SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

Jl. H. Zafri Zam-Zam No. 8 Banjarmasin

Telepon : (0511) 336165

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN 11 POLA FUNGSIONAL

DARI GORDON

I. Riwayat Keperawatan
Unit / Instansi Rumah Sakit :
Ruang / Kamar :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Waktu Pengkajian :
Autoanamnesa :
Alloanamnesa :

II. Identifikasi
a. Klien
Nama Lengkap (Inisial) :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama / Suku :
Warga Negara :
Pendidikan :
Alamat Rumah :

III. Keluhan Utama

IV. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram keluarga
V. Keadaan Umum
a. Kesadaran
1. Kualitatif

___________ Kompos Mentis

___________ Apatis

___________ Samnolen

___________ Soporo Comatous

___________ Coma

2. Kuantitatif
Scale Coma Glosgow
a) Respon Membuka Mata :
b) Respon Bicara :
c) Respon Motorik :
Jumlah

b. Tanda Vital
1. Tekanan Darah : mmHg
Posisi Klien :

(MAP) Mean Arterial Preassure :

Kesimpulan : ___________
2. Nadi : x/menit
Irama :
Volume :
Frekuensi : ___________ kpm
3. Suhu : °C Oral Aksila Rectal
4. Pernapasan : Frekuensi : x/menit
Irama : Dispenia
Jenis : Dada Perut
Abnormalitas : Biot
Respiratorius Kusmaull
Cheynes Stokes
Cheynes
5. Pengukuran : Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Kesimpulan :
BB Ideal : _____kg
BB Kurang : _____kg
BB Lebih : _____kg
VI. Pengkajiaan Pola Kesehatan
a. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Keadaan Sebelum Sakit

Riwayat Imunisasi :

2. Keadaan Saat Ini

Masalah :

b. Kajian Pola Nutrisi Metabolik

1. Keadaan Sebelum Sakit

2. Keadaan Saat Ini

Masalah :

c. Kajian Pola Eliminasi Keadaan Sebelum Sakit

1. Keadaan Sebelum Sakit

2. Keadaan Saat Ini

Masalah :
d. Keadaan Pola Aktivitas dan Latihan
1. Keadaan Sebelum Sakit

2. Keadaan Saat Ini

Masalah :

e. Kajian Pola Tidur dan Istirahat

1. Keadaan Sebelum Sakit

2. Keadaan Saat Ini

Masalah :

f. Kajian Konsep Diri

1. Keadaan Sebelum Sakit

2. Keadaan Saat Ini

Masalah :
g. Kajian Pola Peran dan Hubungan
1. Keadaan Sebelum Sakit

2. Keadaan Saat Ini

Masalah :

h. Kajian Pola Seksual

1. Keadaan Sebelum Sakit

2. Keadaan Saat Ini

Masalah :

i. Kajian Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress

1. Keadaan Sebelum Sakit

2. Keadaan Saat Ini

Masalah :
 j. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan
1. Keadaan Sebelum Sakit

2. Keadaan Saat Ini

Masalah :

VII. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

b. Mata

c. Hidung

d. Bibir dan Mulut

e. Telinga
 f. Leher

g. Dada
I =
P=

P=
A=

h. Axila

i. Abdomen

j. Genitalia dan Anus

k. Ekstremitas Atas dan Bawah

Mengetahui Tanda Tangan

CI Akademik Praktikan

(________________________________) (_____________________________)
NIM :______________________