PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN BABAKAN MADANG

DESA CITARINGGUL
RT. 04 RW. 05

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …………………………………………………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua RT. 04 RW. 05 Desa Citaringgul Kecamatan Babakan
Madang Kabupaten Bogor, Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………….

Adalah benar nama tersebut di atas Warga Masyarakat RT. 04 RW.05 Desa Citaringgul
Kecamatan Babakan Madang Kabupaten Bogor.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, …………………….20…..

Pemohon, Ketua RT. 04 RW. 05

……………………………. Mahaputra