Melena

A. Pengertian
Hematemesis melena adalah keadaan muntah dan buang air besar berupa
darah akibat luka atau kerusakan pada saluran cerna.
Hematemesis adalah muntah darah, berbentuk segar (bekuan/gumpalan/cairan
berwana merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung menjadi
kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi disebabkan oleh penyakit
saluran cerna bagian atas.
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal dengan
bau yang khas, yang lengket dan menunjukan perdarahan saluran pencernaan
atas serta dicernannya darah pada usus halus, biasanya disebabkan oleh
perdarahan usus proksimal.
B. ETIOLOGI
1. Kelainan di esophagus.
a. Varises Esofagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya
varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di
epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan
masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan
tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
b. Karsinoma Esofagus
Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada
hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan
anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak
masif. Pada pemeriksaan endoskopi jelas terlihat gmabaran
karsinoma yang hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang
terletak di sepertiga bawah esofagus.
c. Sindroma Mallory Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntah–muntah hebat yang
pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum
alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena
 terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus menerus. Bila
penderita mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh
karsinoma esofagus.
d. Esofagitis dan tukak Esofagus.
Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat
intermittem atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering
timbul melena daripada hematemesis. Tukak di esofagus jarang
sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak
lambung dan duodenum.
2. Kelainan di Lambung
a. Gastritis Erisova Hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita
minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum
muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan juga
apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik
(NSAID + steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan.
b. Tukak Lambung.
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati
dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di
epigastrum yang berhubungan dengan makanan. Sesaat sebelum
timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin
hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat
hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari
hematemesis.
c. Karsinoma Lambung.
Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang
dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan
sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh
merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih sering
mengeluh karena melena.
d. Ulkus peptikum
 e. Tumor lambung jinak dan ganas
f. Pecahnya pembuluh darah yang sklerotik, TBC, divertikulum sifilis,
jaringan pankreas heterotropik, hernia hiatus esophagus, benda
asing, ulkus duodenum, tukak stress akut.
3. Penyakit usus halus
a. Tumor jinak dan ganas
b. Syndrome Peutz- Jegher
c. Divertikulum Meckel
4. Penyakit kolon proksimal
a. Tumor jinak dan ganas
b. Divertikulosis
c. Ulserasi dan kolitis granulomatosa
d. Tuberkulosis
e. Disentri amuba
f. Lain-lain ( Telangiektasis, Aneurisma sirsoid )
5. Kelainan darah : polisitemia vera, limfoma, leukemia, anemia pernisiosa,
hemofilia, hipoprotrombinemia, multiple mieloma, penyakit Christmas
trombositopenia purpura, non-trombositopenia purpura dan lain-lain.
6. Penyakit pembuluh darah
a. Telangiektasis hemoragik herediter
b. Hemangioma kavernosum
7. Penyakit sistemik : amiloidosis, sarkoidosis, penyakit jaringan ikat,
uremia dan lain-lain.
8. Penyakit infeksi : DHF, Leptospirosis.
9. Obat-obat ulserogenik : salisilat, kortikosteroid, alkohol, NSAID
(indometasin, fenilbutazon, ibuprofen, nalproksen), sulfonamid, steroid,
digitalis.
10. Kafein, alkohol, dll.
C. PATOFISIOLOGI
Ulkus peptikum :
Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal karena jaringan
ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidroklorida)
dan pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan
kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari
mukosa. Mukosa yang rusak tidak dapat mensekresi mucus yang cukup
bertindak sebagai barier terhadap asam klorida.
Sekresi lambung :
Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa ; (1) fase sefalik yaitu :
fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau, atau rasa
makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya
merangsang saraf vagal , (2) fase lambung, yaitu : pada fase lambung
dilepaskan asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi
dan mekanis terhadap resptor di dinding lambung, dan (3) fase usus, yaitu
makanan pada usus halus menyebabkan pelepasan hormon (dianggap sebagai
gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung.
