PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN

Analisis Masalah Kesehatan

Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ INDIVIDU
No Nama
Saat ini Alergi (untuk menentukan fokus
asuhan)

(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

B. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________

Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan

Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................

C. Struktur Keluarga

Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah

Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik

Pengambilan keputusan dalam keluarga

D. Fungsi Keluarga

Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi

 Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik

Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi
perawatan kesehatan keluarga)
 Kondisi Rumah :
Kondisi rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
a) Type rumah (permanen, semi permanen, tidak kesehatan : Ya/ Tidak*
permanen) ............................................................................
b) Lantai (tanah, plester)  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
c) Kepemilikan rumah (sendiri, sewa) ..............................................................................
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak*
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak ..............................................................................
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak*
 Pencahayaan Rumah : ...........................................................................................
Baik/ Tidak*  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
cahaya matahari bisa menerangi ruangan dalam Ya/ Tidak*
rumah :ya/tidak ...........................................................................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
 Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak*
Tertutup/terbuka ...........................................................................................
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
 Air Bersih : Ya/ Tidak*
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain, ...........................................................................................
sebutkan.....
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Kualitas air: tidak berwarna, tidak berbau, tidak
ya/tidak
berasa
...........................................................................................
(observasi dan validasi)
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/ Tidak*
Kepemilikan jamban : ya/tidak
...........................................................................................
Jenis jamban : leher angsa/cemplung
 Menggunakan jamban sehat :
Jarak septic tank dengan sumber air
Ya/ Tidak*
...........................................................................................
 Tempat Sampah:
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
Jenis :
...........................................................................................
tertutup/terbuka……………………..........................
..................................................  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*
Anggota Keluarga 8m /orang : 2 .....................................................
Ya/Tidak*……………….......................................  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*
..................... ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGA (mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya 
Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya
  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak
diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: 
Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................(bisa lebih dari 1)
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena
akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
(bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan), diturunkan setelah nomor 10
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota
keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
(bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ---- 21 KDM)
 Ya  Tidak, jelaskan
.........................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga
yang mengalami masalah kesehatan : (indikator?, perlu ditambahkan lampiran penjelas)
 Ya  Tidak, jelaskan
.........................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan............................................................................................................................................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:
1. Menerima petugas □ Kemandirian I : Jika □ Kemandirian □ Kemandirian
puskesmas memenuhi kriteria 1&2 I : Jika I : Jika
memenuhi memenuhi
2. Menerima yankes sesuai □ Kemandirian II : jika kriteria 1&2 kriteria 1&2
rencana memenuhi kriteria 1 s.d
5 □ Kemandirian □ Kemandirian
3. Menyatakan maslaah II : jika II : jika
kesehatan secara benar □ Kemandirian III : jika memenuhi memenuhi
memenuhi kriteria 1 s.d kriteria 1 s.d kriteria 1 s.d
4. Memanfaatkan faskes 6 5 5
sesuai anjuran
□ Kemandirian IV : Jika □ Kemandirian □ Kemandirian
5. Melaksanakan perawatan memenuhi kriteria 1 s.d III : jika III : jika
sederhana sesuai anjuran 7 memenuhi memenuhi
6. Melaksanakan tindakan kriteria 1 s.d kriteria 1 s.d
pencegahan secara aktif 6 6

7. Melaksanakan tindakan □ Kemandirian □ Kemandirian

promotif secara aktif IV : Jika IV : Jika
memenuhi memenuhi
kriteria 1 s.d kriteria 1 s.d
7 7
LAMPIRAN

PENGKAJIAN KESEHATAN INDIVIDU

Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Diare

Status mental: Konstipasi
Bingung Bising usus
Cemas Terpasang Sonde
Disorientasi Sistem 1 2 3 4 5
Depresi persyarafan:
Menarik diri Nyeri kepala
Lokasi Pusing
Tipe Tremor
Durasi Reflek pupil
Intensitas anisokor
Sistem Paralisis : Lengan
1 2 3 4 5
integumen: kiri/ Lengan
Cianosis kanan/ Kaki kiri/
Akral Dingin Kaki kanan
Diaporesis Anestesi daerah
Jaundice perifer
Luka Riwayat 1 2 3 4 5
Mukosa mulut pengobatan
Kapiler refil time Alergi Obat
lebih 2 detik Jenis obat yang
Sistem 1 2 3 4 5 dikonsumsi
Pernafasan
Stridor
Wheezing Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Ronchi Laboratorium
Akumulasi
sputum GDP/2JPP/acak
Sistem 1 2 3 4 5
Asam Urat
perkemihan:
Disuria Cholesterol
Hematuria
Frekuensi Hb
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot
kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem 1 2 3 4 5
pencernaan:
Intake cairan
kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy