Kaji adanya alergi makanan
nutrisi kurang dari Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
berhubungan dengan 24 jam, diharapkan nutrisi kurang teratasi dengan c. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
kesulitan menelan kriteria hasil : d. Monitor turgor kulit
dan mengunyah a. Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal e. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
b. Mempertahankan massa tubuh dan berat badan Hb dan kadar Ht
dalam batas normal 60-64 kg f. Monitor mual dan muntah
c. Mentoleransi diet yang dianjurkan g. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
d. Tidak ada muntah jaringan konjungtiva
h. Monitor intake nutrisi
 i. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama
makan
j. Pertahankan terapi IV line
4 Defisit perawatn diri Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
total berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
dengan intoleransi 24 jam diharapkan defisit perawatan diri teratas yang mandiri.
aktivitas dengan kriteria hasil:  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
 Klien terbebas dari bau badan kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.

5 Hambatan mobilitas NOC : NIC :

fisik berhubungan Mobilisasi
dengan kaku sendi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
atau kontraktur 3x24 jam diharapkan klien mobilisasi di tempat
tidur dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
c.
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
a. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
b. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
d. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
keperawatan
e. Bantu pasien untuk mengubah posisi secara
berkala
f. Pertahankan pemberian oksigen
N. Implementasi dan Evaluasi
Implementasi Hari Pertama Tanggal 30 Mei 2013
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
1. 1. Memonitor TTV ( Perjam, 11.00 – 14.00)
Ketidakefektifan perfusi S=- Siti Suwarsih S,Kep
jaringan cerebral
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , &
berhubungan dengan kesimetrisan dan reaksi. ( jam 13.45) O= Nurul Hidayah
gangguan aliran arteri
3. Mencatat perubahan pasien dalam  Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan S,Kep
atau vena merespon stimulus. (jam 13.45) perkembangan RM12 ( jam 11.00-21.00)
4. Memonitor status cairan (jam 13.00).  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam 13.45)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (  Input IVFD Futrolit 100 ml ( jam 13.30)
13.45).  Output Urine = 100 ml ( jam 13.30)
6. Kolaborasi dalam pemberian
 O2 3 liter/menit ( jam 12.00)
 Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 Lpm).
 Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( jam 13.45)
 Farmakologi : Brainact 500mg, Farbion
 Therapy farmakologi telah dilaksanakan sesuai
drip 1ampul 3 ml, Ranitidine 50 mg dan
advice dokter. ( jam 18.00)
Methylprednisolone 125mg.

A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
 2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,
dan reaksi.
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
2 Kelebihan volume cairan
1. Monitor balance cairan ( 13.00) S=- Siti Suwarsih S,Kep
tubuh b.d gangguan
2. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00) &
mekanisme regulasi O= Nurul Hidayah
 Input futrolit 100 ml S,Kep
 Urin 100ml ( jam 11.00)
 TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
3. Ketidakefektifan perfusi1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – 21.00). S =- Prima Agustin W
jaringan cerebral2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , S,Kep
berhubungan dengan kesimetrisan dan reaksi. ( perjam, 14.00 – O=
gangguan aliran arteri 21.00).  Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan
atau vena 3. Mencatat perubahan pasien dalam perkembangan RM12
merespon stimulus. (jam 20.00)  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
4. Memonitor status cairan (jam 20.00)  Input Asering dan diit 650 ml (16.00)
 5. Memantau tingkat kesadaran pasien.(  Output Urine = 300 ml ( jam 20.30)
perjam, 14.00 – 21.00).  O2 3 liter/menit

A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi :
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,
dan reaksi.
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
4 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 20.00) S=- Prima Agustin W
tubuh b.d gangguan Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00) S,Kep
mekanisme regulasi O=
 Input futrolit dan diit 200 ml ( jam 20.30)
 Urin 100 ml ( jam 20.45)
 Balance cairan + 100
 TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
 P= Lanjutkan intervensi
5 Hambatan Mobilitas1. Memonitor respon kardiovaskuler S= - Prima Agustin W
Fisik berhubungan terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, S,Kep
dengan kaku sendi atau sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan O =
kontraktur hemodinamik). (perjam, 14.00-21.00).  Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas. ( jam
2. Memantau perkembangan motorik pasien. 15.00)
(15.00)  O2 nassa kanul 3 liter/menit.
3. Memantau respon oksigen pasien
terhadap aktivitas keperawatan. (perjam, A = Masalah teratasi sebagian
14.00-21.00)
4. Mempertahankan pemberian oksigen. P = Lanjutkan Intervensi
(perjam, 14.00-21.00) 1. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktifitas.
2. Pantau perkembangan motorik pasien.
3. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas
keperwatan.
4. Pertahankan pemberian oksigen.
6 Defisit perawatn diri Memonitor kemampuan klien untuk S = - Prima Agustin W
total berhubungan perawatan diri yang mandiri. ( Jam 14.50) S,Kep
dengan intoleransi Memonitor dan membantu kebutuhan klien O =
aktivitas untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, Pasien mengalami penurunan kesadaran
 berpakaian, berhias, toileting dan makan. Pasien tampak bersih dan wangi setelah
(15.00) dilakukan personal hygiene. ( jam 15.30)
 Membantu sampai klien mampu secara utuh Pasien tampak belum bisa melakukan self care
untuk melakukan self-care.(15.00) secara mandiri ( jam 16.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam melakukan self care.
7 Ketidakefektifan perfusi1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 – 07.00). S= - Erfansyah S,Kep
jaringan cerebral2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, ,
berhubungan dengan kesimetrisan dan reaksi, dan tingkat O=
gangguan aliran arteri kesadaran pasien( jam 07.00)  Vital sign perjam terlampir pada catatan
atau vena 3. Mencatat perubahan pasien dalam perkembangan RM12
merespon stimulus. (05.00)  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
4. Memonitor status cairan (06.00)  Input IVFD Futrolit dan diit 1200 ml ( jam
5. Memantau tingkat kesadaran pasien. 06.00)
(07.00)  Output Urine = 1650 ml ( jam 06.30)
 Cairan Balance 24 jam -450 ml ( jam 07.00)
  O2 3 liter/menit
 Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( jam 07.30)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,
dan reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
8 Hambatan Mobilitas
a. Memonitor respon kardiovaskuler S= - Erfansyah S,Kep
Fisik berhubungan terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
dengan kontraktur. sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan O =
hemodinamik). (05.00)  Vital sign perjam terlampir pada catatan
b. Memantau respon oksigen pasien perkembangan RM12
terhadap aktivitas keperawatan (05.00)  Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas. ( jam
c. Mempertahankan pemberian oksigen. 05.10)
(perjam 21.0 – 07.00)  O2 nassa kanul 3 liter/menit.
 d. Memantau kemampuasn pasien mobilisasi Pasien tampak bedrest ditempat tidur, hanya
di tempat tidur. (05.00 – 07.00). bisa menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri.
( jam 07.30)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas
keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien
9 Defisit perawatan diri
a. Memonitor kemampuan klien untuk S = - Erfansyah S,Kep
total berhubungan perawatan diri yang mandiri.
dengan intoleransi
b. Memonitor dan membantu kebutuhan O =
aktivitas klien untuk alat-alat bantu untuk Pasien mengalami penurunan kesadaran.
kebersihan diri, berpakaian, berhias, Dengan tingkat kesadaran somnolent ( jam
toileting dan makan. ( jam 04.30) 04.00)
c. Membantu sampai klien mampu secara Pasien tampak bersih dan wangi setelah
utuh untuk melakukan self-care. ( jam dilakukan personal hygiene ( jam 04.45)
04.50)
  Pasien tampak belum bisa melakukan self care
secara mandiri ( jam 05.0)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi

Implementasi hari Kedua tanggal 31 Mei 2013

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
1. 1. Memonitor TTV ( perjam, 08.00 – 07.00).
Ketidakefektifan perfusi S=- Siti Suwarsih S.Kep
jaringan cerebral
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , O= &
berhubungan dengan kesimetrisan dan reaksi, ( jam 13.40)  Vital Sign perjam terlampir pada catatan Prima Agustin W
gangguan aliran arteri
3. Mencatat perubahan pasien dalam perkembangan RM12 S,Kep
atau vena merespon stimulus. (13.40)  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
4. Memonitor status cairan (13..00)  Input IVFD Futrolit 550 ml ( jam 13.45)
5. Memantau tingkat kesadaran pasien.  Output Urine = 150 ml ( jam 13.45)
(07.00)
 Balance + 400 ( jam 13.45)
 O2 3 liter/menit
 Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2
 A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,
dan reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
2 Kelebihan volume cairan
3. Monitor balance cairan ( 13.00) S=- Siti Suwarsih S,Kep
tubuh b.d gangguan
4. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00) O= &
mekanisme regulasi  Input futrolit 200 ml ( jam 13.45) Prima Agustin W
 Urin 150 ml ( jam 13.45) S,Kep

 TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
3 Defisit perawatn diri
a. Melakukan oral hygiene (07.45) S=- Siti Suwarsih S.Kep
total berhubungan O= &
 dengan intoleransi  Pasien tampak bersih pada baian mulut setelah Prima Agustin W
aktivitas dilakukan oral; hygiene ( jam 08.00) S,Kep
 Pasien tampak belum bisa melakukan self care
secara mandiri ( jam 09.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan self
care

4.. 1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – 21.00).

Ketidakefektifan perfusi S=- Erfansyah S,Kep
jaringan cerebral
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , O=
berhubungan dengan kesimetrisan dan reaksi, dan tingkat  Vital sign perjam terlampir pada catatan
gangguan aliran arteri kesadaran pasien( jam 20.00) perkembangan RM12
atau vena 3. Mencatat perubahan pasien dalam  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam 20.50)
merespon stimulus. (20.45)  Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1 ( jam 20.50)
4. Memonitor status cairan (20.00)  Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1 ( jam
20.50)
 5. Memantau tingkat kesadaran pasien.  Input Futrolit + diit diabetasol = 800 ml
(20.45)  Output 350 ( jam 20.30)
 Balance + 450 ml ( jam 20.50)
 O2 3 liter/menit

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi.
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,
dan reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
5 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 20.00) S=- Erfansyah S,Kep
tubuh b.d gangguan Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00) O=
mekanisme regulasi  Input futrolit 400 ml
 Urin 600 ml ( jam 20.50)
 Balance cairan -200 ( jam 20.50)
 TTV terlampir
 A= Masalah teratasi sebagian
P= Lanjutkan intervensi
6. Hambatan mobilisasia. Memonitor respon kardiovaskuler S= - Erfansyah S,Kep
berhubungan dengan terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
kontraktur. sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan O =
hemodinamik) (15.20)  Vital Sign perjam terlampir pada catatan
b. Memantau respon oksigen pasien perkembangan RM12
terhadap aktivitas keperawatan. (15.20).  Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas, ( jam
c. Mempertahankan pemberian oksigen 15.50)
(setiap jam)  O2 nassa kanul 3 liter/menit ( jam 15.50)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas
keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien
7. Defisit perawatan diria. Memonitor kemampuan klien untuk S = - Erfansyah S,Kep
total berhubungan perawatan diri yang mandiri.(jam 14.40)
 dengan intoleransib. Memonitor dan membantu kebutuhan O =
aktivitas klien untuk alat-alat bantu untuk Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien
kebersihan diri, berpakaian, berhias, tampak bersih dan wangi setelah dilakukan
toileting dan makan. ( 15.00) personal hygiene ( jam 15.50)
c. Membantu sampai klien mampu secara Pasien tampak belum bisa melakukan self care
utuh untuk melakukan self-care.( 15.00) secara mandiri ( jam 15.50)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan self
care.
8. 1. Memonitor TTV ( perjam, 21.00 – 07.00).
Ketidakefektifan perfusi S=- Nurul Hidayah
jaringan cerebral
2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , S.Kep
berhubungan dengan kesimetrisan dan reaksi, dan tingkat O =
gangguan aliran arteri kesadaran pasien( jam 05.10)  Vital Sign perjam terlampir pada catatan
atau vena 3. Mencatat perubahan pasien dalam perkembangan RM12
merespon stimulus. (05.45)  Suhu badan 36,90C ( jam 05.50)
4. Memonitor status cairan (06.00)  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
 Input Futrolit + Diit deabetasol 1750 ml
 5. Memantau tingkat kesadaran pasien. Output Urine = 950 ml ( jam 06.50)
(05.45)  Cairan Balance 24 jam + 800 ml ( jam 07.20)
 O2 3 liter/menit
 Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2 ( jam
07.30)

A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan,
dan reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
9. Hambatan moibilitas Memonitor respon kardiovaskuler S= - Nurul Hidayah
fisik berhubungan terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, S.Kep
dengan kaku sendi atau sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan O =
kontraktur. hemodinamik) ( jam 16.50)  Vital Sign Perjam terlampir pada catatan
perkembangan RM12
  Memantau respon oksigen pasien terhadap Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas. ( jam
aktivitas keperawatan ( jam 18.50) 20.50)
 Mempertahankan pemberian oksigen ( jam O2 nassa kanul 3 liter/menit. ( jam 20.50)
18.50)
A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas
keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien.
4. Ajarkan latihan ROM pasif.
10. Defisit perawatn diria. Memonitor kemampuan klien untuk S = - Erfansyah S.Kep
total berhubungan perawatan diri yang mandiri. (05.00)
dengan intoleransib. Memonitor dan membantu kebutuhan O =
aktivitas klien untuk alat-alat bantu untuk Pasien tampak bersih dan wangi setelah
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dilakukan personal hygiene. ( jam 06.00)
toileting dan makan.(05.05)  Pasien tampak belum bisa melakukan self care
c. Membantu sampai klien mampu secara secara mandiri. ( jam 06.510)
utuh untuk melakukan self-care.(05.00)
 A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu pasien dalam ADL dan self care.
11. Ketidakseimbangan 1. Memonitor turgor kulit S=- Nurul Hidayah
nutrisi kurang dari2. Memonitor mual dan muntah S.Kep
kebutuhan tubuh3. Memonitor pucat, kemerahan, dan O =
berhubungan dengan kekeringan jaringan konjungtiva  Turgor kulit buruk ( jam 20.50)
penyakit kronis (stroke). 4. Memonitor intake nutrisi  Pasien terpasang NGT ( jam 20.50)
5. Mengatur posisi semi fowler atau fowler Pemberian Makan melalui NGT
tinggi selama makan  Diit diabetasol 250 gram
6. Mempertahankan terapi IV line
 Muntah tidak ada. ( jam 20.50)

A=
Masalah Teratasi

P=
Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor intake nutrisi
 2. Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
3. Mempertahankan terapi IV line

Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 1 Juni 2013

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
1. Ketidakefektifan perfusia. Memonitor TTV(perjam 08.00 S = Klien mengatakan badannya terasa Erfansyah S, Kep
jaringan cerebral – 14.00) lemas. &
berhubungan denganb. Memonitor SPO2, ukuran Prima Agustin W S,Kep
gangguan aliran arteri pupil, , kesimetrisan dan reaksi O=
atau vena (13.45)  TD 168/88 mmHg dan MAP 113
c. Memonitor tonus otot  HR 94 x/menit
pergerakan. (10.20)  RR 27 x/menit
d. Catat perubahan pasien dalam  SPO2 98%
merespon stimulus(13.45).
 Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
e. Memonitor status
 Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
cairan(13.00)
 Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
f. Mengkaji adanya perubahan
 Input IVFD Futrolit 450 ml, (13.30)
tingkat kesadaran(13.45).
  Output Urine = 250 ml (13.30)
 Balance + 200 ml (13.40)
 O2 3 liter/menit
 Kesadaran spoor GCS E3, V2, M2 (15.30)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
2 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 13.00) S=- Erfansyah S, Kep
tubuh b.d gangguan Monitor TTV (Perjam ( 07.00- O= &
mekanisme regulasi 14.00)  Input futrolit + diit deabetasol 450 ml Prima Agustin W S,Kep
 Urin 250 ml
 TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
 P= Lanjutkan intervensi
3 Defisit perawatn diri totala. Melakukan oral hygiene S=- Erfansyah S, Kep
berhubungan dengan &
intoleransi aktivitas O= Prima Agustin W S,Kep
 Pasien tampak bersih pada baian mulut
setelah dilakukan oral hygiene (08.00)
 Pasien belum bisa melakukan self care
secara mandiri. (08.00)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu Pasien dalam ADL dan self care.
4. Hambatan Mobilitas fisik
a. Memonitor nutrisi dan sumber S= - Erfansyah S, Kep
berhubungan dengan energi yang adekuat (07.00) &
kaku sendi atau
b. Melatih mobilisasi di tempat O = Prima Agustin W S,Kep
kontraktur. tidur. (07.00)  Vital sign perjam terlampir.
c. Memonitor respon Pasien tampak lemas. (09.00)
kardiovaskuler terhadap Latihan miring kanan miring kiri/ 2jam.
aktivitas (takikardi, disritmia, Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
 sesak nafas, diaporesis, pucat, Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
perubahan hemodinamik)  O2 nassa kanul 3 liter/menit.
d. Memantau respon oksigen
pasien terhadap aktivitas A=
keperawatan (07.00) Masalah teratasi sebagian
e. Mempertahankan pemberian P=
oksigen (07.00) Lanjutkan Intervensi
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas
keperawatan.
3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien.
4. Ajarkan latihan ROM pasif.
5. Mobilisasi tempat tidur mika/miki per 2
jam
5. Ketidakefektifan perfusia. Memonitor TTV S:- Nurul Hidayah S,kep
jaringan cerebralb. Memonitor SPO2, ukuran O=
berhubungan dengan pupil, , kesimetrisan dan reaksi  Vital sign terlampir
gangguan aliran arteri (13.00)  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
atau vena c. Memonitor tonus otot  Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
pergerakan (13.00)  Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
d. Catat perubahan pasien dalam
 Input IVFD Futrolit 450 ml
merespon stimulus.
 e. Monitor status cairan (13.00)  Output Urine = 250 ml (14.00)
 Balance + 200 ml (14.00)
 O2 3 liter/menit
A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

6 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( 20.00) S=- Nurul Hidayah S,Kep
tubuh b.d gangguan Monitor TTV (Perjam (14.00- O=
mekanisme regulasi 21.00)  Input futrolit 700 ml (20.30)
 Urin 200 ml (20.30)
 Balance cairan +500 (20.30)
 TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian
 P= Lanjutkan intervensi
7 Hambatan mobilitas fisik
a. Melatih mobilisasi ditempat S= - Nurul Hidayah S,kep
berhubungan dengan tidur dan ROM pasif. (16.00)
kaku sendi atau
b. Memonitor respon O =
kontraktur. kardiovaskuler terhadap Vital sign terlampir
aktivitas (takikardi, disritmia, Latihan ROM Pasif (16.30)
sesak nafas, diaporesis, pucat, Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,
perubahan hemodinamik) (16.30)
(16.00)  O2 nassa kanul 3 liter/menit.
c. Memantau respon oksigen
pasien terhadap aktivitas A=
keperawatan (15.00) Masalah teratasi sebagian
d. Mempertahankan pemberian
oksigen (15.30) P=
Lanjutkan Intervensi
1. Latihan ROM Pasif
2. Mobilisasi/ 4 jam
3. Pertahankan pemberian Oksigen
8. Defisit perawatan diri
a. Memonitor kemampuan klien S = - Nurul Hidayah S,kep
total berhubungan dengan untuk perawatan diri yang
intoleransi aktivitas mandiri. O=
 b. Memonitor dan membantu Pasien tampak bersih dan wangi setelah
kebutuhan klien untuk alat-alat dilakukan personal hygiene. (16.30)
bantu untuk kebersihan diri, Pasien belum bisa melakukan self care
berpakaian, berhias, toileting secara mandiri. (16.30)
dan makan. (15.30)
c. Membantu sampai klien A =
mampu secara utuh untuk Masalah teratasi sebagian
melakukan self-care. (15.30)
P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan
Self Care
9. Ketidakefektifan perfusi
a. Memonitor TTV S=- Siti Suwarsih S,Kep
jaringan cerebral
b. Memonitor SPO2, ukuran
berhubungan dengan pupil, , kesimetrisan dan reaksi O=
gangguan aliran arteri (05.30)  Vital Sign terlampir.
atau vena c. Memonitor tonus otot  Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+
pergerakan (05.30)  Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1
d. Catat perubahan pasien dalam  Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1
merespon stimulus.
 Input INFD Futrolit + diit deabetasol 2150
e. Monitor status cairan(05.30)
(06.30)
  Output Urine = 1150 ml (06.30)
 Cairan Balance + 1000 ml. (06.30)
 O2 3 liter/menit
 Kesadaran Compos Mentis GCS E3, V2,
M2

A=
Masalah teratasi sebagian.

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil,
kesimetrisan, dan reaksi.
3. Kaji kekuatan otot
4. Monitor status cairan.
5. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.
10 Intoleransi aktifitasa. Memonitor nutrisi dan sumber S= - Siti Suwarsih S,Kep
berhubungan dengan energi yang adekuat.
ketidakseimbangan antarab. Melatih mobilisasi ditempat O =
suplay oksigen dengan tidur dan ROM pasif.(07.30)  Vital Sign Terlampir
kebutuhan  Latihan ROM Pasif
 c. Memonitor respon Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,\
kardiovaskuler terhadap (09.30)
aktivitas (takikardi, disritmia, O2 nassa kanul 3 liter/menit. (08.30)
sesak nafas, diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik) A =
(06.30) Masalah teratasi sebagian
d. Memantau respon oksigen
pasien terhadap aktivitas P=
keperawatan (06.40) Lanjutkan Intervensi
e. Mempertahankan pemberian 1. Latihan ROM Pasif
oksigen (06.30) 2. Mobilisasi ditempat tidur
3. Kolaborasi dalam penurunan suplay
oksigen 2 liter/menit.
11. Defisit perawatn diri total
a. Memonitor kemampuan klien S = - Siti Suwarsih S,Kep
berhubungan dengan untuk perawatan diri yang
intoleransi aktivitas mandiri. (05.20) O=
b. Memonitor dan membantu pasien menunjukkan peningkatan
kebutuhan klien untuk alat-alat kesadaran penuh.Pasien tampak bersih dan
bantu untuk kebersihan diri, wangi setelah dilakukan personal hygiene.
berpakaian, berhias, toileting (08.30)
dan makan. (05.00)  Pasien tampak belum bisa melakukan self
care secara mandiri. (08.30)
c. Membantu sampai klien
mampu secara utuh untuk A =
melakukan self-care. (07.30) Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi
1. Bantu pasien dalam ADL dan Self care
 BAB IV
PEMBAHASAN

Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit yang
utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa stroke
menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.
Penulis melakukan tahap pengkajian antara lain : Identitas klien, riwayat keperawatan,
keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan suatu diagnosa.
Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan dan
dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis menentukan
dan menegakkan diagnosa keperawatan utamayaitu :Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena, Defisit perawatan diri total berhubungan
dengan kelemahan, Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur,
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penyakit kronis
(Stroke)
Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Ketidakefektifan
pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya kelemahan
neuromuskuler, Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran
arteri atau vena, Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan
berhubungan dengan intake yang tidak adequate, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah, Intoleransi aktifvitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan, Gangguan
komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis, Defisit perawatan diri
berhubungan dengan intoleransi aktivitas
Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap masalah yang
muncul, sedangkan pada kasus, penulis menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan. Hal ini
juga penting untuk mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk mengetahui
perkembangan status kesehatan klien.
Pada tahap perencanaan didalam tindakan yang nyata yang diharapkan dari tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang disusun, walaupun ada sebagian
yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu yang diberikan dan sarana yang kurang
memadai.Walaupun demikian dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis mendapat
hambatan dan kesulitan yang berupa intervensi yang diberikan hanya Tiga hari saja.
Pada kasus Ny.Hdilakukan Pelaksanaan Pelaksanaan ROM dapat diaplikasikan minimal 2
kali sehari, hal ini sesuai dengan jurnal Sri Puguh Kristiyawati dan Febrina Sukmaningrum
(2011) dengan judul Efektivitas Range Of Motion (ROM) Aktif-Asistif : Spherical Grip
Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Paien Stroke di RSUD Tugurejo
Semarang. Berdasarkan penelitian, Latihan ROM dapat dilakukan karena sangat efektif bagi
pemulihan pasien stroke yang mengalami hemipharesis. Latihan gerak secara berulang membuat
konsentrasi untuk melakukan gerakan berulang dengan kualitas sebaik mungkin.
Jurnal dari Dianna C. Haryono1, Andreanus A. Soemardji1, Felesia Fanty Peranan
Terapi Akupunktur “GI” pada Penderita Stroke di Pelayanan Akupunktur UPT Kesehatan
Institut Teknologi Bandung. Akupunktur “GI” merupakan teknik penusukan jarum yang
menggabungkan ilmu pengobatan timur dan ilmu kedokteran barat berdasarkan prinsip pemijatan
dengan titik utama 2 di leher, 3 di perut dan 2 di tungkai bawah. WHO (World Health
Organization) menyatakan akupunktur sebagai pengobatan efektif menangani kasus stroke.
Penelitian ini bertujuan untuk menguji peranan terapi Akupunktur “GI” secara klinis pada
penderita stroke. Kajian observasional dilakukan selama ± 3 bulan (Februari – April 2011) kepada
pasien stroke yang diterapi Akupunktur “GI” di Klinik Akupunktur Sukamenak dan UPT Bumi
Medika Ganesa ITB.
Akupunktur “GI” berperan efektif dalam meningkatkan aktivitas motorik pasien stroke
yang ditunjukkan melalui peningkatan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari,
peningkatan kemampuan dalam mengontrol tubuh dan melakukan berbagai gerakan, serta
peningkatan kekuatan fisik. Pada pasien NY. H tidak dilakukannya terapi akupuntur GI.
Menurut Wahjoepramono (2005) obat -obat ini berfungsi untuk menghambat pembentukan
zat-zat toksin seperti nitrit oksida, beberapa radikal bebas dan aktivasi phospolidase. Jika hal ini
tidak dihambat, maka dalam beberapa jam akan terjadi kerusakan yang irreversible. Obat yang
memberikan efek neuroprotektif adalah citicolin, piracetam, dan nimodipin.Hal ini sesuai dengan
terapi medis yang diperoleh pasien, yaitu citicolin injeksi intravena dengan dosis 2 x 500
gram.Obat-obat tersebut memperbaiki cedera otak yang disebabkan otak dengan mencegah otak
mengalami iskemik, sehingga tidak menyebabkan infark (Junaidi, 2011). Pada klien NY. H
diberikan terapi injeksi citicolin.