Barier mukosa lambung :
Merupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang dilakukan
lambung itu sendiri. Faktor lain yang mempengaruhi pertahanan mukosa
adalah suplai darah , keseimbangan asam basa, integritas sel mukosa dan
regenersi sel epitel. Seseorang mungkin akan mengalami ulkus peptikum
karena satu dari dua faktor ini , yaitu; (1) hipersekresi asam lambung (2)
kelemahan barier mukosa lambung. Apapun yang menurunkan produksi
mucus lambung atau merusak mukosa lambung adalah ulserogenik ; salisilat,
obat anti inflamasi non steroid, alcohol dan obat antiinflamasi.
Sindrom Zollinger-Ellison :
Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan ; hipersekresi getah lambung, ulkus
duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas.
Ulkus Stres :
Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari duodenal
atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis.
 Kejadian stress misalnya ; luka bakar, syok, sepsis berat dan trauma organ
multipel.
D. Tanda dan gejala
1. Nyeri
2. Pirosis (Nyeri uluhati)
3. Mual, muntah, kembung
4. Konstipasi dan perdarahan
5. Demam ringan
6. Hiperperistaltik
7. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis)
8. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam,
9. Peningkatan kadar urea darah setelah beberapa jam karena pemecahan
protein darah oleh bakteri usus.
10. Syok ( peningkatan denyut Jantung, Suhu tubuh)
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium hitung darah lengkap: penurunan Hb, Hmt, peningkatan
leukosit.
2. Elektrolit : penurunan kalium serum, peningkatan natrium, glukosa serum
dan laktat.
3. Radiologi
4. Barrium Foloow through.
5. Barrium enema.
6. Colonoscopy pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita
peradangan kolon.
7. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan
inflamasi, ulkus dan lesi.
8. Biopsy, histologi, melalui kultur mukosa.
9. NGT dimasukan kedalam lambung untuk mengosongkan lambung,
menentukan perdarahan pada SCBA, memastikan tidak adanya obstruksi
pylorus.
10. Tes fluorosein untuk menentukan letak perdarahan.
 11. Setelah penderita stabil periksaan sinar X, endoskopi atau kedua-duanya.
12. Varises esophagus dilihat dengan esofagoskopi, barium kontras
esophagus, venografi splenoportal perkutan.
13. Arteriografi abdomen membantu menentukan letak perdarahan, terutama
pada perdarahan aktif, mendeteksi lesi yang menyebabkan perdarahan.
F. PENATALAKSANAAN
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
1. Istirahat, puasa selama perdarahan
2. Pengaturan diet bila terjadi konstipasi berikan makan dengan makanan
tinggi serat. Pasca perdarahan diberikan diit cair.
3. Pengawasan dan pengobatan umum:
a. Istirahatkan mutlak, dengan sedatif morfin, meperidin.
b. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila
perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.
c. Infus garam fisiologis selama belum tersedia darah.
d. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan
bila perlu dipasang CVP monitor.
e. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit untuk mengikuti keadaan
perdarahan.
f. Transfusi menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar
hemoglobin 50-70 % harga normal.
g. Obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari,
karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor
antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi
perdarahan.
h. Lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak
diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak
oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.
4. Pemasangan pipa naso gastrik/NGT untuk aspirasi cairan lambung,
lavage (kumbah lambung), dan pemberian obat-obatan.
 5. Pemberian pitresin (vasopressin) Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi.
6. Pemasangan balon SB Tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya
varises.
7. Pemakaian bahan sklerotik
Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu
pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan
bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
8. Tindakan operasi jika penanggulangan perdarahan mengalami kegagalan
dan perdarahan tetap berlangsung. Tindakan operasi yang basa
dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan
porto-kaval.
G. KOMPLIKASI
1. Intraktibilitas , yaitu ulkus yang membandel, yang berarti bahwa terapi
medik telah gagal mengatasi gejala – gejala secara adekuat.
2. Perdarahan.
3. Perforasi,
4. Obstruksi, terjadi pada pintu keluar lambung akibat peradangan dan
edema.
5. Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut, sindrom
hepatorenal koma hepatikum, anemia karena perdarahan.
6. Encelofati
7. Asites
8. Sirosis hepatis
H. Diagnosa keperawatan
1. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake asupan yang tidak adekuat.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
4. Ansietas berhubungan dengan sakit kritis.