SURAT PERJANJIAN TINDAKAN MEDIS (Invasif & Operatif)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis Kelamin : (L/P)
No. KTP/SIM :
Hub. Dengan Pasien :

Telah menandatangani surat persetujuan tindakan medis (Invasive & Operatif) dengan jadwal
pasien harus tiba di IGD RSUD. Bayu Asih pada :

(diisi oleh petugas)

Hari :
Tanggal :
Pukul :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Apabila pasien terlambat datang, RSUD. Bayu Asih berhak menjadwalkan ulang
tindakan operasi.
2. RSUD. Bayu Asih berhak menjadwalkan ulang tindakan operasi atas indikasi
kesehatan pasien, keadaan emergency dan kondisi rumah sakit yang memungkinkan
perubahan jadwal tindakan.
3. Pasien diharapkan melakukan persiapan operasi seperti puasa 6 jam sebelum operasi
dan ketentuan lain yang disyaratkan oleh dokter atau operator lain.
4.
Dan saya memberikan perjanjian ini untuk dilakukan tindakan medis (Invasive & Operative)
kepada :

Nama :
Umur :
No. Rim :

Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran
tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Purwakarta,
Jam

Saksi : Yang Menyatakan :

Dokter/paramedis