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah
membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang
diharapkan dalam perencanaan.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh ASNA (AseanNeurologic Association) di
28 Rumah Sakit di seluruh Indonesia. Penelitian inidilakukan pada penderita stroke akut yang
dirawat di Rumah Sakit (hospitalbased study) dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor risiko,
lamaperawatan dan mortalitas serta morbiditasnya. Hasilnya menunjukkan bahwapenderita laki-
laki lebih banyak dari perempuan dengan profil usia di bawah45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%,
usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dandi atas usia 65 tahun 33,5%. (Misbach,2007).Penilaian yang
akurat dan tepat dari Activities of Daily Living (ADL)pada pasien pasca stroke sangat penting
untuk menilai outcome dariperawatan stroke. Kwon dkk melakukan penilaian disabilitas pada
pasienpasca stroke dengan menilai Barthel Index (BI), motor component ofFunctional
Independence Measure (M-FIM) dan modified Rankin Scale(mRS). Mereka mendapatkan
hubungan erat antara BI, M-FIM dan mRS
dalam menilai disabilitas pasien stroke secara umum (Kwon dkk,2004).Pada klien dengan
stroke, terdapat beberapa masalah keperawatan yang muncul diantaranya adalah ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, hambatan
mobilitas fisik, dan defisit perawatan diri.Untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik, salah satu
implementasi yang dapat dilakukan adalah dengan latihan rentang gerak atau Range of Motion
(ROM).Untuk pasien dengan penurunan kesadaran dapat dilakukan ROM pasif, dan untuk pasien
yang tidak mengalami penurunan kesadaran, dapat dilakukan ROM aktif.
Berdasarkan tujuan keperawatan yang telah ditetapkan, masalah keperawatan yang teratasi
adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Untuk 3 diagnosa keperawatan
lainnya, belum dapat teratasi sepenuhnya.Dikarenakan keterbatasan waktu sehingga mahasiswa
hanya mengobservasi klien selama 3 hari, dari tanggal 30 Mei–1 Juni 2013.

B. Saran
 Dalam kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran – saran sebagai
berikut :

1. Bagi Mahasiswa
Hendaknya lebih proaktif, cepat dan tanggap dalam menghadapi segala situasi dan kondisi yang
dihadapi baik dalam teori atau kasus lapangan, khususnya pada proses kegawat daruratan.

2. Lahan Praktek
Diharapkan pada lahan lebih meningkat pelayanan.
a. Dalam melakukan asuhan keperawatan klien dengan stroke, perawat dapat mengimplementasikan
ROM, minimal 2 kali dalam sehari.
b. Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke, perawat dapat
mengimplementasikan merubah posisi pasien secara berkala, dengan minimal 2 jam sekali.
c. Dan melakukan terapi akupuntur GI pada pasien stroke jika perlu.

3. Institusi Pendidikan
Dapat membimbing dalam proses pembuatan asuhan keperawatan khususnya pada kegawat
daruratan dengan sabar dan teliti serta memotivasi para mahasiswa dalam segi mental dan spiritual.
 DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius
FKUI

Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.

Smeltzer,S.C& Bare,B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta : EGC

Sudoyo,W.et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi 4.Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam.

Wilkinson, JM & Ahern,N. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Intervensi NIC, kriteria hasil
NOC.Edisi 9.Jakarta : EGC

Kristyawati, et al. 2011.Efektivitas Range of Motion (ROM) : Aktif – Asistif : Spherical Grip Terhadap
Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Pasien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang.

Santana,A&Fathi, A 2005. Pemenuhan Mobilisasi Pada Pasien Post Stroke Di Ruang Unit Stroke Rumah
Sakit UmumDr. Pirngadi Medan.